论《伤寒论》保胃气思想及其在风湿病中的应用

2017-02-28朱凯媛

环球中医药 2017年2期

朱凯媛

朱凯媛

东汉张仲景所著《伤寒论》一书十分重视脾胃在人体发病和辨证诊治中的作用，顾护脾胃的思想和保胃气的宗旨贯穿于《伤寒论》的辨证论治体系通篇。本文拟从配伍、服法、瘥后、禁忌等多方面对《伤寒论》保胃气之学术思想进行整理归纳，并简单列举后世对保胃气学术思想的继承发展。蔡辉教授将保胃气学术思想应用于风湿病治疗，取得了令人满意的效果，因而得出调理脾胃是风湿病的重要治则之一。

伤寒论；张仲景；保胃气；风湿病

何谓胃气？胃气者，脾胃之气也。胃气理论源于《内经》，在《素问·平人气象论》中有论述曰：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也。人无胃气曰逆，逆者死。”又云：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。”[1]由此窥见《内经》对胃气理论已有记载，仲景继承并发展了“保胃气”思想，所著《伤寒论》一书是“胃气为本”的杰出典范，不仅在立法用药上处处以“无犯胃气”为原则，更以胃气的有无辨证候、察传变、测预后，把胃气理论具体运用到辨证论治中，迄今仍有重要意义，试论如下。

1 开创临证保胃气之先河

1.1 配伍用药注重“保胃气”

《伤寒论》在理法方药上，方方面面皆以脾胃为本，处处注意保胃药物的应用。在《伤寒论》所记载的112方中，多方反映了其运用补益药扶正以保胃气的特点，运用最多的当数甘草，共有71方(甘草多用炙而不用生，乃取其补养护胃之性)，其次是大枣，共有40方，生姜、大枣二者同用共计37方，生姜、大枣、甘草三者共用有31方。因甘草、大枣二药皆入脾胃之经，其味甘平，均有补益脾胃，缓和药性之功，因此用之最多[2]。如表证用之，当奏扶正祛邪之功，譬如桂枝汤用甘草、大枣；而里证用之又可以助脾胃、充谷气，十枣汤中多为峻猛之药，加大枣为缓药毒性、培土祛邪；另外，半表半里的小柴胡汤、表里同病的当归四逆汤、寒热错杂的半夏泻心汤及虚实并见的旋覆代赭汤，皆用到甘草、大枣配伍。不同的方剂中甘草、大枣所起作用各有偏重，但终极目标一致，皆为保胃气。

1.2 融“保胃气”于八法之中

《伤寒论》六经病证治则中包含有祛邪、扶正两方面，在具体运用过程中，还包括汗、吐、下、和、温、清、消、补八法。张仲景在八法中，也不忘“保胃气”：如汗法用桂枝汤，扶助卫阳以发散风寒，以桂枝辛温通阳，配生姜之辛以祛邪于外，芍药敛阴配大枣之甘，滋营阴之弱，甘草和中补虚、保护胃气，共奏解肌祛风、调和营卫之功；吐法用瓜蒂散，方后语“不吐者，少少加。得快吐，乃止”“诸亡血虚家，不可与瓜蒂散”；下法用调胃承气汤，甘草和中缓急，合大黄、芒硝，既泻胃肠燥热，又软坚通便不伤胃气；和法用小柴胡汤，用柴胡、黄芩解少阳半表半里之邪，以半夏、生姜调理胃气，甘草、大枣、人参益气和中；温法用理中汤，温中散寒，补脾益胃，方用人参益气，干姜扶阳，配白术以燥湿健脾，炙甘草补中，以强胃气；清法用白虎汤，石膏、知母清阳明热盛，使邪气去而胃津得复，因苦寒清热药易伤胃气，加甘草、粳米以调补胃气；消法用厚朴生姜半夏甘草人参汤，人参、甘草可补脾益胃；补法用小建中汤，用大枣、甘草、人参补益气血、温中健脾、补中益气。可见八法中皆含“保胃气”之旨，扶正与祛邪是“保胃气”中的两条路径，在应用过程中二者经常同施[3]。

