急性痛风性关节炎中西医治疗研究进展

2017-02-27尹磊林丽雅李学峰

河北医药 2017年5期

尹磊林丽雅李学峰

急性痛风性关节炎中西医治疗研究进展

尹磊林丽雅李学峰

近年来，随着饮食习惯、生活方式的改变，痛风的发病率逐年升高，并有可能成为仅次于糖尿病的第二大代谢病。急性痛风性关节炎是痛风最常见的首发症状及基本类型，尚无根治的办法且病情易反复，给患者带来极大痛苦。西医多以秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素等，相关的生物制剂研究也取得了一定的进展。中医药在治疗急性痛风性关节炎方面独具特色，具有多途径、多靶点、安全性高等优势。近年来临床上采用中西医结合治疗，也取得了满意的效果。本研究将近五年来中、西医治疗急性痛风性关节炎的研究进行梳理、总结，以期为临床提供参考。

急性痛风性关节炎；中西医治疗

痛风是由尿酸钠或尿酸结晶从超饱和的细胞液外沉积于关节及其周围关节囊、滑囊、软骨及骨质中所致的一种或多种病变的临床综合征，属于代谢性风湿病范畴[1]。其生理基础为血尿酸水平升高，临床表现为急慢性痛风性关节炎、痛风石，若未经及时治疗，可累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸性肾结石形成，导致痛风性肾病，严重者见关节畸形及功能障碍、肾功能不全。近年来，随着人们生活水平的提高，富裕的生活方式、肥胖、酒精摄入等，痛风的患病率逐年增高。有研究预计，在21世纪痛风性关节炎将成为仅次于糖尿病的第二大代谢病[2]。急性痛风性关节炎是痛风最常见的首发症状及基本类型，临床表现为关节及周围组织红、肿、热、痛及功能受限，其疼痛性质为刀割、咬噬样，深夜尤甚，难以忍受，且病情易反复，给患者带来极大痛苦。目前，急性痛风性关节炎尚无根治的办法，主要是采取措施缓解临床症状。西医多以秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素等，但对人体肝肾功能及消化道损害明显。中医药在治疗急性痛风性关节炎方面独具特色。本综述将近五年来中西医治疗急性痛风性关节炎的研究综述如下。

1 发病机制

1.1 现代医学发病机制现已普遍公认，饮酒、大量高脂肪和高蛋白食物及海鲜等高嘌呤食物、手术、精神紧张、感染、过度疲劳及磺胺、胰岛素等药物可导致急性痛风性关节炎发作，但其发病机制及其缓解机制极其复杂，目前尚未明了。一般观点认为，急性痛风性关节炎发作系因关节内尿酸浓度过饱和形成结晶，刺激关节滑膜及其周围组织，进而触发机体固有免疫反应，导致滑膜血管扩张、通透性升高和白细胞渗出等病理反应，从而出现关节红、肿、热、痛等症状。但是这种以高尿酸钠(MSU)为致病信号的理论无法解释部分患者症状虽较典型，但血尿酸水平却无明显增高，甚至正常，或部分高尿酸血症患者从不出现急性痛风性关节炎发作，提示急性痛风性关节炎发作还存在其他致病信号。近年来，随着分子生物学、免疫学的发展，相关研究显示，炎性细胞因子及相关信号通路、免疫细胞、免疫因子及炎性体等对急性痛风性关节炎的发生、发展直至自然缓解具有重要意义。

1.1.1 炎性细胞:痛风性关节炎是由MSU晶体介导的炎性反应。目前已知的参与炎症级联反应的炎性细胞主要有肥大细胞(mast cell，MC)、多形核中性粒细胞(polymorphonuclear，PMN)、单核/巨噬细胞。有研究显示，单核巨噬细胞的分化对急性痛风性关节炎发作后的自我缓解也发挥着一定的作用，分化成熟的巨噬细胞通过分泌抗炎性因子TGF-β1等，抑制炎性因子的表达而诱导炎症的自发缓解[3]。国外学者研究显示，在部分急性痛风性关节炎或无典型症状的高尿酸血症患者的关节腔内可以发现许多巨噬细胞，这些巨噬细胞可作为吞噬异物的MSU晶体，减少MSU对机体的刺激，促进痛风急性发作的自愈[4]。中性粒细胞活化和入侵关节滑液和滑膜是痛风急性发作的重要环节，入侵的中性粒细胞吞噬MSU晶体后导致细胞死亡，并释放溶酶体和细胞质酶，分泌急性炎性介质而引发急性关节炎发作，推动炎症的进展。如果局部炎性反应剧烈或受累关节较多，大量的炎性因子释放到循环中，刺激全身的急性时相反应，患者表现为全身不适、发热及白细胞升高等。同时，MSU晶体和炎性细胞因子特别是IL-1、IL-6、趋化因子等又可延长中性粒细胞的生存期，导致炎症的持续[5]。

