微造瘘经皮肾镜吸引取石术后血降钙素原、白介素—6、内毒素鲎变化研究

2017-02-27杜传策吴小园宋乐明

中国当代医药 2016年33期

杜传策+吴小园+宋乐明

[摘要]目的探讨微造瘺经皮肾镜吸引取石术（SMPCNL）后血降钙素原（PCT）、白介素-6（IL-6）、内毒素鲎浓度的变化。方法将我院2014年7月～2015年7月收治的122例有经皮肾镜取石手术适应证的患者为研究对象，均无手术禁忌证。以患者入院时间奇偶数为依据将患者分为两组，SMPCNL组行SMPCNL，共62例；传统微造瘘经皮肾镜取石（MPCNL）组行MPCNL，无负压吸引，共60例。测定和比较两组患者术前及术后1 d PCT、IL-6、内毒素鲎浓度的变化。结果 SMPCNL组患者术前PCT、IL-6、内毒素鲎值分别为（0.056±0.011）ng/ml、（5.4±3.9）pg/ml、（0.56±0.34）EU/ml，术后1 d分别为（0.336±0.230）ng/ml、（6.9±4.5）pg/ml、（1.68±0.57）EU/ml；MPCNL组患者术前PCT、IL-6、内毒素鲎指标分别为（0.050±0.021）ng/ml、（5.2±4.1）pg/ml、（0.55±0.27）EU/ml，术后1 d分别为（3.652±1.680）ng/ml、（8.9±5.6）pg/ml、（3.27±2.12）EU/ml，两组术前PCT、IL-6、内毒素鲎值比较，差异无统计学意义（P>0.05）；SMPCNL组及MPCNL组术后1 d血清PCT、IL-6、内毒素鲎值均高于术前（P<0.05）；与MPCNL组术后1 d比较，SMPCNL组术后1 d血清PCT、IL-6、内毒素鲎值低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论作为炎症反应指标血清PCT、IL-6、内毒素鲎浓度是监测经皮肾镜取石的良好指标，SMPCNL术后炎症反应低于MPCNL，可推广应用。

[关键词]微造瘘经皮肾镜取石术；降钙素原；白介素-6；内毒素鲎

[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）11（c）-0056-03

[Abstract]Objective To explore the changes of procalcitonin（PCT），interleukin-6 （IL-6） and endotoxin limulus after suctioning mini-percutaneous nephrolithotomy （SMPCNL）.Methods 122 patients with percutaneous nephrolithotomy indications in our hospital from July 2014 to July 2015 were selected as study object，no surgical contraindications.According to odd and even numbers of admission time，patients were divided into two group，patients in SMPCNL group was given SMPCNL，with a total of 62 cases；patients in traditional mini-percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） group were given MPCNL，with no negative pressure suction，a total of 60 cases.The levels of PCT，IL and endotoxin limulus were measured and compared before and after operation for 1 day.Results The level of PCT，IL-6 and endotoxin limulus was （0.056±0.011） ng/ml，（5.4±3.9） pg/ml and （0.56±0.34） EU/ml respectively in SMPCNL group before operation，with （0.336±0.230） ng/ml，（6.9±4.5） pg/ml，（1.68±0.57） EU/ml respectively after operation for 1 day；and the levels of PCT，IL-6 and endotoxin limulus was （0.050±0.021） ng/ml，（5.2±4.1） pg/ml，（0.55±0.27） EU/ml respectively in MPCNL group before operation，with （3.652±1.680） ng/ml，（8.9±5.6） pg/ml，（3.27±2.12） EU/ml respectively after operation for 1 day，there was no significant difference in PCT，IL-6 and endotoxin limulus value between two groups before operation（P>0.05）；serum PCT，IL-6，endotoxin limulus values in two groups after operation for 1 day was higher than that before operation （P<0.05）；serum PCT，IL-6 and endotoxin Limulus value in the SMPCNL group after operation for 1 day was lower than that in the MPCNL group after operation for 1 day，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Serum PCT，IL-6 and endotoxin limulus concentration are good indicators for monitoring percutaneous nephrolithotomy as an indicator of inflammatory reaction.Inflammatory response after SMPCNL is lower than that of MPCNL.