1.3 汇“保胃气”于服法之中

仲景不仅重视以药物“保胃气”，在服药方法上亦可体会到仲景用药之妙、立意之深。《伤寒论》方后注明啜粥的共计4方，为桂枝汤、三物白汤、十枣汤和理中汤。对桂枝汤的服法说明为“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”[4]，药后服粥既可助汗源，鼓汗外出，又温养脾胃之气，防止汗后伤正；服三物白散时“以白饮和服”和“不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯”[4]是为了用白米汤缓和巴豆的毒性，以顾护胃气，同时加强或抑制泻下之效，用热粥或冷粥进行调节，两者目的皆为借水谷之力保胃气，存津液；服用十枣汤“得快下后，糜粥自养”[4]则强调中病即止，借糜粥养护正气，使邪去正不伤，是以补养正气，防止峻药毒性伤胃；而在理中汤后“饮热粥一升许”[4]则有利于中阳恢复。药粥并用法的核心是重视和固护脾胃，人体在疾病过程中耗费了物质，这不仅要依靠脾胃的化生来补充，而且服用药物的同时还需要中焦受气取汁才能充分发挥其疗效，因此维护脾胃的正常运作十分重要。药粥并用的另一个意义在于存津液，仲景非常重视存护津液，在治疗疾病时或直接补充不足的津液，或急下以存津液[5]。

另外大承气汤云“分温再服，得下，余勿服”；桅子豉汤后有“得吐者，止后服”，皆意在中病即止，不可过伐，以保胃气。在用药适度上面，需要依据患者体质强弱来增减药量，如三物白散中云“强人半钱匕，咸者减之”[4]，强调了服药应依据病情轻重缓急，以防太过，损伤胃气。

1.4 立禁忌诸法皆重“保胃气”

《伤寒论》策立各项治疗禁忌的目的之一就在于防伤胃气。《伤寒论》中首立“无犯胃气”之禁忌，又立六经病之禁忌，再立方证之禁忌。“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”[4]，指出在服药期的饮食禁忌，重在强调饮食不当可损伤脾胃正气，而适宜的饮食则利于培养正气，利于病体早日康复。“凡用桅子汤，病人旧微溏者，不可与服之”提示在长期便溏患者中应慎用苦寒之品，以防更损中阳。“太阴为病，脉弱……设当行大黄、芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也”[4]，说明脾气虚弱者，积滞易动，也不可过用苦寒之品，以免戕伐脾胃之气。另外，在某些具体方证后仲景也设立治禁，例如“呕家不可用建中汤”[4]等。

1.5 愈后调养各法之“保胃气”

胃气盈亏存亡与疾患之发生发展及预后关系密切，张仲景不仅以脾胃之盛衰辨证候、立治则、定方药，还凭借审察脾胃之虚实强弱，来断预后凶吉，由衰而盛则正气复，病向愈；由盛而衰则正气衰败，愈后危[6]。《伤寒论》继承并发展了《素问·热论》“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也”[1]，在其中立专篇讨论瘥后劳复问题，如“……凡厥利者，当不能食。今反能食者，恐为除中，食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈”“……腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死”[4]。上述条文均为病至厥阴，乃六经传变最危重阶段，正邪气相争成败关键就在于脾胃之气是否存亡，前者察饮食状况，可知胃气尚存，断为必愈；后者见腹中冷，当不能食，则为胃气衰败，故为必死之相。

病愈后脾胃气尚弱，更需保胃气，如理中汤可治“大病差后下，喜唾，久不了了”；竹叶石膏汤可治“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐”；枳实栀子豉汤可治“大病瘥后，劳复”[4]。仲景在瘥后调理中运用温、补、清、和各法，以邪正盛衰为据，正虚者予以扶正，邪盛者予以祛邪，皆在保胃气。

2 奠定后世脾胃学说之基础

《古今医统》一书认为：“汉张仲景著《伤寒论》，专以外感为法，中顾盼脾胃元气之秘，世医鲜有知之者。”[7]仲景阐述的脾胃观点不但将《内经》确立的脾胃理论创造性地运用到临床实践中，而且对后代影响深远，对后世脾胃学说的运用拓展起到了承前启后的作用[3]。后世众多医家在各个方面补充完善着“保胃气”法则[2]，其中以李杲的温阳升脾说、叶天士的滋阴降胃说、黄元御的重土崇阳说最为突出，另外还有王汝言的脾阴说和李中梓的脾为后天之本等。