1.1.2 细胞因子

1.1.2.1 炎性细胞因子:IL-1β、IL-8、TNF-α、PGE2、COX-2等炎性细胞因子是参与急性痛风性关节炎的主要细胞因子。IL-1β是痛风炎性反应中重要的炎性因子。体内、外研究已证实，MSU可以通过多种途径刺激IL-1β分泌，进而引起中性粒细胞募集及更多炎性介质子的释放，导致急性痛风性关节炎[6]。IL-8能激活中性粒细胞、嗜碱性粒细胞，在中性粒白细胞募集、调节炎性反应中发挥重要作用。TNF-α为前炎症网链中的一级细胞因子，能诱导其他炎性因子，激活中性粒细胞和淋巴细胞，诱发溶酶体及前列腺素释放，导致或加重炎症反应。此外，尿酸钠晶体也可以直接刺激单核/巨噬细胞产生TNF-α，从而促发痛风炎性反应。

此外，前列腺素类也是炎性反应的主要介质。在炎症级联反应中，炎性细胞因子如IL-1β、TNF-α等能诱导和激活磷脂酶A2(PLA2)，活化花生四烯酸代谢途径，促使前列腺素E2(PGE2)产生，在多种关节炎中起作用。一般认为，PGE2在急性炎症后期起作用，且作用最为强烈和持久。其合成和起始步骤受COX-2的调控。COX-2是引起炎症中前列腺素类合成增加的主要同工酶。Pouliot等[7]发现尿酸钠结晶刺激可诱导酪氨酸磷酸化而激活细胞，使COX-2表达明显增加，促进PGE2合成增多，并与尿酸钠结晶浓度呈正相关。

1.1.2.2 抗炎性细胞因子:TGF-β1是一种重要的抗炎性细胞因子，能够中阻断内皮细胞激活以及白细胞黏附和聚集，抑制淋巴细胞分化，减少前炎性细胞因子的生成，并能促进成骨细胞、成纤维细胞及雪旺氏细胞生长。有学者发现，痛风患者关节液中TGF-β1浓度的上升先于WBC、多分叶核白细胞比以及IL-10、IL-6、IL-8和TNF-α等指标的下降，提示TGF-β1可能阻断是炎性反应的信号，与急性痛风性关节炎症状缓解有关[8]。Chen等[9]研究发现，痛风后期患者关节液中TGF-β1、IL-1受体拮抗剂(IL-1Ra)产生增加，提示急性痛风的自发缓解与抗炎因子的上调有关。

1.1.3 炎性体:炎性体是一种多蛋白复合体，它能介导半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-1(capsase-1)激活，促进致炎细胞因子IL-18和IL-1β分泌和成熟，在炎性反应和天然免疫中发挥主要作用。炎性体介导了尿酸钠晶体诱发的炎性反应，与痛风发病的关系密切。

体外实验研究显示，NALP3 炎性体参与了MSU晶体介导的炎症激活，是尿酸钠结晶或二氧化硅诱发的炎症反应所必需的。体内试验显示，NLRP3炎性体各基因mRNA、蛋白表达及与其相关联的致炎因子在急性痛风性关节炎患者中的表达均升高，提示NLRP3炎性体在急性痛风性关节炎患者的炎性反应中发挥重要的作用。在痛风急性与非急性期抗炎因子IL-4、IL-10、TGF-β1表达均显著增强，均显著升高，提示在急性痛风性关节炎炎性反应中，炎性因子释放增加的同时，抗炎因子也在释放，从而使炎性反应局限化或减轻，症状得到缓解[10]。

1.1.4 补体系统及免疫球蛋白:MSU能够激活补体活化的经典途径和替代途径，但相关的机制尚未阐明。补体能增强吞噬作用和增强吞噬细胞的趋化性，能增强中性粒细胞等吞噬细胞对MSU的吞噬和清除，使得补体在痛风发作后迅速升高，在疼痛缓解以后又降低。国外学者在补体成分C6缺失的兔中发现，MSU诱导的痛风性关节炎的发病程度明显检测，提示补体系统在痛风性关节炎的发病过程中具有关键性的作用，基于补体系统的缺失，能够降低痛风性炎性反应[11]。

