钠离子水平在重症脑卒中合并急性肾损伤患者中的临床意义

卢月月 谢琼 易宏锋

钠离子水平在重症脑卒中合并急性肾损伤患者中的临床意义

卢月月 谢琼 易宏锋

目的探索钠离子水平在重症脑卒中合并急性肾损伤（AKI）患者中的临床意义。方法选取在本院进行重症脑卒中治疗的（2012年1月～2014年12月）300例患者，从入院开始检测患者在不同时段的电解质和肾功能，并进行APACHEⅡ评定，经相关分析后采取对症治疗。结果300例患者中有60例患者并发高钠血症，占20.0%；有AKI的44例，占14.67%。60例高钠血症患者中，急性脑梗死18例，急性脑出血32例，蛛网膜下腔出血10例；APACHEⅡ评定分数为（24.5±6.4）分；AKI有17例，占28.33%，血钠浓度越高发生可能性越高。结论在重症脑卒中合并急性肾损伤患者中，产生高钠血症一般在病后3～7 d；若高钠血症在脑卒中发病后7 d前后，其治疗效果差，死亡可能性高。

钠离子水平 脑卒中 急性肾损伤

急性脑卒中患者的病情极不稳定，一般情况下多变，常出现体内电解质平衡紊乱，如患者出现钠离子水平升高，引发高钠血症的并发症，一般预后效果不佳，且死亡率高，是ICU中的常见病[1，2]。现通过选取本院进行重症脑卒中治疗的（2012年1月～2014年12月）300例患者，分析钠离子水平在重症脑卒中合并急性肾损伤患者中的临床意义，现报道如下。

资料和方法

1 临床资料 选取300例（2012年1月～2014年12月）重症脑卒中患者，年龄40～85岁；其中男性162例，女性138例；既往病史统计中，发现45例患者有脑血管病史，132例有高血压病史，70例有冠心病病史，以及53例有糖尿病史。同时有上述2种以上病史的有80例，既往无病史的患者43例。按照1996年确定的各类急性脑血管病的临床诊断标准，通过MRI或CT对患者进行头部影像学检查，确诊患者出现新的病灶，此外还排查了此前可能服用过大剂量脱水利尿药的肾病患者。

2 诊断标准及数据 观察检测300例患者从入院起0、24、48、72 h和此后间隔1 d的电解质及肾功能的情况，采取抽静脉血的方式。当血Na+＞145 mmol/L时，可以鉴别诊断为高钠血症，其中血Na+145、160 mmol/L是轻度增高，血Na+160、170 mmol/L为中度，大于170 mmol/L为重度。参照改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）于2012年3月发布的最新 AKI 标准，出现下列情况的即可诊断为AKI：①48 h内Scr升高＞26.5 μmol/L（0.3 mg/dl）；②Scr升高超过基线1.5倍已确认或推测7 d内发生；③尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1，且持续6 h以上。这300例患者确定均未服用过损伤肾的药物，对患者采用APACHEⅡ评定。

收集患者入住ICU后的0、24、48、72 h和7 d时测定的血浆渗透压、血钠、血肌酐以及APACHEⅡ评定分数，对比分析高钠血症与AKI发病和预后情况及其关联。

3 统计学处理 应用SPSS19.0软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料表示为±s，采用独立样本t检验，重复测量数据采用方差分析。

结 果

1 一般情况 急性脑血管病患者中检测诊断出发生高钠血症的有60例，发生率为20%。高钠血症患者中死亡23例，病死率约38.33%；其中男性35例，女性25例，平均年龄（59.24±17.22）岁，平均血钠水平（162±10）mmol/L，APACHEⅡ评分（24.5±6.4）分。病变部位的分类显示，丘脑的有18例，脑干的有33例，大面积的有15例，其他部位的4例；针对卒中性质的分类，急性脑梗死18例，急性脑出血32例，蛛网膜下腔出血10例。非高钠血症的240例患者中，死亡人数和病死率分别为30例和12.5%。与高钠血症组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2 高钠血症患者入院后不同时期检测的血钠水平60例高钠血症患者中，存活组与死亡组不同时期血钠水平的差异有统计学意义。见表1。

3 高钠血症患者在不同时期的APACHEⅡ评分 死亡组与存活组同期APACHEⅡ综合评分比较，差异均有统计学意义。见表2。

表1 不同时期检测的血钠水平比较（mmol/L，x±s）

表2 不同时期两组患者的APACHEⅡ比较（x±s）

4 高钠血症和非高钠血症患者AKI发生情况 高钠组与非高钠组AKI发生率的差异有统计学意义（χ2＝11.19，P＜0.001）。见表3。

5 重症脑卒中血钠增高程度和AKI发生情况 将60例高钠血症患者分为3组，结果显示3组间AKI发病率的差异有统计学意义（P＝0.02）。见表4。

表3 AKI发生情况和血钠情况比较

表4 重症脑卒中血钠增高程度和AKI发生情况比较

6 17例高钠血症并发AKI的血肌酐、血浆渗透压分析 重症脑卒中高钠血症患者中，存活组和死亡组的血浆渗透压和血肌酐的差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 AKI（高钠血症）死亡和存活患者的血肌酐、血浆渗透压比较（x±s）

讨 论

低钠血症虽然在急性脑血管病中较常见，但是有文献报道和研究发现[3，4]，部分病重的脑血管患者也出现了高钠血症的异常症状。我国人群高钠血症总体发病率为16.6%，本研究统计发病率为20%，两者较为接近[5]。

