从“伏邪致病”论治变应性鼻炎浅析※

孙路路 褚瑞萌

(安徽省蚌埠市第一人民医院中医科，安徽 蚌埠 233000)

经 验 交 流

从“伏邪致病”论治变应性鼻炎浅析※

孙路路 褚瑞萌1

(安徽省蚌埠市第一人民医院中医科，安徽 蚌埠 233000)

变应性鼻炎属中医“鼻鼽”“鼽嚏”范畴。本文以“伏气学说”为指导，结合临床实践，探讨变应性鼻炎的病因病机，提出变应性鼻炎为伏邪致病；根据其临床特点，在治疗上以“清透伏邪”为主法，兼顾“宣降肺气”“调和营卫”二法为基本原则，余则根据辨证论治，或补虚、或通络、或活血、或化浊等，在诊疗中以早、中、后三期分治，临床疗效显著。

鼻炎，变应性，常年性；中医病因和病机；伏邪；清热

变应性鼻炎亦称过敏性鼻炎，是目前临床常见病、多发病之一，其临床表现以突然或反复发作的流涕、鼻痒、喷嚏、鼻塞等为主，在接触变应原后症状加剧，常或伴头昏头痛、嗅觉下降或消失、眼痒流泪等，其发作可呈全年性或季节性，难以根治，倘若治疗有误或不及时，迁延日久则会导致变应性哮喘、鼻息肉等，严重影响患者生活质量。

中医古籍中无“变应性鼻炎”这一确切病名，但可见类似症状的描述，可归属于“鼻鼽”“鼽嚏”等范畴。其病名最早见于《礼记·月令》[1]“季秋行夏令，则其国大水，冬藏央败，民多鼽嚏”，主要从运气角度解释其病因，即反常的时令导致人出现鼽嚏相关病症。《释名》对其症状进行了描述“鼽从久，涕久不通，遂至窒塞”，表现为流涕、鼻塞、鼻痒、喷嚏。《素问·至真要大论》载“少阴之复，燠热内作，烦躁鼽嚏”，自此“鼽嚏”正式作为病名延用至今。《广雅》言“鼽，病也”。临诊中我们以“伏气学说”为指导，以“清透伏邪”为主要治法，兼顾“宣降肺气”“调和营卫”，同时结合分期辨证治疗，收到良好的临床效果，介绍如下。

1 病因病机

分析历代医家对鼻鼽病因病机的认知，大概可分为火热致病、寒邪致病、外寒内热、正气虚衰及胞痹学说(郁热致病)五方面[2]。隋唐以前对鼻鼽病因病机的认识多从气候异常变化、脏腑功能失常的角度阐述，正气虚衰及寒邪致病占主导地位。至隋唐多承前人，气候寒热变化异常仍是其主流，寒热错杂已呈趋势。至金元时期较前有所突破，提出火热致病论。刘完素《素问玄机原病式》载“鼽者,鼻出清涕也。夫五常之道，微则当其本化，甚则兼其鬼贼，故经曰：亢则害,承乃制也。由是肝热甚则出泣……肺热甚则出涕”“嚏乃鼻中因痒而气喷作于声”，指出鼻鼽乃热邪所致。刘完素倡导“六气皆从火化”，六气为病，火热为患，鼽为肺热，嚏为心火，邪热上干于鼻窍，故见鼻鼽诸症，并非见清则为寒，见浊则为热，当明辨寒热。

明清时期，随着温病学派的兴起，对火热致鼻鼽的认识更加深入。《景岳全书·鼻证》云“鼻涕多者,多由于火。故曰肺热甚则鼻涕出”，火邪易犯肺，肺金通调水道受损，水液凝聚而成清涕，然火性急迫，清涕来不及化为浊涕而流出鼻腔，故鼻鼽多见清涕，并非全为寒邪致病，清涕者疑似寒象，实乃为肺热。李时珍对上述观点做了进一步阐述，提出外寒内热致病理论，其在《本草纲目》云“鼻鼽，流清涕，是脑受风寒，包热在内”，认为机体素有痰火积热蛰伏于脏腑，若为外邪引动亦可发作鼻鼽[3]。可见外寒内热、痰火积热及郁热等均能导致鼻鼽，丰富了其病因病机理论。综上所述，中医讲究“天人合一”，随着时代的变迁及临床经验的总结，历代医家对鼻鼽的病因病机认识也在变化中，从初期的运气变化、正虚伤寒到火热致病，再到寒包火、积热、郁热致病，已然是“伏邪致病”的雏形。