在MSU诱导的痛风性关节炎发病机制中，免疫球蛋白在尿酸钠结晶的形成以及尿酸钠结晶诱导的炎性反应至关重要，可能体现PMN吞噬尿酸钠晶体的过程中。有报道显示，急性痛风患者血清中免疫球蛋白和健康者无差异，但补体体C3和C4显著升高；疼痛缓解以后，免疫球蛋白没有变化，补体体C3和C4降低[12]。

1.2 中医发病机制 “痛风”一词最早见于《名医别录》：“独活，微温，无毒。主治诸贼风，百节痛风无久新者。” 朱丹溪创立“痛风”病名。急性痛风性关节炎属于中医学“痹证”、“热痹””、“白虎历节病”、“走游风”等范畴。关于痹证的病因病机早在《素问·痹论》就有：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”。古代医家认为本病多由外感六淫之邪、人体正气不足，内外合邪，闭阻经络，气血不通，不通则痛。现代医学论述的痛风与古代典籍中所提的痛风有所不同。现代医家多数认为，急性痛风性关节炎系因先天禀赋不足，脾肾亏虚，加之饮食劳倦、过食辛辣腥腻、膏粱厚味、外感邪气、情志不调、环境等因素诱发。现代中医学认为，急性痛风性关节炎的病机表现为两个方面：(1)脏腑积热，内伏毒邪，遇因触动，毒攻骨节；(2)热毒煎熬，津液停滞，血凝为瘀，酿生痰瘀。基于系统综述的痛风急性期病机研究显示，痛风急性期病机主要涉及湿热内蕴、热毒炽盛、瘀血内停、痰浊内阻、风邪入侵、寒邪入侵、脾气亏虚、肝肾亏虚、经络不通、少阳郁热共十种证候病机。按照证候病机频次由多到少排列,分别是湿热内蕴、瘀血内停、经络不通、热毒炽盛、风邪入侵、脾气亏虚、肝肾亏虚、痰浊内阻、寒邪入侵、少阳郁热[13]。

2 治疗方法

早期、及时有效的治疗是缩短急性痛风病程，减少发作频率及复发，改善预后的关键。

2.1 一般治疗急性痛风性关节炎发作时患者要绝对卧床休息，抬高患肢，以促进局部的血液循环，另外还需关节制动，注意保暖。一般应休息72 h至关节疼痛缓解后才可开始活动。去除诱发因素，加强心理干预和调适，及时消除各种不良情绪和心理压力，以提高治疗效果。

2.2 饮食治疗 2012年ACR痛风指南和2013年欧洲《关于痛风诊断和治疗的基于证据的多国专家共识》均提出，所有痛风患者均需系统的药物和非药物治疗才能取得理想的疗效，非药物治疗包括饮食控制、减体质量、戒烟、多饮水及体育锻炼。饮食控制是非药物治疗的核心及基础。急性痛风性关节炎患者必须严格限制高嘌呤食物的摄入，如动物内脏、海鲜、酒类等，此外，近年来有研究指出，含糖饮料也可能是高尿酸血症及痛风的发病诱因，这是由于果糖在肝脏磷酸化会消耗ATP，同时消耗大量无机磷酸盐，从而限制二磷酸腺苷向ATP 转化，导致尿酸合成旁路途径的底物单磷酸腺苷生成增加。果糖还可通过上调肾小管上皮细胞hURAT1基因mRNA的表达，影响尿酸排泄过程[14]。因此，2012 年ACR痛风指南指出，痛风患者应避免摄入玉米高果糖浆甜化(包括苏打水)的饮料及食物，同时限制自然糖分果汁及含糖饮料、蔗糖、甜点心和食盐(包括酱油和调味肉汤)的摄入。供给充足的维生素C及蔬菜、水果等碱性食物，使尿液趋于碱化。奶制品、咖啡、茶也有降尿酸作用。