高钠血症的发生可能与医疗干预及患者所患疾病都有关联。若患者及早入院且得到较好的诊断和治疗，预后一般较好。其特点是，若发生在早期，血钠异常一般是由于患者注射或服用过高渗脱水剂，继而导致身体水盐代谢紊乱，血钠升高；若高钠血症是在1周后发生，则往往伴有昏迷加重、发热高热等其他不良反应，此时患者经CT扫描得到的影像，可以诊断是因为影响到下丘脑导致垂体的后叶功能紊乱，影响到大脑中的渗透压感受器，导致患者出现高钠血症，实质判定为神经源性疾病。在一些较严重的脑部疾病中，由于下丘脑神经垂体系统发生了病变或是损坏，导致抗利尿激素分泌出现障碍，进而可能促使患者发生中枢性的尿崩症状，补液不足，发生高钠血症。还有一种产生高钠血症的外部条件是患者饮水不足、脱水或是过度使用利尿剂等[6、8]。有文献报道：血糖浓度对于高钠血症有一定影响，糖尿病患者的高钠血症发病率也高；心钠素（ANP）也可能与高钠血症发生有关，有报道某些疾病导致心钠素降低时，体内排钠量降低，血钠升高，在产生高钠血症之后影响到中枢神经系统内的细胞，细胞水分外流，体积减小，导致脑缺水萎缩，甚至导致脑部血管因萎缩而被撕断出现脑出血，严重影响脑部的生理调节和代谢，导致患者死亡的概率大大增加[9，10]。

高钠血症的临床表现复杂多样，没有一定的特异性可以诊断，极易被患者原发疾病症状所忽略掩盖，是一种很严重的ICU并发症。即使确诊，若时机不对，在初期得不到及时治疗，预后效果也不佳[11、12]。重症脑卒中患者中，非高钠血症的预后比发生了高钠血症的患者好，且预后效果和血钠浓度成反比。此次检测患者在不同时段的血钠浓度，可知死亡组和存活组患者的差异有统计学意义（P＜0.05）。比较患者同时段的APACHEⅡ评定发现，预后效果随时间的延长越来越不理想，得出死亡组和存活组的差异有统计学意义（P＜0.05）。此次研究结果表明，重症脑卒中发病后的3～7 d是患者发生高钠血症的高发期，APACHEⅡ评分值和血钠含量越高，患者死亡概率就越大。对发生此类病变的中重型脑炎患者，需要经过多方位、多机制的治疗，而不能单纯纠正患者的血钠值，以最大程度地救治患者。

重症脑卒中患者在急性期伴随AKI的可能性不高，有文献指出这种并发可能与患者的年龄、性别、服用或注射的肾毒性药、原有疾病等有关[13]。本研究资料表明AKI与重症脑卒中并发的概率为14.67%，60例高钠血症的此类患者中发生的概率为28.33%。显然，高钠血症患者发生AKI的可能性较大。结合此类高钠血症入院患者的血浆渗透压、血肌酐等分析，发现血钠升高恰好也预示这两类物质在患者体内升高，具有统计学意义（P＜0.05）。患者发生高钠血症时，血浆内Na+浓度升高，继而导致患者的血浆渗透压升高，最终促发患者急性肾衰竭。有报道表明，血浆渗透压和AKI密切相关，其升降直接导致AKI的发生[14，15]，所以患者在入院早期应检测血浆渗透压。

综上所述，对重症脑卒中患者来说高钠血症是可能的并发症之一，而合并高钠血症的患者更有可能并发AKI，而患者一旦同时并发这两种疾病和症状，则其病死率将极大的升高。为此，应及时监控和预防，在发生早期及时采取多机制全方位的治疗，以提高患者的存活率，改善其预后。本研究的样本有限，要得到更精确的结论，有待进一步研究。

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Prognostic Significance of Serum Sodium Detection in the Patients with Severe Stroke Combined with Acute Kidney Injury

LU Yue -yue，XIE Qiong，YI Hong-feng. The First Renminhospital，Jingzhou，Hubei Province，434000

Objective To explore the significance of sodium levels in evaluation of prognosis of patients with severe stroke combined with acute kidney injury （AKI）.MethodElectrolytes and renal function of different periods after hospitalization were detected in 300 patients with severe strokefrom Jan.2012.1 to Dec.2014. with，The patients were scored with APACHEⅡ，followed by administration of the symptomatic treatments.ResultsSixty of 300 patients were found to present high hyponatremia ，accounting for 20.0%; 44 （14.67%）cases had AKI，Eighteen of 60 high hyponatremia patients revealed acute cerebral infarction，32 had acute cerebral hemorrhage，and 10 possessed subarachnoid hemorrhage. The average measurement score of APACHEⅡ was （24.5 ± 6.4）; AKI was noted in 17 cases（28.33%），The high serum sodium concentration was in parallel with the high frequencies of AKI occurrence.ConclusionIn patients with severe stroke combined with acute renal injury，hypernatremia usually happens 3-7 days after the disease. A high sodium level which occurs 7 days after disease may indicate a poor consequence of treatment and a high mortality

Sodium ion levels Stroke Acute kidney injury

R446.11 R743.3

A

1671-2587（2017）01-0082-04

2016-09-28 ）

（本文编辑：王敏）

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.01.023

434000 湖北省荆州市第一人民医院消化内科

卢月月 （1981–），女，湖北荆州人，主治医师，硕士，主要从事消化内科临床工作，（E-mail）lyyjzyy@163. com。

易宏锋，男，湖北襄阳人，主治医师，学士，主要从事消化内科临床工作，（Tel）0716-8114055。