[Key words]Mini-percutaneous nephrolithotomy；Procalcitonin；Interleukin-6；Endotoxin Limulus

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治疗肾结石的首选方式之一，但术中需采用高压泵进行液体灌注，可能将尿液及结石中的细菌灌注入血液中，致尿源性脓毒血症等严重并发症发生。微造瘘经皮肾镜吸引取石术（suctioning mini-percutaneous nephrolithotomy，SMPCNL）是一种新型的PCNL式[1]，在微造瘘的基础上增加主动吸引清石，疗效好。为进一步了解SMPCNL对患者的影响及术后炎症发应的变化，我院分别采用SMPCNL及传统微造瘘经皮肾镜取石（mini-percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）治疗有PCNL适应证的患者，比较术前及术后测定血清降钙素原（PCT）、白介素-6（IL-6）、内毒素鲎浓度，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2014年7月～2015年7月收治的122例有PCNL适应证的患者为研究对象；本次研究经我院伦理委员会通过，且患者均自愿参与本次研究。以患者入院时间奇偶数为依据将患者分两组。SMPCNL组62例中，男性38岁，女性24例；年龄22～67岁，中位年龄（39.6±4.6）岁；结石长径2.5～6.9 cm，平均（4.1±0.6）cm；完全鹿角形结石12例。MPCNL组60例中，男性37例，女性23例；年龄19～65岁，中位年龄（41.0±4.3）岁；结石长径2.2～6.8 cm，平均（4.0±0.7）cm；完全鹿角形结石10例。两组患者性别、年龄、结石长径等临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

两组患者均术前行B超、CT、腹部平片、尿常规、尿培养检查，测定血PCT、IL-6、内毒素鲎浓度。有PCNL适应证，无手术禁忌证。

麻醉成功后两组患者均先取截石位，患侧输尿管逆行插管至肾盂，妥善固定备用，同时膀胱内留置气囊尿管，行人工肾积水。后改为俯卧位，穿刺点一般为11肋间或12肋下、腋后线至肩胛下角线之间。在B超引导下进针，穿刺患肾中盏或下盏，见有尿液从穿刺针鞘内溢出即证实穿刺成功，置入斑马导丝，退出穿刺针鞘。经皮肾通道扩张至F16～F18。

SMPCNL组置入F16～F18金属吸引鞘，另接吸引，置入F12肾镜，应用100 W科医人钬激光机，40～60 W碎石，边碎边吸引清石；MPCNL组，留置Peel-away鞘作为通道，置入F12肾镜，应用100 W科医人钬激光机，40～60 W碎石，无吸引，击碎结石后灌注冲出结石。两组术后均留置肾造瘘管。

1.3观察指标

术后1 d复查两组血PCT、IL-6、内毒素鲎浓度。

1.4统计学方法

采用SPSS 14.0软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验或方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

术前两组血清PCT、IL-6、内毒素鲎值无明显差异（P>0.05）。SMPCNL组及MPCNL组术后1 d血清PCT、IL-6、内毒素鲎值均高于术前（P<0.05）；与MPCNL组术后1 d比较，SMPCNL组术后1 d血清PCT、IL-6、内毒素鲎值低，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

3讨论

PCNL在国内根据通道大小分MPCNL和标准通道经皮肾取石术，标准通道经皮肾取石术通道F20～F24，通道较大，有负压吸引。微造瘘是当今发展趋势。传统MPCNL无负压吸引，主要是依靠高压水流灌注，将结石冲出，易产生集合系统高压、术后发热、全身炎性反应综合征，甚至出现尿源性脓毒血症。SMPCNL是一种新型的PCNL式[1]，在微造瘘的基础上增加主动吸引清石，通道F16～F18，是一种封闭式负压吸引，不同于标准通道经皮肾取石术的开放式负压吸引，在微造瘘的基础上采取负压吸引，有效保持了肾盂内低压，降低了术后感染的发生率[2-3]。

MPCNL与传统开放手术相比，具有结石清除率高、创伤小、恢复快、并发症少等优点。但对于MPCNL来说，微创并非无创，也会对肾组织带来一定的损伤，出现相应的并发症[4]，如灌流液吸收综合征、尿源性脓毒血症等，甚至死亡[5]。MPCNL术后并发症发生率高，其中发热的发生率可达21.0%～32.1%，发热的其中原因之一为感染，而严重的并发症如败血症发生率也不低，为0.3%～4.7%，MPCNL术后相关尿脓毒症发病率为0.2%～1.5%[6]。

PCNL术后感染的早期诊断具有重要意义。PCT由116个氨基酸组成，甲状腺C细胞产生PCT并分泌激素活性的降鈣素，在炎症反应过程中PCT可由神经内分泌细胞以外的其他细胞产生[7]。一般情况下PCT含量很低，当全身性细菌感染后可显著升高，严重细菌感染时2 h内即可升高，6～8 h内迅速上升，并在12～48 h达到峰值。

IL-6是机体受炎症刺激后由T细胞、B细胞、单核巨噬细胞及内皮细胞等分泌的细胞因子。IL-6是目前应用较多的炎症指标，其血浓度与患者感染的严重程度以及炎症反应的程度呈正相关[8-9]。目前认为降钙素能够反映炎症反应程度，和IL-6水平成正相关，已成为评价全身反应综合征严重程度的良好指标[10]。