2 伏邪与变应性鼻炎

“伏邪”亦称为“伏气”，“伏”是隐藏、潜伏；“邪”是由于气候变异或脏腑功能失调所产生的具有致病特点的因素；“伏邪”即为病邪潜伏于体内暂时不发作，逾时在诱因作用下而发作。伏邪学说始自王叔和的《伤寒例》而导源于《内经》。《内经》认为伏邪是前一季节感邪，后一季节发病。王叔和认为寒毒中而即病者为伤寒，中而不即病，寒毒藏于“肌肤”至春变为温病，至夏变为暑病，此时为“伏邪”。后经刘完素、王安道、吴又可、叶天士、吴鞠通等温病医家的发展，日趋成熟，自成一家，其病因病机、证治及临床应用均突破“伏寒”旧说，提出六淫侵袭机体皆可不立即发病，“盖四时之气,皆有伏久而发者”[4]。王燕昌总结指出“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”[5]。至此，伏气学说的临床应用得到了较大范围的拓展。到近现代，亦有医家把“伏邪”当作特有的病因或病类来认识，指导诸多疑难杂症的诊治。伏邪由于尚未超出人体正气自身的调节范围，所以不立即发病而伏藏于内，或因感受六淫之邪，或因七情过激、饮食失节、劳逸失调等因素触动而发，或引发他病。伏邪致病者，其发病途径各不相一，与个人体质及所处时气、地域等均有密切关联，或乘所伏经脉经气之虚而发，或为新感之邪气引动而发。

我们以上述理论为指导，结合变应性鼻炎的流行病学特点及证候特征，如易于反复发作，多因外感、接触变应原；年龄多分布在15～45岁之间，年事高且基础病较多者甚少；发病多有反复感冒、急性上呼吸道感染等病史，迁延日久，治不得法，如过用寒凉药物、过早使用下法等；情志内伤，气机郁滞，或夹瘀血、食积、痰浊等。与伏邪致病的病因病机甚为吻合。提出变应性鼻炎为伏邪致病。其发病为感受外邪后，因治不得法，表邪深入内里，表未解而误用攻补；或正气虚损，致邪出不尽而潜藏于体内，暂不发病，伏邪聚积日久，可为多种诱因所引发。首先是四时之气，春属木，主阳气升发，夏主火，暑热燥盛，均可引动在里伏热；亦可由外感时令之邪而引发，即“新感引动伏邪”；其他如饮食劳倦、情志不遂等，均可使正气受损而致伏邪从里外发为病。如若遇肺卫不固，营气失守，外邪袭肺，引动伏邪，肺失宣降，津液停聚而鼻窍不利；或久病体虚，脏腑衰弱，肺气亦虚，正虚邪复，犯及鼻窍。

然伏邪蛰伏之所，隋唐前多宗“邪伏肌肤”“邪伏肌骨”之说。明清时期各医家观点极不一致，其中吴又可、俞根初主以“邪伏膜原”；柳宝诒、张璐等主以“邪伏少阴，发于诸经”；陆九芝主以“邪伏阳明”；章虚谷主以“邪伏血气之中”。综合各家之说，盖五脏、六经、卫气营血、皮肤筋骨均可为伏邪之所，大抵以疾病临床证候为依据。变应性鼻炎以流涕、鼻塞、喷嚏、鼻痒为主要症状，俱为鼻病。鼻属肺系，为肺之门户，“肺开窍于鼻”，肺为邪中，宣降失职，则鼻窍不利，邪毒浊涕滞留。严用和认为“夫鼻者，肺之候……其为病也，为衄、为痈、为息肉、为疮疡、为清涕、为窒塞不通、为浊涕、或不闻香臭，此皆肺脏不调，邪气蕴结于鼻，清道壅塞而然也”，结合中医脏腑经络理论，我们认为变应性鼻炎伏邪所伏部位在手太阴肺经。

