鼻内镜医护四手操作手术配合

何鹏飞，王斌全

鼻内镜医护四手操作手术配合

何鹏飞，王斌全

应用鼻内镜医护四手操作对20例慢性鼻-鼻窦炎和慢性鼻-鼻窦炎合并息肉病人进行手术配合治疗,与传统手术方式相比,术中出血量明显减少,手术视野更加清晰,手术时间减少,术中各项配合顺利完成。主要护理配合要点包括术中持镜配合、出血止血配合和息肉切除配合等。

鼻-鼻窦炎；鼻内镜；医护四手操作;单手操作;手术配合;持镜护士

鼻内镜手术主要以改善鼻窦引流、恢复鼻腔通气为主要目的[1]。由Messerklinger和Stammberger教授提出的功能性内镜鼻窦手术(FESS),对鼻窦炎病人的治疗效果和生活质量的提高有了显著进步[2]。传统的手术方式,即单手操作，是指鼻内镜手术过程主刀左手掌控鼻内镜，右手拿取器械吸引或者切割[3]，仅剩下一个右手操作手术器械,这样的手术方式导致术者不仅在工程力学方面存在缺陷,长期以来会引起术者手臂、颈椎神经等损伤,而且还会由于术中变换器械中断手术,延长手术时间[4]。此外,随着鼻内镜手术范围及领域的不断扩大,鼻内镜手术操作更加复杂,需求更加精细。因此,鼻内镜手术过程中需要一个专科持镜人员,以解放主刀双手,进行更加精细的操作。似乎医生助手可以解决上述问题,但是随着临床的开展和调研,医生不愿总拿内镜或者长期的助手工作,总想进行实际操作的训练,导致在合作过程中,没有积极主动配合,手术整体效果不佳;再者,额外增加一个持镜医生助手会增加手术费用和病人负担。作为科室鼻内镜手术专科组护士,担当鼻内镜持镜助手是科学之举,将势在必行。开展鼻内镜医护四手操作技术具有可行性和科学性,也是未来鼻内镜手术团队建设的必然趋势。鼻内镜外科手术中,护士作为持镜人员配合的默契程度直接关系到手术能否成功,可以说持镜人员是整个鼻腔手术的眼睛。作为一名持镜护士,不仅需要掌握鼻镜的操作及其基本原理,还要掌握鼻腔鼻窦解剖及其相关手术过程,需要长时间培训与主刀医生密切配合,才能成为一名合格的鼻内镜持镜专科护士。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择在我院进行手术的慢性鼻-鼻窦炎和慢性鼻-鼻窦炎合并息肉病人20例，其中男12例,女8例,年龄35岁～56岁,平均年龄42岁,所有病人均符合我国慢性鼻-鼻窦炎的诊断标准[5],病程3年～10年,其中鼻窦CT及内镜检查有4例是单纯性上颌窦炎症,5例上颌窦合并额窦筛窦炎症,6例全组鼻窦炎伴有鼻息肉,3例真菌性上颌窦炎,2例真菌性蝶窦炎,没有累及眶纸板,视力没有影响。均采用功能性内镜鼻窦手术(FESS)全身麻醉进行手术治疗,应用医护四手操作配合顺利完成手术全过程。

1.2 手术方法 手术均进行医护四手操作配合,术中专科护士掌控内镜,完全解放主刀双手,彻底实现主刀医生的双手操作,双手拿取器械进行吸引和切割。应用Messerklinger手术技术,遵循FESS手术原则,首先备1%丁卡因20 mL，加1 mL肾上腺素2支滴于鼻用棉片上,湿度以稍挤压棉片不滴药液为准,将上述棉片轻轻放入中鼻道、嗅裂、总鼻道、下鼻道等鼻腔黏膜出,鼻腔黏膜收缩,鼻腔扩大,显露窦口鼻道复合体,根据病人鼻腔病变情况,从前向后开放鼻窦,首先切除钩突和中鼻道开窗,接着开放切除筛泡,进而开放切除后筛,然后开放额隐窝和额窦口,最后扩大蝶窦口[6]。清理完鼻腔病变组织,最后应用油沙条、膨胀海绵或纳西棉进行鼻腔填充,手术完成。