2.3 药物治疗

2.3.1 西药治疗:目前临床常用的治疗药物主要有非甾体类抗炎药、秋水仙碱及糖皮质激素。

2.3.1.1 非甾体类抗炎药:非甾体类抗炎具有抗炎、止痛和解热作用，起效迅速，使用方面，疗程短，不良反应少等优点，是控制痛风急性关节炎症的一线用药。一般在急性发作前72 h内在常用剂量上加倍使用，可迅速控制症状。常用的有吲哚美辛、布洛芬、萘普生、芬必得等。其作用机制主要是抑制COX活性而发挥消炎止痛作用。近年来，化学家们相继研制出特异性COX-2抑制剂，如塞来昔布、依托考昔，它们的不良反应风险明显低于传统非甾体抗炎镇痛药。塞来昔布已在国内上市多年，广泛用于治疗骨关节炎、类风湿关节炎，在国外已被批准治疗急性痛风性关节炎，但在我国治疗痛风的报道相对较少。许丽华等[15]首次报道了以塞来昔布100 mg，2次/d饭后,口服,7 d治疗CKD3-4期急性痛风取得了与秋水仙碱相当的疗效，但恶心呕吐、白细胞降低、腹泻等不良反应发生率明显低于秋水仙碱，表明塞来昔布对肾功能异常的痛风性关节炎患者也有较高的安全性。俞钟明等[16]以塞来昔布200 mg、2次/d+小剂量秋水仙碱0.5 mg、2次/d口服治疗急性痛风性关节炎，治疗效果与大剂量秋水仙碱相关相当，但胃肠道不良反应发生率低，对血常规、肝肾功能影响小。依托考昔是新上市的、唯一已经证实的治疗急性痛风性关节炎有效的昔布类药物。COX-2抑制剂，特点为可吸收快、起效快、半衰期长、胃肠道反应轻、依从性更高，在欧洲批准用于骨关节炎、类风湿关节炎和急性痛风性关节炎的治疗。刘辉萍等[17]采用予小剂量秋水仙碱片0.5 mg、3次/d饭后服+依托考昔片120 mg、每日1次服用，治疗急性急性痛风性关节炎，临床综合疗效优于均优于单用依托考昔或秋水仙碱。方华伟等[18]对不同剂量依托考昔治疗急性痛风性关节炎的效果及安全性研究显示，依托考昔90 mg/d可迅速缓解急性痛风性关节炎患者的疼痛症状，且对肝、肾功能影响较小，消化道不良反应发生率较低，具有良好的安全性，但该剂量是否适用于合并有高血压患者，尚有待大样本、多中心的进一步研究。因此，依托考昔是治疗急性痛风安全有效的药物，可在临床推广。

2.3.1.2 秋水仙碱:秋水仙碱是急性痛风性关节炎的特效药，但不良反应发生率高，毒性作用大，有白细胞减少、再障、肝损害、脱发等，治疗剂量 (12 h内给药剂量>4 mg)接近中毒剂量，很多患者不耐受，现已成为二线用药。但最新ACR痛风指南中指出小剂量秋水仙碱可增加安全性。Terkeltaub等[19]研究发现，无论服用秋水仙碱大小剂量，4～6 h后最高血药浓度均>6 μg/L，且血药浓度达6 μg/L时能明显减少痛风发作，再增加剂量只能增加其不良反应而治疗作用无增加。陈军等[20]报道指出，口服秋水仙碱1 mg/次，3次/d，能使80%以上痛风急性发作期患者的疼痛缓解、炎症消退且无明显不良反应，患者依从性好。

2.3.1.3 糖皮质激素:目前临床不主张以糖皮质激素作为全身治疗，多在秋水仙碱、非甾类药物有较多相对禁忌证或效差时使用，主要以该类药物行关节腔局部注射治疗。刘颖等[21]报道，小剂量秋水仙碱联合小剂量地塞米松，即地塞米松2.5 mg静脉滴注，1次/d，秋水仙碱0.5 mg,口服，2次/d，疗程3 d，可更加快速有效地控制急性痛风性关节炎的发作，复发率低，与常规大剂量秋水仙碱治疗相比具有良好的耐受性和安全性。

2.3.1.4 生物制剂:多数痛风发作患者经常规治疗后，病情均能得到控制，但仍有部分晚期或难治性患者病情仍无法得到控制，这时考虑生物制剂。如抗 IL-1类生物制剂，但使用前需排除感染(尤其是结核)、肿瘤和充血性心力衰竭等。目前以NALP3炎性为靶点的治疗急性痛风的药物除了非甾体抗炎药外，秋水仙碱也可以抑制NALP3炎性体装配及活化。研究显示，血管内皮因子NO、LTB4 受体阻断剂CP106、696 均有良好地抑制NALP3 炎性体活化作用[22]。

