超声联合神经刺激仪引导下周围神经阻滞的安全性及有效性进展

张琴 韩志强 钟海燕

超声联合神经刺激仪引导下周围神经阻滞的安全性及有效性进展

张琴 韩志强 钟海燕

目前麻醉医生将超声技术引入神经阻滞的领域得到了广泛的认可，超声引导下周围神经阻滞技术与传统的解剖定位寻找异感及神经刺激仪的引导神经阻滞而言，神经阻滞定位更准，成功率更高，用时更短。如果将超声及神经刺激仪联合使用能够提高神经阻滞的安全性，降低神经的损伤率，减少并发症并将神经可视化。

超声；神经刺激仪；周围神经阻滞

在超声技术没有引入神经阻滞之前，麻醉医生通过针刺或者电流刺激患者神经寻找异感或肌肉收缩完成神经阻滞，对于许多存在神经变异的患者而言，阻滞效果比较差，阿片类药物的辅助使用及更换麻醉方法经常发生，超声引导下周围神经阻滞技术的引入[1]为麻醉医生所认可并推广，并且超声将患者的神经血管肌肉等结果明显的展现，成为了麻醉医生行神经阻滞的“透视镜”。有研究报道超声引导下神经阻滞能够准确的将神经及局麻药定位，减少局麻药用量且有效了提高了阻滞的成功率(从80%上升到95%)[1]。如果将神经刺激仪和超声技术联合应用于周围神经阻滞，这样将会极大提高神经阻滞的成功率，降低神经损伤的风险，减少局麻药的用量，同时降低了神经阻滞相关并发症的发生率。本文我们将对超声联合神经刺激仪引导下周围神经阻滞的安全性及有效性进行阐述，报告如下。

1 超声引导下周围神经阻滞的有效性进展

1.1 神经刺激仪引导下周围神经阻滞的有效性 周围神经阻滞技术最初通过麻醉医生对于各个神经的解剖位置熟悉后实行的一种盲探性操作，最初阻滞成功的关在于穿刺入路正确，键同时要求患者能够及时配合说出异感从在的位置，但是如果遇到肥胖及解剖位置变异等，穿刺部位存在感染、肿瘤等需要改变穿刺部位时阻滞效果及成功率就难以保障，而且增加了穿破血管，刺伤神经等并发症的发生率。随着神经刺激仪的引入，通过神经刺激仪采用越低电流刺激引起肌肉收缩，引起肌肉收缩所需电流与刺激针与肌肉间的距离相关，即刺激针越靠近目标神经，肌肉收缩所需的电流越小触发肌肉，从而提示神经定位准确。范琳等[2]应用神经刺激仪行臂丛神经与传统臂丛神经阻滞比较发现阻滞效果：神经刺激仪组效果(96.88%)优于传统组(78.13%)，差异有统计学意义(P<0.05)，不良反应发生率神经刺激仪组(6.25%)明显低于传统组(18.75%)，差异有统计学意义(P<0.05)。所以相较于传统神经阻滞而言神经刺激仪引导神经阻滞耗时短、阻滞效果佳，并发症少且成功率高。陈云俊等[3]发现与下肢手术采用蛛网膜下腔阻滞相比神经刺激仪引导行下肢神经阻滞更安全有效，对血流动力学的影响小，便于术后镇痛管理，且很少发生恶心、呕吐、头痛、低血压及尿潴留等并发症且不需要禁食。陈磊等[4]发现神经刺激仪引导的腘窝坐骨神经阻滞行拇外翻手术阻滞效果佳，不良反应少，术后镇痛效果好，且血流动力学稳定。神经刺激仪引导的周围阻滞技术公认的优点有以下几个方面：(1)定位精确；(2)神经损伤小；(3)使神经阻滞范围麻醉的应用范围进一步扩展；(4)提高阻滞成功率[5]；(5)适合于麻醉初学者；(6)可在镇静或基础麻醉下进行阻滞，效果可靠；(7)科学多点神经定位，提高麻醉效果[1]。虽然神经刺激仪相较于传统的神经阻滞而言成功率高，耗时短，阻滞效果明显提高，神经及血管损伤率明显降低，但是该种麻醉方式仍然不能将神经可视化，缺乏客观依据，还要靠神经干的体表投影和医生的经验。神经损伤、血肿、局麻药中毒仍有低概率的发生。国外相关研究指出存在神经刺激仪引导下肢神经阻滞引起神经干被穿透、局部血肿形成等并发症，并偶见有局麻药中毒情况发生[6]。