李东垣继承发展了仲景保胃气学术思想，提出“善治斯疾者，惟在调和脾胃”“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，能滋养元气”[8]，写《脾胃论》创立升发脾阳之说。东垣反复论述了“气”是人体生命活动的动力和源泉，“气”之不足，多由脾胃损伤所致，脾胃乃元气之本，元气是健康之本。在治疗上着重对脾胃升阳益气药物的运用和处方，其所创造的补中益气汤，是这一思想的代表方。

温病大家叶天士亦重视脾胃，创立了“养胃阴”学说，进一步补充了“保胃气”法则。叶天士明确指出“胃为阳明之土，非阴柔不肯协和”，在治疗上创立了养胃阴法:如甘凉濡润法，药用沙参、麦冬、生地黄、玉竹等；甘缓益胃法，药用白扁豆、薏苡仁、山药、茯苓等；酸甘敛阴法，药用乌梅、五味子、甘草等以及清养悦胃法，药用荷叶、香豉、广陈皮、麦芽等[9]。

黄元御认为“泻水补火、抑阴扶阳”，可使“中气轮转，清浊复位”，从而治愈疾病。“保胃气”是其重土崇阳思想的高度概括。黄元御善用气化学说来阐释中气，临证重视中气，扶助阳气，但不违背辨证论治精神，多以阳衰土湿、水寒木郁为法则来论治内伤杂病，察中气盛衰以判断疾病的发展转归，用药喜温热恶苦寒，重视扶阳抑阴、健脾和胃、培土泄水等[10]。在黄元御代表作《四圣心源》中，善用桂枝、甘草、人参、茯苓、芍药、干姜，立方遣药师仲景之方意而多灵活化裁，颇多自出机抒处。

3 保胃气在风湿病治疗中的应用

风湿病属中医痹证范畴，临床以“病因多端，病情复杂，疑似难辨，寒热兼挟，虚实互见，病情迁延，棘手难治”为特点。补土派代表医家李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的论点，在痹病方面，李杲认为脾胃虚弱是痹病发生之关键，突出了从脾胃论治的学术思想。而叶天士则认为“阳明者，五脏六腑之海……阳明不治，则气血不荣，十二经络无所禀受而不用矣……法当大补阳明气血，不与风寒湿所致痹者同治”。他认为痹病的形成，多因脾胃气血虚亏，或病变日久，正虚邪恋以致气血两虚，治当健脾益胃，补益气血，故有“饮食增而津血旺，以致充血生精而复其真元之不足”之说[11]。喻嘉言也认为“故治络病者，须知保护胃气，勿犯中宫；角药当晓循经入络，渐次达及阳明”[12]。因此在痹病的治疗中，顾护脾胃，提高机体正气，不容忽视。

蔡辉教授在多年临床经验中也体会到治疗风湿病补益脾胃的重要性。类风湿性关节炎属中医痹病范畴，临床上除一般的关节局部表现如关节肿胀、疼痛外，还常见气血生化乏源之症如四肢乏力、肌肉消瘦，甚则肢体萎弱等，以及脾湿不运、胃失和降之胃脘痞满、食少纳呆、大便溏泄等表现。这因为脾胃为后天之本，气血生化之源，脾主四肢肌肉，脾胃气虚可致四肢肌肉失于濡养，易受风寒湿邪侵袭，使正气虚弱，驱邪无力，病情缠绵，而且脾虚会导致湿痰内生，流注关节，甚至化毒，使关节症状加重；二则目前治疗痹病的中药方剂大多为苦燥之品，易碍胃伤阴；三则在治疗过程中出现胃脘胀痛、恶心嗳气、食欲减退，甚至大便隐血等症状，探究其因，多为常年服用损伤脾胃的西药，例如非甾体类抗炎药、糖皮质激素和慢作用药等。因此蔡辉教授在遣方用药上活动期偏重于治标，针对脾胃运化失司，湿聚为痰，留驻关节之证，常用健脾燥湿法，配以祛风清热散寒，常用薏苡仁、苍术、白术、白芍、木香、茯苓、陈皮等，一方面祛除痰湿，另一方面保护胃黏膜不受辛烈药物的损伤；在缓解期常偏重于治本，善用补益脾胃、益气养血法，常用党参、白术、黄精、玉竹、白扁豆、山药、桂枝、黄芪等药物。