IL-1 靶向抑制药物有阿那白滞素(Anakinra)、利洛纳塞(Rilonacept)、Canakinumab (ACZ885)。国外学者Schlesinger采用Canakinumab治疗急性痛风，显著缓解了患者疼痛和炎性反应，并降低了患者新发作的风险，可能成为第四类抗急性痛风的药物[23]。但是，这类药物价格昂贵，临床上使用受限。

2.3.2 中医药治疗

2.3.2.1 临床治疗:急性痛风性关节炎以湿热阻络为核心病机，其次是瘀热阻滞、痰浊阻滞型、肝肾不足型。中医学认为，“急则治其标实”，主要采用清热利湿、化瘀祛浊除湿化痰及滋养肝肾，分别采用四妙散加减、上中下痛风汤、四妙散合二陈汤及六味地黄丸治疗[24]。何力[25]以桂枝芍药知母汤加味治疗急性痛风性关节炎45例，在临床总有效率、降低血尿酸、ESR、CPR方面效果均优于秋水仙碱治疗，且不良反应少，有广阔的发展前景。唐志童[26]以宣痹汤加减治疗湿热蕴结急性痛风性关节炎，并与依托考昔片治疗进行对照，结果显示，两种治疗方法在改善症状、降低血尿酸水平方面，效果相当。服用汤剂宣痹汤患者出现的不良反应种类及人数均少于服用依托考昔。江崛等[27]对当归拈痛汤合三妙丸对湿热蕴结型急性痛风性关节炎的临床疗效及对Diekkopf-1(DKK-1)和抗酒石酸酸性磷酸酶5 b(TRAP5 b)含量的影响研究显示，当归拈痛汤合三妙丸能有效控制急性痛风性关节炎(湿热蕴结证)的临床症状体征,减轻疼痛,降低BUA含量,效果均优于秋水仙碱片联合和美洛昔康分散片治疗，可能与其更能显著降低血清DKK-1和TRAP5b水平相关。

此外近年来还有报道根据辨证及临床经验采用自拟方或院内制剂治疗也取得了较好的临床效果，如清热养阴除湿汤、清消痛风汤、痛风汤、浊瘀清汤、三黄胶囊、痛风清消颗粒等，均能显著改善患者红、肿、热、痛等症状及实验室相关指标，效果或与西药治疗相当，或优于西药治疗。朱远飞[28]根据中医理论来分析，痛风性关节炎病理大抵就是虚、痰、瘀、毒、湿、热六种，无论是哪一种痛风性关节炎，都需要采用利湿、解毒及泄浊的药物。治疗急性痛风性关节炎的中药大概有850 味，使用最多的分别是苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝、土茯苓、车前子、丹参、泽泻、成灵仙等。孙益等[29]基于数据挖掘技术的中医药治疗痛风临床用药分析研究显示，痛风急性期以湿热蕴结型、痰湿阻滞型为主，处方主要集中在四妙散、三妙丸、薏苡仁汤、蠲痹汤等，药味集中在甘草、黄柏、牛膝、薏苡仁、苍术、泽泻、土茯苓等。

近年来，随着现代中医药的发展，也有很多治疗急性痛风性关节炎的中成药上市。具有现成可用、使用方便、适应急需；剂型多样、丸、散、胶囊、片，携带、存贮、服用方便；省去了煎剂煎煮过程、消除了中药煎剂服用时特有的异味和不良刺激等特点，而且具备多途径、多层次、多靶点的特点，疗效好，不良反应相对西药较低，价格合理，适合广大急性痛风性关节炎患者服用。宋恩峰等[30]报道，如意珍宝丸治疗急性痛风性关节炎可明显改善患者临床症状，降低血尿酸、血尿素氮、血肌酐水平，效果优于扶他林缓释片和碳酸氢钠片治疗。罗徐等[31]报道，新癀片治疗急性痛风性关节炎临床总有效率达97.8%，优于双氯芬酸钠治疗，其机制为该药可降低急性痛风性关节炎患者血清IL-1β和TNF-α的水平，达到快速控制炎性反应的目的。