1.2 超声引导下周围神经阻滞的有效性 外周神经阻滞技术呈现通过寻找异感-神经刺激仪引导下神经阻滞-超声引导下神经阻滞三个阶梯发展，而神经阻滞的有效性的发生率也是随着技术的更新在不断的提高，尤其超声技术的引入使得周围神经得以可视化，使得神经阻滞的有效性得以进一步发展。Zheng等[7]发现在超声引导下行颈丛神经阻滞U组相较于传统的颈丛神经阻滞C组而言，其阻滞后U组对血压心率的影响明显低于C组(P<0.05),麻醉效果显著。即U组相较于C组行颈丛神经阻滞提供了更好的麻醉效果，减少了神经组织的并发症，因此超声引导下颈丛神经很适用于临床。赵丽艳等[8]发现小儿在超声引导下行肌间沟臂丛神经阻滞时，解剖标志组的丙泊酚和氯胺酮用药量明显高于超声引导下臂丛神经阻滞组，且苏醒期也明显长于超声引导组，该研究表明超声引导在氯胺酮基础麻醉下小儿肌间沟臂丛神经阻滞效果明显高于解剖组，其术后苏醒期短，不良反应，麻醉并发症的发生率明显降低。程晓燕等[9]发现采用超声引导下股神经阻滞相较于神经刺激仪引导下对股神经阻滞其阻滞效果佳，阻滞所需时间明显缩短，术后镇痛时间延续长。 由此可见超声引导下行周围神经阻滞与传统神经阻滞，神经刺激仪引导下神经阻滞相比，阻滞效果好，阻滞时间明显缩短，术后镇痛效果好、持续时间长，因此超声技术的引用于神经阻滞从在着很大的有效性，但是关于超声引导下神经阻滞目前仍然需要大量的临床样本来证实。

1.3 超声联合神经刺激仪行周围神经阻滞的有效性 近年来超声在神经阻滞领域很受麻醉医生和疼痛科医生的青睐，但是对于坐骨神经，腰丛神经，隐神经，闭孔神经等位置较深，神经较为小的神经，高频超声探头在行这些神经阻滞的时候，会因为位置较深较难准确将神经定位，增加了神经阻滞的难度系数，减低了神经阻滞的成功率和有效性。如果超声技术联合神经刺激仪行这些神经阻滞，即可降低神经的损伤率和难度系数，又可以提高神经阻滞的成功率和有效性。欧阳胜等[10]发现采用超声联合神经刺激仪行闭孔神经阻滞时，单纯超声组(U)组与超声联合神经刺激仪组(U+S)组的麻醉相关时间差异无统计学意义，但是2组的神经阻滞的成功率U组与U+S组差异有统计学意义，U+S组的阻滞成功率明显高于U组。卢悦淳等[11]经过对比单独使用神经刺激仪行神经阻滞(S组)与超声联合神经刺激仪行神经阻滞(U+S组)发现，一针成功率U+S组明显高于S组，差异有统计学意义(P<0.05)；对于VAS评分，S组明显高于U+S组；由此可见超声联合神经刺激仪行神经阻滞时起效快，效果好，患者承受的痛苦少。

