许小凤教授经后期中药治疗多囊卵巢综合征组方经验

2017-02-28王玲

环球中医药 2017年11期

王玲

·名医心鉴·

王玲

多囊卵巢综合征是妇科临床常见病，是一种生殖系统功能障碍与代谢异常并存的内分泌紊乱综合征，主要临床变现为月经周期不规律、不孕、肥胖、多毛、痤疮等。西医学临床使用炔雌醇环丙孕酮片等治疗，尽管短期疗效显著，但往往停药后症情依然，且激素带来的不良反应也通常难以为患者所接受。临床仍多以中草药治疗为主，而许小凤教授临证中善于抓住经后期的治疗关键，摒弃常规专以燥湿化痰为主的治疗，以滋肾补血养阴为主，辅以宁心安神、收敛固摄、静动结合等法，临床疗效甚佳。

多囊卵巢综合征；许小凤；组方经验

许小凤教授从事妇科临床二十余载，对妇科诸多疾病的治疗有着丰富的经验，尤其擅长运用中医、中西医结合等方法诊治女性生殖内分泌性疾病，对多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)的治疗亦是经验独特，临证中善于抓住经后期的治疗关键，以滋肾补血养阴为主，辅以宁心安神、收敛固摄、静动结合等法，摒弃常规专以燥湿化痰为主的治疗，在促进卵泡发育成熟及排卵以恢复周期性月经方面，疗效甚佳。笔者在随师临证期间受益匪浅，现将许师经后期中药治疗PCOS组方经验总结并详细介绍如下。

1 经后培补肾阴为主

中医学认为月经的来潮及其形成周期性节律，与肾的关系最为密切。早在《傅青主女科》有谓：“经本于肾。” “经水出诸肾。”[1]肾为先天之本，藏真阴而寓真阳，主生殖，天癸的化生有赖于肾中精气充盛。《素问·上古天真论》[2]亦在阐释女子七数律生长、生殖规律时指出了肾气旺盛、天癸泌至、冲任通盛，对月经来潮的重要意义。中医学认为，肾-天癸-冲任-胞宫为妇女的生理生殖功能轴，而 PCOS的发病多为肾-天癸-冲任-胞宫轴功能失调，导致卵巢功能障碍致使卵巢的排卵功能发生异常，闭锁的卵泡从而滞留于卵巢皮质内，致使卵巢呈现多囊样改变所致的一种疾病。而卵细胞的发育和成熟与肾精充盛密切相关[3]，因此究其关键，PCOS病机主要归因于肾阴癸水不足[4]，卵巢呈多囊样改变，卵子发育欠佳，生长时间延长，导致排卵受限，月经周期长期处于经后期阶段。由此，许师临证中抓住主要病机，尤其重视经后期肾精阴分的培育，而主以滋阴养血补肾治疗，以促进卵泡的发育成熟及排出，许师临床常选用熟地黄、怀山药、山茱萸等滋肾填精，以当归、白芍、丹参等滋阴养血治疗。而肾阴亏虚甚者常加用紫河车、炙龟板、炙鳖甲等血肉有情之品，大补奇经，使阴精充足，为卵子发育提供足够的物质基础。另许师针对PCOS的多窦卵泡发育而卵巢呈多囊样改变，常选用玉竹、天花粉、虎杖，在养阴的同时以促进多余窦卵泡的闭锁，及激发优势卵泡的生长发育方面疗效甚佳。

2 清肝疏肝，宁心安神，重视心-肾-胞宫生殖轴的调节

女子以血为本，以肝为先天。肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，肝的功能与月经的发生密切相关。李光荣在治疗PCOS患者的过程中发现，很多PCOS患者发病前常有情志不遂等诱因，这些情志因素影响气机、损耗气血，导致肝的疏泄功能异常。肝气郁结，气血运行障碍，冲任气血失调，易致闭经、月经后期、不孕等，因此提出“情志不遂是PCOS重要的发病诱因，肝郁气滞是PCOS的一个重要病机”[5]。而五脏之中，心与子宫亦有紧密的经络联系及通达，《素问·评热病论》云“胞脉者属心而络于胞中[1]”；《素问·骨空论》又有督脉“上贯心入喉”，明确指出了心经、督脉与子宫的联系。许师喜研古经典著作，又参现代科学理论，与时俱进，重视“女子以血为主，以肝为先天”“欲补肾者先宁心，心宁则肾自实”“静能生水”等[1]中医治法治则，推崇夏贵成教授“心-肾-胞宫生殖轴”的理论，临证重视心肝肾与冲任胞宫的联系，处方中常选用滋阴疏肝潜阳、宁心安神、平衡阴阳、交通心肾等药物，如钩藤、五味子、首乌藤、交泰丸之类以通达心肝肾及胞宫胞脉，而助调经。

