全膝关节置换术病人的围术期护理

全膝关节置换术病人的围术期护理

石丽娜

全膝关节置换术能够有效改善膝关节功能，加强围术期护理，指导病人术后早期下地活动，可以避免长期卧床引起坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等并发症。

全膝关节置换术；围术期护理；功能康复；锻炼

全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)可以矫正膝关节畸形、缓解疼痛、改善患膝功能，提高病人的生活质量，临床疗效显著。随着我国老龄社会的到来，全膝关节置换术手术量预计将持续增长。由于该手术适应群体大多数为老年人，就诊时常合并膝关节功能障碍，帮助病人术后快速达到良好的功能状态，是提高临床疗效及病人满意度的关键环节。目前，我国大多数医疗机构尚无法满足术后临床康复治疗师及时跟进指导功能锻炼的需求，这项工作应引起医护人员，特别是护理人员的关注。术后早期功能锻炼能够帮助病人改善膝关节功能，减少坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成[1]等并发症的发生，缩短住院时间，减少住院费用。目前，国内外关于全膝关节置换术后病人功能锻炼方法大致相同，如何适度地进行功能锻炼，既能进行早期功能锻炼，防止膝关节术后粘连，又能避免不适当的功能锻炼引起局部肿胀、切口感染，甚至关节假体移位等不良并发症的发生是临床康复过程中必须考虑的问题。现将全膝关节置换病人围术期护理介绍如下。

1 重视术前宣教、评估及锻炼

术前护理的目标是全面了解病人患膝功能情况，积极指导并帮助病人达到最好的术前状态，为术后膝关节功能康复提供良好基础。由于病人长时间膝关节疼痛、活动受限，使病人缺乏康复的信心。另外，对手术及其他治疗方法了解不全面，使病人产生恐惧心理，并可能因此无法积极配合术前准备工作。所以，及时、合理的入院宣教，积极的心理关怀是缓解病人恐惧心理、树立治疗信心的重要手段。病人入院后，护理人员根据医生的治疗计划向病人解释手术方法和每个治疗步骤的意义，使病人充分了解治疗的细节，从而树立治愈疾病的信心，取得病人的积极配合。由于膝关节骨关节炎病程较长，在疾病进展过程中，由于长期控制关节活动，膝关节周围肌肉、韧带等软组织明显萎缩，屈伸幅度减小，甚至发生关节僵硬，因此术前对病人膝关节功能的评估非常必要，能帮助医护人员制定更加合理、更加个体化的功能锻炼方案。同时要让病人充分了解功能锻炼对于康复的重要性。个体化功能锻炼应从病人入院时开始实施，具体锻炼方法如下。①股四头肌等长舒缩锻炼：病人取仰卧位，绷紧双侧大腿5 s，放松5 s，如此反复，每组做10个，每次10组，每天10次[2]。②直腿抬高锻炼：病人取仰卧位，伸直患肢并主动抬离床面至髋关节屈曲45°，然后逐渐降低患肢回到床面，整个过程持续10 s并匀速进行，如此反复。③踝泵功能锻炼：病人取仰卧位，主动、最大限度背伸、跖屈踝关节并保持5 s，反复进行。④膝关节屈曲、伸直锻炼：病人取仰卧位，主动或者在手法辅助下伸直膝关节至腘窝紧贴床面，保持5 min，然后主动或在他人辅助下缓慢屈曲膝关节，使足跟尽量靠近臀部，达到最大限度并保持5 min。膝关节屈伸活动度无明显受限病人可进行坐位屈伸膝关节锻炼,病人坐于床边，双小腿自然下垂，将健腿放到患肢踝关节前方，最大幅度向后按压患肢并保持10 s；然后，主动、最大幅度伸直患肢并保持10 s；以上锻炼方法均以病人能耐受为宜，循序渐进[2-6]。同时，给予患肢理疗、按摩等方法改善血液循环、缓解肌肉痉挛。对于膝关节伸直活动受限较重的病人，可给予患肢皮肤牵引以辅助伸直。锻炼过程中，给予必要的止痛药物辅助，有助于消除病人恐惧心理，促进功能锻炼。