现代变态反应学认为，变应性鼻炎与T淋巴细胞存在密切联系。T淋巴细胞被激活后主要产生Th1及Th2两种亚型[6]，其中Th1细胞因子阻止免疫球蛋白E(IgE)的合成，Th2细胞因子则促进IgE的合成，且参与嗜酸粒细胞和肥大细胞介导的免疫反应[7]。当变应原初次侵入机体，机体受到刺激后发生免疫应答，产生特异性抗体IgE，IgE沉淀吸附在机体特定组织的肥大细胞和嗜酸性粒细胞表面，使机体呈现出致敏状态而暂时不发病。倘若致敏机体再次受到相同变应原侵入刺激后，变应原则会与相应的IgE结合，从而产生变态反应，使机体产生相应的症状。这一病理过程与“伏邪致病”理论极其吻合。

3 治则治法

伏邪为病，不论初感(内伤)之邪为风寒暑湿燥火之何一，潜伏日久，逾时而发，大多归于火化，故治疗上以“清透伏邪”为主法，且尤以清透肺经之伏邪为要。肺开窍于鼻，外合皮毛，鼻病多责之肺卫不固，肺失宣降，故治疗上兼以“宣降肺气”“调和营卫”[8]。在疾病进展过程中，不同时期其证候特征各不相一，故在诊治过程中可分早期、中期、后期3步分治：早期，病位在鼻、肺，病性以伏热、气机郁滞为主，或夹外寒，治宜清透伏热，调理气机，兼散外邪；中期，伏邪未除，病情进展，病邪入里，病位在鼻、肺、胃，病性虚实夹杂，以伏热为主，夹有气虚或血虚，治宜清透伏热，鼓舞正气，恢复气机升降；后期，伏邪久居体内，耗伤肺、脾、肾诸脏之气血，病位在鼻、肺、脾、肾，病性以伏邪、气虚、血瘀、湿浊等为主，治宜清透伏邪，兼顾补益肺脾肾，祛瘀化浊。

3.1 清透伏邪 邪气结聚敛伏，不宜遏闭，当因势利导。张仲景立“汗、吐、下”三法，结合病位、病性，散之、扬之最为妥当，故内清之时，藉邪热外达之机佐以辛透药品以祛除伏邪。吴又可在治疗“邪伏膜原”过程中强调贵在早逐客邪，当用达原饮直击伏邪之巢穴，使伏邪外透而出。清代医家俞根初在清透伏邪过程中尤注重疏理少阳和三焦气机，使伏邪以少阳或三焦为通道外透而解。名老中医瞿文楼提出不可专事寒凉，须佐以辛散，引邪外出。

临床从辨证论治的角度分析，首先定位，即邪伏之位，变应性鼻炎之伏邪在鼻、肺、手太阴肺经。二者定性，外感六淫，治不得法，渐行入里，六气皆能化火，伏火为多，或随个人体质而化，与湿、瘀、痰、食、水等相杂合。三者治病必求于本，清泻胃热，开透肺金，贵在透散伏邪，注重调畅气机，尤以疏理少阳和三焦气机为要。故基于“伏气学说”的清透法以祛邪为首要，清透并重，其中清法以清解热毒，透法以透达伏邪、宣畅气机，使上下无碍，气血通达，邪去则正安。

3.2 宣降肺气 肺主皮毛，司毛窍开阖。肺之宣发肃降是其基本生理功能。肺为五脏六腑之华盖，将脾气所散之精灌于五脏六腑，宣发以承上，肃降以启下，一宣一降，一上一下，肺气方和。《灵枢·本神论》谓“肺气虚则鼻塞不利，少气”，《诸病源候论·鼻病诸候》谓“肺脏为风冷所乘，则鼻气不和，津液壅塞，而为鼻疾”。若肺卫不固，外邪侵袭，或肺火炽盛，叶焦上逆，均能使肺之宣发肃降失职而致鼻病。故在治疗上应当恢复肺之宣降功能，清气升，浊气降，使气血津液能够宣发敷布于外、肃降运行于内则鼻窍通利，诸症可解[9]。