1.3 配置鼻内镜专科护理人员 科室鼻内镜专科手术团队中,由主任提出个人预选的最佳持镜护士,要求具有硕士及以上学历[7],经过鼻内镜手术团队专科培训3个月～6个月,根据团队负责人组织的培训结业考试,包括理论考试和手术配合操作技能考核等综合测评情况,最终固定选出1名或2名持镜助手。术中设巡回护士1名,器械护士1名,持镜专科护士1名和1名主刀医生。

2 医护四手操作配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前检查及器械准备 术前专科持镜护士参与耳鼻喉科鼻内镜手术病人术前检查及讨论,查看病人CT检查结果及Lund-Mackay、Lund-Kennedy[8]评分等,熟悉病人鼻腔的特殊解剖结构,做到心中有数。检查和准备内镜相关设备,包括光源、摄像和监视系统是否正常运行;准备德国STORZ公司生产的预先做好清洗和消毒备用的鼻内镜,直径4 mm,视野0°、30°或45°和70°镜。

2.1.2 手术室设置 医护四手操作不同于传统手术方式,其手术室位置设置也有其自己的特点。术者和持镜护士彼此站立或者坐着,摄像监控器置于他们的对面,不需要扭着脖子观看视频。从工效学的角度看,这是最好的设置,更适用于较长时间操作,没有出现颈部的压力。同样重要的是,两个手术配合者可以自由移动,是动态的,而不是挤在一起。因此,病人的头部周围就不需要放置桌子或者其他设备。器械护士站在视频监视器旁边,把手术器械准备在旁边的桌子角上,这样主刀医生可以很容易地进行更换器械。条件允许,可以配备一个额外的视屏监控器于器械护士前方,护士可以紧密跟着手术过程,准确提供器械。随着现代技术的发展,更多的器械被应用于这一手术过程。因此,我们需要有一个非常清楚的概念,这些器械和电线放在哪里,才能保证不妨碍手术,不会太紊乱和杂乱。麻醉设备最好放置在手术台末端,这样与手术台的前端分割开来,手术台前端主要有器械护士、操作器械和额外的技术器械(视频车、导航)。

2.2 术中配合

2.2.1 内镜连接导线的放置 单手或者双手操作内镜主要取决于持镜护士的舒适程度和习惯。富有弹性的冷光电缆应该摆放于操作区域以外,这样它就不会干扰手术操作,摄像机的连接电缆亦是如此。将病人的头稍微向后伸展就更容易控制内镜,还可以为术者增加额外的空间。

2.2.2 浸泡镜头 在主刀医生开始鼻腔放置棉片之前,持镜护士用温热生理盐水浸泡镜头,水温40 ℃～50 ℃,浸泡约1 min,使镜头预热之后再进入鼻腔。目的是保持镜头温度与鼻腔温度接近,显示器屏幕呈现清晰的手术视野,以保证主刀医生准确观察手术视野。术中由于各种原因导致镜头模糊,也可以使用这种方法解决,浸泡时间仅需数秒即可。

2.2.3 清理擦拭镜头的配合 术前及术中浸泡过的镜头必须擦拭,否则残留在镜头上的水珠可能会影响手术视野。持镜护士一手用生理盐水冲洗,沿着内镜长轴流下,主刀医生同时用吸引器吸去冲洗液,术者可继续手术不延误时间;或者事先准备碘酒纱布置于恰当位置,当视野模糊时,持镜人拿出内镜轻轻在湿碘伏纱布轻轻“蹭”一下镜头即可;如果内镜被严重污染,应该拿出内镜,用柔软清洁纱布清理擦拭,顺序从镜身到镜头。