干燥综合征归属于中医的燥痹，系燥邪损伤机体的精、津、液、血、髓而致汗、液、泪、唾、尿等阴液代谢物亏虚，使四肢、百骸、九窍、肌腠失其濡养，甚则痰瘀痹阻、经脉不通致机体的多系统、多脏器损害。吴鞠通指出:“阴液受伤，不待言矣，故云当复其阴，此阴指胃阴而言，盖十二经皆禀气于胃，胃阴复而气降得食，则十二经之阴皆可复也，欲复其阴，非甘凉不用。”[13]因此蔡辉教授在治疗干燥综合征患者时多选用甘寒清润养胃之品，常用药物有沙参、麦冬、天冬、石斛、白芍、瓜萎等。但在治疗时也不是一味养阴，而是注意清其燥热，常用菊花、蒲公英、桑叶，因燥热不清，大剂养阴则亦敛邪，补阴润燥的同时，需注意不过用寒凉滋腻之品，以防损伤胃气，防碍脾运，遏制中阳，使阴津生化乏源。

系统性红斑狼疮在中医上无固定病名，类似于《金匮要略》中的“阴阳毒”，内脏损害又与“肾着”等相似。急性期多表现为毒热炽盛，继则毒热耗液伤阴而现阴虚内热证，病程迁延不愈阴损及阳则表现出气阴两伤的证候。这时，西医在临床上常大剂量使用糖皮质激素和免疫抑制剂，而系统性红斑狼疮患者在使用激素治疗后，多出现纳食增加、面浮肢肿等胃火内盛、脾虚不运的胃强脾弱之象，后天脾胃失养必然影响肝肾之精，以致肝肾不足，继而表现出胃强脾弱、肝肾亏虚的病机转化，导致耗气伤阴，加重气阴两伤。蔡辉教授在临床上对轻、中度系统性红斑狼疮患者善用加减小柴胡汤联合糖皮质激素治疗，通过调理脾胃、复健中气、调和营卫、寒热并用等诸法调整表里寒热虚实的复杂证候以及脏腑气血的盛衰，矫枉不过正，充分调动人体的内在抗病力使邪祛正复，气血归复平和。

4 小结

《伤寒论》保胃气的学术思想，至今对辨证施护仍有重要的指导意义，在中医临床诊疗风湿病时尤其应注重脾胃升降功能，只有升降关系正常才能确保脾胃的纳运、气血的生化等功能的顺利完成，并维持“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”[1]的过程。充分发扬保胃气这一学术思想，方可把握病情，合理用药，收获佳效。

[1] 北京中医学院.内经释义[M].上海:上海科学技术出版社,1982:167，201-282.

[2] 郭聂涛.《伤寒论》“保胃气”法则探讨[J].贵阳中医学院学报,1989,(3):4-6.

[3] 刘晖,李金田.《伤寒论》脾胃学说浅识[J].甘肃中医学院学报,2004,21(1):14-16.

[4] 南京中医学院伤寒教研组.伤寒论译释[M].上海:上海科学技术出版社,1959:331-1088.

[5] 易峰,杨进.论《伤寒论》药粥并用法的意义[J].中医药导报,2010,16(4):6-7.

[6] 韩志毅,董正华.从桂枝汤及方后将息法谈《伤寒论》的保胃气思想[J].河南中医,2010,30(9):837-839.

[7] 明·徐春甫.古今医统大全[M].北京:科学出版社,1997:77.

[8] 金·李东垣.脾胃论[M].文魁,丁国华，整理.北京:人民卫生出版社版,2005:3-7.

[9] 清·叶天士.叶天士医案精华[M].上海:上海卫生出版社,1958:56.

[10] 冯兴志.黄元御对《伤寒论》重视胃气思想的继承和发展[J].浙江中医药大学学报,2013,37(1):13-14.

[11] 吕秀梅.明清医家痹病治疗特点简析[J].光明中医,2013,28(12):2491-2493.

[12] 清·喻嘉言.医门法律[M].上海:上海科学技术出版社,1983:15.