2 超声联合神经刺激仪引导下周围神经阻滞的安全性进展

对于超声引导下神经阻滞的安全性而言，许多研究多数在关注在神经损伤，阻滞区域血肿及其它神经阻滞相关的并发症上。近年来神经损伤的发生通过相关的动物实验及临床经验等证明[12]，可能与穿刺针及局麻药物相关，包括以下方面：(1)穿刺针误入神经内；(2)局麻药物浓度高、注入量大、作用时间长[13]；(3)穿刺针刺伤神经合并有局麻药物注入浓度高、量大；(4)可能与注药时的压力和速度有关[14]。有大量的研究已经证实：传统的靠异感行神经阻滞的方法其神经损伤发生率高，且出现神经阻滞区域血肿的几率高[10-12]。

理论上使用神经刺激仪引导下行神经阻滞，能够降低神经损伤的发生率及程度，但是经过大量的临床实践和动物实验表明单纯使用神经刺激器并不能降低神经损伤发生率。Tsui等[15]通过对猪坐骨神经阻滞时研究发现，超声引导下可以见到绝缘穿刺针是否进入神经内，绝缘针在神经内和神经外的电阻存在差异即神经内的电阻明显高于神经外的电阻，且差异有统计学意义(P<0.05)，那么我们就可以通过调整绝缘穿刺针的位置和电阻来降低神经损伤程度。理论上超声引导下周围神经阻滞能够直观的看到需要阻滞的神经及注射针的位置及注药后神经周围结构的变化，这样就可以更好的降低神经损伤的发生率，但是Liu等[16]，对257例患者行前瞻性的研究发现超声引导神经阻滞并不能有效避免神经内注射，且神经内注射的发生例数是42例，由此可见超声引导下周围神经阻滞技术并不能够避免神经损伤的发生。如果穿刺针误穿透神经外膜，发生神经损伤可能它的恢复时间需要几周，甚至是几个月，损伤的原因又包括神经的拉伸、挤压、缺血、手术操作引起的创伤及局麻药物毒性作用等。那么关于穿刺针误入神经后未造成神经损伤的原因众多，其中Alain[17]学者认为穿刺针进入神经内没有发生神经永久性损伤的原因是，在神经外包绕着神经束膜对神经起到了保护作用，由于神经束膜更坚韧，并且束膜与外膜间有大量的结缔组织，使得神经干有一定的活动度，从而避免穿刺针误入外膜后造成的神经损伤。

虽然通过超声技术可以观察到神经组织及穿刺针的位置，但是当行局麻药的注射时，要想始终保持穿刺针不动是很难达到的，而且即使穿刺针穿过神经外膜也是很少发生神经永久性的损伤，单纯靠神经刺激仪或者单纯靠超声技术行神经阻滞来降低神经损伤的发生率是谨小慎微的。Barrington等[18]认为通过对2006年至2008年2年的时间收集8 198例患者行神经阻滞，然后后期经过随访来观察神经损伤的发生及神经阻滞的并发症，结果显示超声引导、神经刺激或两者联合使用对神经损伤的发生率并无显著影响，而且该调查得到的远期神经损伤的发生率与10年前的相关报道并无显著差异。目前就如何避免穿刺针进误入神经造成神经损伤，任然是临床工作者需要解决的难题。

综上所述，超声设备已经广泛的应用于临床麻醉工作中，成为麻醉医生在行神经阻滞，动静脉穿刺及经食道超声技术的“透视眼”，使得许多存在神经，血管解剖位置变异的患者在行有创操作及神经阻滞的难题得以解决，虽然超声引导下周围神经的阻滞技术近几年来发展迅速，但就其样本而言还是缺乏大样本的进一步证实，未来几年关于超声引导下周围神经阻滞安全性及有效性是临床麻醉工作者及基础麻醉工作者研究的重点，随着超声技术及基础实验的不断发展和证实，超声引导下周围神经阻滞技术将会为神经阻滞技术带来“划时代”的意义。

1 邓小明,姚尚龙,于布为,等主编.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社,2014.94-95.

2 范琳,孟明华,刘翠翠.应用神经刺激仪行臂丛神经阻滞麻醉临床研究.中国实用神经疾病杂志,2014,17:28-30.