2 术后功能康复护理

全膝关节置换术病人术后尽早进行膝关节功能锻炼是目前公认的康复理念[7]。

2.1 肌力锻炼 肌力锻炼应该从病人术后即开始，在引流管拔除之前不建议行膝关节屈伸功能锻炼,但是肌力锻炼应该贯穿整个围术期以及能够正常站立行走之前的很长一段时间内。病人麻醉苏醒后即进行踝泵及股四头肌等长舒缩功能锻炼[6]。术后第1天开始进行直腿抬高锻炼。肌力锻炼以病人能耐受为宜。术后尽早开始功能锻炼不仅能够保持患肢肌力，防止肌肉萎缩，更有利于预防下肢深静脉血栓形成及肺栓塞等并发症的发生。

2.2 术后疼痛管理 良好的疼痛管理不仅能够改善病人主观感受，减轻恐惧心理，增强术后康复的信心，而且有利于促进术后膝关节功能锻炼[7-8]。全膝关节置换术后疼痛不仅与手术创伤有关，亦与病人焦虑水平呈正相关[9]，并且可能会影响预后。疼痛评价是进行疼痛干预的前提和依据，临床常用的疼痛评价方式为视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)[10-11]，该方法简单可靠，评分高于4分需要进行疼痛干预。及时进行疼痛评估可避免术后疼痛给病人带来的痛苦及心理变化。良好的疼痛管理，为病人术后功能康复提供了有力的保证。

2.3 引流管管理 术后膝关节腔内留置引流管是预防患膝内血肿形成，进而影响膝关节功能康复的重要手段,并且便于观察切口周围组织愈合情况[12]。引流管管理是术后护理工作的重要环节。目前关于全膝关节置换术护理研究共识指出，根据术后引流量间断夹闭负压引流管既能避免术后引流造成病人失血过多，又能及时引流出膝关节腔内过多的积血，防止膝关节功能受限及术后感染等并发症的发生。具体做法[13]：术后1 h内夹闭引流管，术后第1天连续6 h内引流量超过600 mL时夹闭引流管1 h，之后连续8 h内引流量超过800 mL时夹闭引流管1 h。引流管须在术后24 h内拔除[14]，最多不应超过术后48 h。连续6 h内引流量小于50 mL或连续8 h内引流量小于70 mL时即可拔除引流管。

2.4 膝关节屈伸功能锻炼 引流管拔除后即可开始指导病人行膝关节屈伸功能锻炼，包括床上主被动屈伸锻炼、床边坐位屈伸锻炼、持续被动活动(CPM)机辅助下屈伸功能锻炼[15]、站立行走锻炼[16]等。任何一种锻炼方法都不能单独满足功能康复的需要,需要根据病人情况循序渐进地进行，过快的进度或过大的强度都有可能造成关节肿胀、关节感染等严重并发症，影响功能康复。对于年龄过大、合并肢体功能不全的病人，满足其日常生活需要即可，不可盲目追求膝关节功能，否则可能造成其他损伤。

3 出院指导

国内病人出院时基本都可在助步器辅助下下地站立行走，能够完成计划中的各项功能康复锻炼。院外锻炼包括：①患肢肌力锻炼，包括直腿抬高、站立位屈伸膝关节；②继续膝关节屈伸活动锻炼；③练习平地行走，并逐步开始上、下楼梯锻炼；从扶助步器行走逐渐过渡到完全自主负重行走。④逐步恢复日常生活活动，提倡步行、骑自行车、游泳，避免剧烈运动，减少置换关节的磨损，延长使用寿命。⑤术后1个月、2个月、3个月、6个月、1年、2年回医院复查，及时了解院外康复情况，有问题及时处理。有文献报道，利用微信对全膝关节置换术病人进行院外访视[17]，可能会让术后访视更加方便。

4 小结

目前，国内全膝关节置换术病人住院期间的康复指导以护理人员为主，同时对病人的心理关怀一直贯穿于治疗的全程。全膝关节置换术病人术后较长的住院时间客观上为其术后功能锻炼创造了有利的条件，既能避免过早出院发生切口感染等并发症，又能够得到更直接、更专业的康复锻炼指导，这也是全膝关节置换术后膝关节恢复良好功能的重要保证。科学、专业的康复指导有利于全膝关节置换术手术的推广，更好地适应进入老龄社会的医疗需求。

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Perioperativenursingonpatientsoftotalkneearthroplasty

ShiLina
(Taiyuan Iron and Steel (Group) Company Limited General Hospital,Shanxi 030008 China)

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.042

1009-6493(2017)36-4718-02

石丽娜，主管护师,本科，单位：030008，太原钢铁(集团)有限公司总医院。

信息石丽娜.全膝关节置换术病人的围术期护理[J].护理研究，2017，31(36)：4718-4719.

2017-05-24；

2017-11-28)

(本文编辑 张建华)