3 不专化痰湿而痰自化

相关临床分析认为，肥胖为PCOS患者重要的外部特征，约50%～70%表现为多脂肥胖，毛发偏多等现象[6]。追读古医籍文献，中医学虽没有“多囊卵巢综合征”这个病名，但根据其临床表现可属于“月经后期”“闭经”“不孕”等范畴。当代众多医家多将多囊卵巢综合征的病因归结为肾、肝、脾三脏功能失调，病理产物多析为“痰”及“瘀”，辨证多为痰湿蕴阻[7]。但在临证中大多中医大夫仅对痰湿表现予以燥湿化痰等治疗，而致阴分更伤，疗效反差。许小凤教授临证数载，剖析其根本原因，依旧在于肾气虚弱，真阴不足，久而阴虚及阳，阳虚气化失司，而致痰湿留驻。许师认为痰湿的产生主要责之于肾，调节肾之阴阳以调节水液，促进月经周期的顺利演变才是其治疗之根本。而针对痰湿甚重的患者，许教授酌情选用小剂量化痰湿之品如广郁金、茯苓、六一散之类，旨在利湿而不至过燥伤阴，不违养阴而助卵泡发育调经之旨。

4 动静结合，补气化瘀通达气机

经后期治疗以滋养肾精阴血为主导，“静能生水”，但静并非绝对的静，尤其治疗一段时间后，出现一定量的带下时，许教授善用少量理气疏肝、活血、助阳之品，常选用广郁金、荆芥疏理肝气，引诸药归经而不燥；赤芍，川芎、川牛膝、川续断、菟丝子之品，用量轻，不仅有助于鼓动阴血的生长，应“阴得阳生而源泉不竭”[8]，更重要的是促进阴阳的顺利转化，有助卵泡的排出，从而调整月经周期节律。

5 中西医结合治疗PCOS

PCOS病势缠绵，病程较长，而对于长期中药治疗效果欠佳者，许师临证在辨证论治的前提下，常配合西药治疗，采用中西医结合的方法以缩短病程，提高临床疗效。在患者服用2～3个月中药而月经仍未来潮，B超提示子宫内膜双层厚度达6～7 mm及以上者，许师常予黄体酮60 mg，单次肌注撤退出血，一方面防止子宫内膜长期单纯受雌激素影响而发生内膜病变的危险，另一方面有利于西药快速调整生殖内分泌状态及月经周期。对于内分泌激素睾酮较高而急于要求妊娠者，可联合达英35(炔雌醇环丙孕酮片)或促排卵药物如克罗米芬、来曲唑、绒毛膜促性腺素等，通过周期性治疗，可使卵巢源性雄性激素减少，降低游离睾酮，解除其抑制排卵的作用，而维持正常月经周期。对同时兼有高胰岛素抵抗，尤其肥胖患者，在建议加强运动减轻体重的同时加用二甲双胍治疗，可减轻胰岛素抵抗和直接抑制卵泡膜细胞产生雄激素，改善PCOS的高雄激素症状[9]以调整月经周期，每可达到较好的治疗效果。