内毒素鲎检查可检测出微量细胞内毒素的存在，在国内外广泛用于临床检测各种革兰阴性菌引起的感染。作用原理是变形细胞中的凝固酶经内毒素激活转化成具有活性的凝固酶，在凝固酶的作用下，变形细胞的凝固蛋白原转变成凝固蛋白，凝固蛋白相互聚合形成凝胶[11-12]。

PCNL术中术后感染多为革兰阴性菌感染，PCT、IL-6、内毒素鲎是良好的炎症反应指标[13]。MPCNL术中术后感染，是泌尿外科医生一直密切关注的问题，笔者采用体现炎症反应较敏感的血清PCT、IL-6、内毒素鲎作为观察指标，观察SMPCNL及MPCNL术后血清PCT、IL-6、内毒素鲎的变化，发现SMPCNL组术后PCT，IL-6，内毒素鲎浓度较MPCNL组低，说明肾盂内压力低压，可降低患者感染风险。但发现SMPCNL组、MPCNL组术后PCT、IL-6、内毒素鲎浓度要高于术前，说明患者术后感染不单纯与肾盂内压力相关。笔者发现术中出血较多的患者，其术后PCT、IL-6、内毒素鲎浓度可明显升高，术后可能与血管破裂，特别是静脉损伤，静脉压力低，灌注液易进入血液有关，而不单纯是由肾的四个反流机制引起[14-15]。

本文结果发现，MPCNL组术后肾盂内压力较SMPCNL组明显升高，这反映肾盂内压力是术中术后感染的最主要原因，SMPCNL组降低了肾盂压力，明显减少了感染例数，感染严重程度及术后发热率均下降，说明SMPCNL在控制感染这一方面安全性要优于传统的MPCNL手术。

综上所述，SMPCNL是一种新型的PCNL式，在微造瘘的基础上增加主动吸引清石，降低了肾盂内压力，明显降低了MPCNL感染率，作为炎症反应指标血清PCT、IL-6、内毒素鲎浓度是监测PCNL的良好指标，SMPCNL术后炎症反应低于MPCNL，SMPCNL手术安全性提高。

[参考文献]

[1]Song L，Chen Z，Liu T，et al.The application of a patented system to minimally invasive percutaneous nephrolithotomy[J].J Endourol，2011，25（8）：1281-1286.

[2]黄建荣，宋乐明，刘泰荣，等.负压吸引MPCNL 一期治疗结石性脓肾的应用研究[J].现代泌尿外科杂志，2015，20（11）：787-789.

[3]宋乐明，刘泰荣，杜传策，等.经皮肾微造瘘吸引碎石清石鞘在微创经皮肾镜取石术中的应用[J].临床泌尿外科杂志，2010，25（6）：440-442.

[4]石国忠，李风，夏宗禹，等.微通道和标准通道经皮肾镜碎石术对上尿路结石患者血流动力学和血气分析的影响[J].中国全科医学，2015，18（2）：215-218.

[5]杨文增，郭景阳.经皮肾镜碎石术及其相关并发症研究进展[J].医学研究与教育，2013，30（1）：81-86.

[6]Michel MS，Trojan L，Rasswieler JJ.Complications in percutaneous nephrolithoromy[J].Eur Urol，2007，51（4）：899-906.

[7]吴熙，于学忠.降钙素原[J].中国医学科学院学报，2008，30（2）：231-235.

[8]王小丽，李兴华.血清降钙素原、白介素-6、C-反应蛋白及白细胞检测在呼吸道感染中的临床价值评价[J].新疆医学，2013，43（1）：13-16.

[9]陈润强，曾鹏，吴小伟，等.不同通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的疗效及安全性分析[J].国际医药卫生导报，2016，22（13）：1880-1883.

[10]谢宁.微造瘘经皮肾镜吸引取石术合并精神病一例患者的护理[J].实用医技杂志，2015，22（6）：675-677.

[11]曾维伟.微造瘘经皮肾镜吸引取石术中灌注吸引压力的设置与调节[J].赣南医学院学报，2012，32（6）：952-953.

[12]宋乐明，杜传策，刘泰荣，等.微造瘘经皮肾镜吸引取石术治疗上尿路结石858例报告[J].临床泌尿外科雜志，2012，27（7）：526-528.

[13]张亚松.经皮肾镜取石与输尿管镜碎石在嵌顿性输尿管上段结石中的治疗效果比较[J].中国现代药物应用，2016， 10（13）：101-102.