2.3.2.2 基础研究:近年来，中医药在治疗急性痛风性关节炎研究方面有了较大的进步，尤其是在基础研究方面，对中医药治疗该病的作用机制进行了大量的实验研究。

2.3.2.2.1 中药有效成分:白子菜又名白背三七,具有清热凉血、解毒消肿、活血散瘀、止痛的功效。陈昉等[32]研究发现，中剂量(20 g·kg-1·d-1)白子菜醇提物能通过抑制NLRP3炎性体的表达,从而抑制IL-1β相关的炎性过程，降低炎症因子TNF-α水平，发挥其对急性痛风性关节炎大鼠模型的抗炎免疫作用。研究显示，槲皮素对急性痛风性关节炎大鼠有显著的抗炎作用，可成为治疗急性关节炎的有效药物，但不降低血尿酸水平,对肝功能无明显影响，对微晶尿酸钠和次黄嘌呤法制备的大鼠急性痛风性关节炎肾功能损害未见明显的保护作用[33]。秦艽具有抗炎，抗氧化等生理活性，其生物活性成分为龙胆苦苷、生物碱、环烯醚萜苷、甾醇苷等，高祥祥等[34]研究显示，秦艽乙醇提取物1.0 g/kg和0.5 g/kg可以显著下调尿酸钠痛风模型大鼠血TNF-α、IL-1β和IL-6水平及PGE2和MMP-3表达，减轻尿酸钠痛风模型大鼠关节损伤。秦皮具有清热燥湿、明目解毒的功效，其主要成分总香豆素对急性痛风性关节炎具有良好的治疗作用，其机制可能和抑制黄嘌呤氧化酶，降低高尿酸血症小鼠的血尿酸水平；抑制血清IL-1β、IL-8和TNF-α炎性因子的释放，发挥炎症抑制作用[35]。萆薢总皂苷可显著降低腺嘌呤+乙胺丁醇所致高尿酸血症大鼠的血清尿酸水平苷，对大鼠急性痛风性关节炎有明显的防治作用[36]。另有研究显示，穿山龙总皂苷可通过抑制IL-1β的产生及其介导的 SDF-1/CXCR4，PI3K/PKC以及NF-xB信号转导通路以达到治疗痛风性关节炎的目的[37]。

2.3.2.2.2 复方研究:近年来中药复方治疗急性痛风性关节炎的临床报道及其作用机制研究越来越多。四妙汤治疗急性痛风性关节炎具有较好效果，作用与其降低血清IL-1β、IL-6、TNF-α、IL-8和MMP-3水平及抑制局部炎性反应过程密切有关[38,39]。单玮[40]研究显示三妙丸类方及牛膝通过下调NF-κB P65蛋白表达，下调TNF-α、IL-6、IL-8的水平，减轻急性痛风性关节炎大鼠踝关节的炎性反应，以三妙丸高剂量组疗效尤为显著；三妙丸抗炎作用优于二妙丸，机制在于引经药川牛膝对二妙丸的药效协同作用。赵富强[41]研究显示，痛风宁颗粒能够影响TLR/NF-κB信号通路中关键信号分子IKB-α、IKK-α的表达，从而抑制PGE2、IL-8的生成，减少局部组织炎性细胞浸润及滑膜增生，减轻关节炎性反应。桂枝芍药知母汤对急性痛风性关节炎的相关作用机制研究显示，桂枝芍药知母汤能抑制炎性因子IL-1、IL-6、TNF-α、PGE2和LTB4，降低TLR-2、TLR-4、NLRP3炎性受体及MyD88、ASC蛋白表达，促进抗炎调控因子IκB-α、PPAR-γ、TGF-β1、Capase-12、IL-4的表达[42,43]。李钟等[44]研究显示，虎杖—桂枝药对配伍对尿酸钠诱导的急性痛风性关节炎大鼠Toll样受体4/骨髓样分化因子88(TLR4/MyD88)通路激活有显著的抑制作用，从而明显缓解炎性细胞对滑膜的浸润，改善滑膜细胞增生反应。路占忠[45]以正交t值法针对急性痛风性关节炎大鼠模型抗炎复方筛选，发现4种植物中药有效成分抗炎作用最佳配伍为:青藤碱高剂量、雷公藤多苷中剂量、白芍总苷中剂量、三七总皂苷低剂量，这些有效成分复方针对急性痛风性关节炎可能抗炎机制为抑制关节组织NLRP3炎性体表达，下调血清或关节IL-1β、TNF-α、MIF等促炎细胞因子并上调保护性细胞因子TGF-β1表达。