2.2.4 调整镜头于最佳 即在内镜与光源线连接之后,需要通过旋转连接处来调整内镜视野。通常将镜头轻轻对准已备好的纱布,一边用手旋转,一边看着显示器视野,直到显示器上纱布纹理清晰为止。

2.2.5 稳定内镜和术中切割、电钻使用配合 减少内镜图像的晃动,是维持一个好视野的基础。20例病人的手术配合,均以以下方法稳定内镜,即持镜护士以病人鼻前庭顶部为支点将内镜轻轻地放入鼻腔,以该解剖点为支撑来稳定内镜。术者可以方便地使用两个器械在鼻前庭及鼻域最狭窄的区域轻轻地拨开组织,这也可以防止内镜插入过程中污染镜头[9]。在进行6例全组鼻窦炎伴有鼻息肉的病人手术中,持镜护士的作用显得更为突出,在稳定内镜和提供清晰视野的前提下,切割息肉病变组织时,术者可以一手固定组织,比如用吸引器,另一手用器械切取组织,这样具有很高的精确度,与传统的单手牵拉手法相比,这种术式会留下很小的表面伤口,并且出血也很少。该术式也减少了切除过多组织的危险。2例真菌性蝶窦炎病人进行手术时,由于蝶窦发育较小,窦口狭窄,窦腔内真菌团块难以取出,所以要使用电钻器械,去除蝶窦口骨性组织,以扩大窦口。持镜护士一手稳定内镜,一手冲洗鼻腔,主刀医生一手使用吸引器持续吸引清除冲洗液和电钻残留碎片,维持清晰操作视野,另一手使用电钻。提高了可视化,减少了镜头的污染,甚至在额窦、蝶窦术中长时间电钻也不是问题。与传统该类手术相比,手术时间减少了约20%,术中出血量减少了约70 mL,主刀医生对持镜护士的配合非常满意。但是需要注意两点:首先鼻内镜需要轻轻地拿住,不可对鼻腔施加很大的压力;其次,如果进行了鼻中隔成形术,一人必须仔细地检查软骨是否完全中断,以免导致软骨残留部分对鼻黏膜的损伤;手持内镜的护士要小心地掌握内镜以免电钻损坏镜头,特别是在扩大的颅底外科手术中,要去除更多的骨性组织以达到深部结构时。

2.2.6 进退内镜配合 持镜护士应该根据手术的需要,以主刀医生的步伐跟进和退后镜子,以便于获取清晰和细微的结构视野。进镜角度和速度是助手的基本技能。镜头越靠近目标,目标越被放大,为了确保手术的安全性,尤其是在重要血管区域,这一操作非常重要。但有时也不需太近,当使用电凝止血时易引起镜头起雾,影响观察效果;退镜操作就是适时将镜头退后些距离。主要有几种情况:①当术野需要进行大方向的调整时,需要使镜头后退,以确保主刀医生操作顺利,避免造成不必要的损伤;②当手术主要操作结束后,术者需要查看手术范围内整体的情况时,镜头应该后撤一定距离,利于观察,避免遗漏术野活动性出血、副损伤等。

2.2.7 旋转、更换内镜配合 即在某些特定情况下,镜头向目标区域进行旋转,以获取目标区域的视野。鼻内镜常用角度有0°、45°或30°、70°。0°的使用最广,一般可以完成筛窦和蝶窦手术;45°或30°、70°可以观察额窦和上颌窦并进行手术。在进行4例是单纯性上颌窦炎症,5例上颌窦合并额窦筛窦炎症,6例全组鼻窦炎伴有鼻息肉,3例真菌性上颌窦炎手术过程中,由于上颌窦自然解剖结构和窦内炎症或团块生长的特点,在使用 0°镜下很难完成对病变组织的完全清理和切除,持镜护士根据术中情况,选择了30°镜进行旋转清楚地看到上颌窦窦腔内生长情况,在进行额窦炎症的处理过程中,持镜护士又更换了70°内镜,经过旋转镜面向上,显示了额窦的整体结构,术者轻松的应用双手进行对病变组织处理和清除,缩减了手术时间,减少了术中出血;从工程力学角度分析,与传统单手操作相比,主刀医生操作更加方便,术后也没有了颈部或肩部不适等症状。当使用角度镜观察额窦和上颌窦时,必须要通过旋转内镜才能看到手术目标区域。角度镜的使用和视野观察也是持镜护士的难点,需要不断地临床实践和培训才能熟练掌握。