6 验案举隅

患者，女性，23岁，大三学生，身高：161 cm，体重：68 kg。2015年1月10号以“月经稀发5年余”就诊。病史：13岁初潮，月经后期为主，甚则经闭不行，末次月经2014年11月28日(雌孕激素治疗后)，月经量偏少，色暗红，无血块，无痛经。2012年曾在某医院诊断为“多囊卵巢综合征”，给予3 个周期的雌孕激素序贯治疗，用药过程中，月经可如期而至，停药后经闭不行，平时腰膝酸软，带下量少，纳食不馨，夜寐尚可，舌淡苔薄白，脉沉细。2014年11月30号血激素检查示促黄体生成素(luteinizing hormone,LH) 14.38 IU/mL，睾酮(testosterone,T)84.44 ng/dL，均偏高，B超：子宫大小：54 mm×40 mm×32 mm，左卵巢大小：42 mm×25 mm，右侧卵巢大小：45 mm×25 mm，双侧卵巢体积增大，呈多囊样改变，双侧卵巢内各见10余个直径小于7 mm的卵泡样回声，子宫内膜厚6 mm。

本病属先天禀赋不足，肾精亏虚，后天脾虚失养，生化乏源而至经闭不行。治疗宜补肾健脾，养血调经，以许师自创卵泡方加减，处方：当归10 g、熟地黄10 g、赤芍10 g、白芍10 g、丹参10 g、山药10 g、山茱萸10 g、炒白术10 g、茯苓10 g、郁金10 g、菟丝子10 g、川续断10 g、制香附10 g、钩藤15 g、石菖蒲10 g、生甘草5 g、玉竹10 g、天花粉10 g、虎杖10 g，10剂。2015年1月21日二诊：病史同前，患者月经仍未来潮，但自觉带下量稍增多，乳房稍胀，食欲较前略有改善，但仍欠佳，复查盆腔B超示内膜厚度：8 mm。治疗：上方加砂仁5 g、紫石英30 g、川牛膝10 g、川芎10 g、泽兰叶10 g、泽泻10 g，10剂。2015年2月7日三诊：月经于2015年2月5日来潮，量中，色红，无血块，无痛经。经期查血激素：促卵泡雌激素(follicle-stimulating hormone,FSH) 5.03 mIU/mL，LH 7.15 IU/mL，泌乳素( prolactin,PRL)14.33 ng/mL，T35.42 ng/dL，雌二醇(estradiol,E2)48.85 pg/mL，B超：子宫大小：54 mm×40 mm×31 mm，左卵巢大小：29 mm×25 mm，右卵巢大小：24 mm×21 mm，子宫内膜厚度：6 mm，均大致属正常范围。经净后仍予卵泡方滋阴补肾，养血调经，采用1月10号方加减，10剂。2015年2月20日四诊：胃纳稍增，白带量稍多，乳房不胀。治疗：1月21日方加减。10剂。2015年3月11日五诊：月经于停药后5天来潮。如此继续采用上法调治3个月经周期，月经尚规律，40天左右一潮，月经基本情况正常。

7 结语

PCOS是以持续性无排卵、高雄性激素或胰岛素抵抗为特征的内分泌与代谢失调性疾病，属于中医“月经后期”“月经量少”“闭经”“崩漏”“癥瘕”“不孕”等范畴，是妇科较为常见的疾病，多数起病于围青春期，主要的临床表现为月经稀发，甚至多毛、肥胖、闭经、不孕，以及双侧卵巢呈多囊性增大。随着社会的飞速发展，生活、饮食环境及文化观念的改变以及学习、工作压力的增加导致PCOS的危险因素增加，影响着众多女性的生活、学习和健康，逐渐为社会及医务工作者所关注。而西医学常规使用达英35(炔雌醇环丙孕酮片)或雌孕激素序贯等治疗，尽管短期疗效显著，但往往停药后症情依然，无法从根本上恢复自身的排卵功能及维持月经的周期性，且激素带来的不良反应也通常难以为患者所接受。而中药组方在健全性腺轴各级腺体功能同时，在恢复其正常的正负反馈及纠正排卵方面疗效显著[10]。许小凤教授针对PCOS疾病本质辨证施法，抓住经后期的治疗关键，着重培补肾阴同时，清肝疏肝，宁心安神，佐以利湿，动静结合，补气化瘀，通达气机以促进卵泡发育成熟及排卵以恢复周期性月经。另在总体辨证论治的基础上，经前期采用理气助阳之法增强黄体功能，经期加强“通”“泄”以达祛瘀生新的平衡状态，以从根本上达到治疗PCOS的目的。

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.11.026