3 陈云俊,夏艳,胡海青,等.神经刺激仪引导下外周神经阻滞与蛛网膜下腔阻滞用于下肢手术的比较.临床麻醉学杂志,2013,29:749-751.

4 陈磊,李天佐.神经刺激仪引导下腘窝坐骨神经并隐神经阻滞用于拇外翻手术的临床观察.北京医学,2014,38:663-665.

5PhillipsWJ,TroutmanG,LerantA.Nervestimulator-assistedsciaticnerveblockforpainfulproceduresintheED.AmericanJournalofEmergencyMedicine,2011,29:1130-1135.

6MarhoferP,SchrgendorferK,KoinigH,etal.Ultrasonographicguidanceimprovessensoryblockandonsettimeofthree-in-oneblocks.AnesthesiaAnalgesia,1997,85:854-857.

7ZhengH,ShiT,ShiKJ,etal.Evaluationofsafetyandanestheticeffectforultrasound-guidedcervicalplexusblock.ZhonghuaYiXueZaZhi,2011,91:1909-1913.

8 赵丽艳,常庚申,康定坤.超声引导下小儿肌间沟臂丛神经阻滞的临床效果.临床麻醉学杂志,2014,30:479-481.

9 程晓燕,纪凡层,綦宗才.超声引导与神经刺激引导下股神经连续阻滞在全膝关节置换中的临床研究.中国矫形外科杂志,2015,23:193-196.

10 欧阳胜,刘群,颜渊,等.超声联合神经刺激器行闭孔神经阻滞在膀胱肿瘤电切术中的应用.四川医学,2014,35:319-321.

11 卢悦淳,孙健,高春霖,等.超声联合神经刺激仪引导下闭孔神经阻滞效果的临床研究.临床麻醉学杂志,2014,28:641-644.

12BrullR,ChanVW,MccartneyCJ,etal.Ultrasounddetectsintraneuralinjection.Anesthesiology,2007,106:748-750.

13BigeleisenPE.Nervepunctureandapparentintraneuralinjectionduringultrasound-guidedaxillaryblockdoesnotinvariablyresultinneurologicinjury.Anesthesiology,2006,105:779-783.

14HadzicA,DilberovicF,ShahS,etal.Combinationofintraneuralinjectionandhighinjectionpressureleadstofascicularinjuryandneurologicdeficitsindogs.RegionalAnesthesiaPainMedicine,2004,29:417-423.

15TsuiBC,PillayJJ,ChuKT,etal.Electricalimpedancetodistinguishintraneuralfromextraneuralneedleplacementinporcinenervesduringdirectexposureandultrasoundguidance.Anesthesiology,2008,109:479-483.

16LiuSS,YadeauJT,ShawPM,etal.Incidenceofunintentionalintraneuralinjectionandpostoperativeneurologicalcomplicationswithultrasound-guidedinterscaleneandsupraclavicularnerveblocks.Anaesthesia,2011,66:168-174.

17AlainB.RegionalAnesthesia,IntraneuralInjection,andNerveInjury:BeyondtheEpineurium.Anesthesiology,2006,105:647-648.

18BarringtonMJ,WattsSA,GledhillSR,etal.PreliminaryresultsoftheAustralasianRegionalAnaesthesiaCollaboration:aprospectiveauditofmorethan7000peripheralnerveandplexusblocksforneurologicandothercomplications.RegionalAnesthesiaPainMedicine,2009,34:534-541.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.05.034 ·综述与讲座·

项目来源：内蒙古自治区自然科学基金项目(编号：2013MS1139)

010110 呼和浩特市，内蒙古医科大学2014级研究生(张琴)；内蒙古医科大学附属医院麻醉科(韩志强、钟海燕)

韩志强，010000 呼和浩特市，内蒙古医科大学附属医院麻醉科；

E-mail：hzqfy68@163.com

R 445.14

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1002-7386(2017)05-0757-03

2016-09-27)