2.3 术后护理 手术完成,持镜护士配合主刀医生全方位检查鼻腔,尽可能显示每一个角落,确定清理干净,根据病人的鼻腔和出血情况选择填塞物,配合术者进行填塞鼻腔。术毕,由巡回护士关闭摄像系统,器械护士整理手术其他器械,持镜人员擦洗镜身及镜头上的组织碎屑和血渍,清理、清点内镜,消毒和灭菌,保养内镜器械。持镜护士术后整理和总结各个病人的手术部位、鼻腔切割情况、术中出血和病理结果,回到科室制定病人个体化客观的术后护理指导策略,以达到“精准护理”。

3 讨论

随着鼻内镜手术的不断应用与扩大,内镜颅底外科的开展,鼻内镜手术医护之间的配合逐渐显得尤为重要,传统的配合方式不足以满足现代外科技术的更新,对手术专科配合护士的能力有了更高的要求,需要不断持续学习和训练,形成最佳的默契配合。鼻内镜手术中的持镜护士是鼻内镜专科护士,更是最佳的手术护理助手。孙建荷[10]指出,专科手术配合护士的选拔需要选择手术多、医院重点扶持的科室,比如骨科、神经外科、普外科和耳鼻喉科等,为这些科主任选出2名或3名手术配合助手进行培训,手术医护配合非常满意,很好地解决了传统手术的不足,确保了手术护理质量和安全,满意度大大提高。通过上述手术医护团队的建立和配合,优越性显而易见。持镜护理人员精确掌控内镜并保持一个稳定清晰的操作视野,主刀医生可以一手一直吸引手术区域的血液,另一只手进行精确的切割操作,缩短了手术时间,减少了手术出血,完成了许多精细的操作;从工效学角度来看,术者也不会像传统手术一样,会出现手腕乏困,颈椎损伤等;医生助手也可以在主刀医生的指导下进行手术实践操作,加快了新外科医生的培训;扩大了对鼻腔肿瘤的切除操纵范围;可以和神经外科、颌面外科医生进行跨学科之间的合作手术,整合专家彼此之间的经验[10];配合护士扎实的理论及其熟练的手术操作技术,扩大了护理人员的影响力,加快了鼻内镜手术专科护士的培养,建立一个独特的合作团队。

鼻内镜医护四手操作手术配合是一个密切合作的团队,经过科里不同专家对鼻内镜手术过程、术者传统手术引起的危害及专科护士发展等等问题的讨论和思考,制定了医护四手操作培训方案。耳鼻咽喉科鼻内镜护士系统化、规范化专科培训,有效提高手术配合质量[11]。经过临床的不断实践,鼻内镜手术团队协作氛围不断加强,手术时间及出血量显著减少,医生对手术配合满意度大大提高,转变了多年来护士的“配角”观念,在整个护理工作中由被动配合转变为主动安排,把治疗过程中单一的局部配合转变为密切配合和共同操作。

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(本文编辑 苏琳)

Cooperation of doctor-nurse four hand operation in endoscopic sinus surgery

He Pengfei,Wang Binquan

(Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

何鹏飞，硕士研究生在读，单位：030001，山西医科大学；王斌全(通讯作者)单位：030001，山西医科大学第一医院。

引用信息 何鹏飞，王斌全.鼻内镜医护四手操作手术配合[J].护理研究，2017，31(9)：1121-1123.

R473.76

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.09.031

1009-6493(2017)09-1121-03

2016-08-05;

2017-02-27)