3 中西医结合治疗

近年来，有学者许多临床工作者对中西医结合治疗痛风进行了探索，既结合了中医“整体观念”和“辨证论治”思想，又充分利用了西医对本病急性期的有效控制作用，取得了令人满意的效果。赵国青[46]报道，加味四妙散联合塞来昔布治疗急性痛风性关节炎临床疗效显著，可有效减轻患者关节疼痛、红肿症状，降低UA、ESR、CRP水平，且临床疗效及降低ESR、CRP效果优于单用塞来昔布治疗。柯良骏等[47]报道，四妙勇安汤加味联合秋水仙碱治疗急性痛风性关节炎，临床综合疗效及降低血清IL-1β、IL-8和TNF-α水平效果方面均优于单纯秋水仙碱治疗，提示中西医结合治疗具有更强的抗炎效果。姜春晓[48]报道，当归拈痛汤联合苯溴马隆对急性痛风性关节炎患者的临床总有效率达95.65%，明显高于单纯苯溴马隆片，与其降低血清炎症因子IL-6和IL-8水平，抑制关节局部炎性反应密切相关。庄丽华等[49]研究还显示，中西医结合治疗急性痛风性关节炎不仅能提高疗效及安全性，还能降低复发率。杨良山等[50]对近5年关于中西医结合治疗急性痛风性关节炎的临床疗效进行Meta分析，得出结论：中西医结合治疗疗效明显优于单用西药常规治疗。

由上所述，急性痛风性关节炎是由IL-1β、TNF-α等多种炎性因子及PMN、单核/巨噬细胞中性粒细胞、炎性体等和软骨细胞相互作用的结果，这一病理过程是后期对软骨造成破坏的。目前临床上治疗痛风药物种类较多，西药常用的药物有非甾体类抗炎药、激素、秋水仙碱，长于控制急性痛风性关节炎发作，可以迅速缓解患者症状，但大多有不良反应、有适应证限制和复发率较高等弊端。近年来提出的生物制剂如抗IL-1单抗、抗TNF-α单抗等对急性痛风发作有特效，但是相关的研究进展缓慢，很多还处于体外研究或者临床前研究阶段。

中医学治疗急性痛风的相关研究较为深入。中医学根据患者不同的体质辨证施治有一定的疗效。循证医学研究显示，中药治疗急性痛风性关节炎是有效的，其中在止痛、消肿、改善关节功能等方面较秋水仙碱及非甾体类抗炎药疗效相当；在降低尿酸方面优于小剂量别嘌醇(≤0.2g/d)，不及大剂量别嘌醇(0.3g/d)及苯溴马隆治疗；在降低血沉方面疗效较秋水仙碱及非甾体类抗炎药具有一定的优势；安全性优于秋水仙碱、非甾体类抗炎药、别嘌醇、苯溴马隆药物；在防止痛风复发、改善生活质量方面存在一定的优势[51]。

大量基础研究证实，中药复方及相关的有效成分，能通过抑制急性痛风性关节炎发病过程中的炎性细胞及其细胞因子、炎性体及其相关通络、上调抗炎性因子等多环节、多靶点发挥其治疗作用。此外，还有研究显示，有关的中药活性成分如香菇多糖、杜仲多糖组分PsEUL13、雷公藤多苷、雷公藤新碱、白芍总皂苷等均有较好的抗补体活性作用，可能在治疗急性痛风性关节炎中发挥作用。但是目前市场上并没有对补体有针对性的抑制剂，相关的研究还处于初步阶段，在这方面，中药比西药更具有优势[52]。但在临床中，大部分报道为中药汤剂口服治疗急性痛风性关节炎，服用不方便，不便于存储，患者接受度及依从性差，而相关的中成药也并不是很多，仅有十几种，远远不能满足患者的需要。有些痛风患者会选择西药治疗不仅是由于西药见效果快、服用方便，还与目前市场上无一可以替代西药治疗的中成药。相关药企业应该统中医理论的指导下，结合现代科学技术，加大该方面的研究，研制出更多治疗痛风的高效、低毒的药物和有效的中成药，使患者受益。

综上所述，中西医结合治疗急性痛风性关节炎在改善症状及相关实验室指标方面效果显著，还能减轻西药引起的不良反应，降低复发率。因此我们认为，中西医结合治疗痛风性关节炎的效果更理想，临床上应结合二者各自的优势、特长，取长补短，提高临床疗效，有着广阔的前景。

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