3.3 调和营卫 营卫化生于水谷精微，其中营气行于脉中，具有荣养脏腑及四肢百骸的功能；卫气行于脉外，具有抵抗外邪、司毛孔开阖、温煦肌肉等功能。肺主皮毛，开窍于鼻，鼻腔黏膜亦属皮毛范畴，为肺之所主。现代研究显示，卫气功能与现代黏膜免疫学密切相关，其相关细胞因子是卫气重要的物质基础[10]。外邪侵袭，邪气客于肌肤，腠理怫郁，营卫失和，气血津液运行失畅，气机郁遏，肺气为之不利，而出现诸症。鼻痒为变应性鼻炎主症之一，正是邪气郁久化热，伏火刑肺金，营卫失和的表现。故治以调和营卫。桂枝汤为调和营卫的经典方剂，以桂枝汤为基础方治疗变应性鼻炎疗效显著[11-14]。

4 典型病例

王某，女，34岁。2016-03-08初诊。鼻塞、浊涕间歇发作10余年，加重3 d。患者鼻塞、流浊涕近10年，每于感寒或冷热交替时加重，于当地多处求治不效。6个月前经某三甲医院诊断为变应性鼻炎，变应原筛查示尘螨(++)、猫毛皮屑(++)。刻诊：鼻塞，流清涕，鼻痒，喷嚏连连，嗅觉减退，夜间鼻塞明显，影响睡眠，畏风，口干，咽痒不适，纳可，大便偏干。舌质黯红，边尖红，苔薄白，脉弦细。鼻镜检查示：鼻黏膜苍白水肿，鼻腔可见水样分泌物。西医诊断：变应性鼻炎。中医诊断：鼻鼽。证属邪热伏肺，肺失宣降。治宜清透伏邪，宣降肺气。处方：白芷15 g，辛夷10 g，黄芩10 g，墨旱莲12 g，徐长卿10 g，当归12 g，酒大黄6 g，桂枝10 g，白芍10 g，桔梗10 g，甘草10 g。5剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。2016-03-13二诊，诉服药后鼻塞、流涕明显减轻，咽痒消失，仍有鼻痒喷嚏。初诊方去白芷、酒大黄、桔梗，加黄芪15 g、防风10 g，再进5剂。2016-03-18三诊，诸症基本消失，继以桂枝汤合玉屏风散加减治疗1月余以资巩固。6个月及1年后分别随访，各症状均未复发，变应性鼻炎痊愈。 按：本例患者为青年女性，患病10余年，病程较长，反复发作，每于感寒或冷热交替时加重，并伴有口干、便干，结合舌脉，舌面下红甚，边尖红，提示郁热内伏；舌面及苔薄白，伴有畏风，提示表有风邪。故分析其病机为郁热内伏，外感风邪，外邪牵引内伏之邪热，影响肺气之宣降，肺气为之不利。治疗上以清透伏邪为主，兼顾恢复肺之宣降。药以白芷、黄芩为君药，主祛风通窍，清透郁热，统领全方；辛夷、酒大黄为臣药，增强外透内清之力。君臣之药均以“一升一降”“一散一清”为配伍原则，旨在内清外透，恢复肺之宣降功能；以桂枝、白芍为佐药，取桂枝汤之意，辛温解肌，调和营卫；徐长卿祛风止痒；墨旱莲、当归为佐药，养血和营祛风，并佐制徐长卿、白芷、辛夷、桂枝之燥烈；桔梗宣肺利咽，尤善治疗浓浊涕；甘草为使药，主调和诸药。诸药相合，共奏清透伏热、宣肺降气之功。服用5剂后，鼻塞、流涕、咽痒基本消失，仍有鼻痒喷嚏，加用玉屏风散以祛风固表，再进5剂，各症状均明显改善。考虑病程较长，伏邪耗伤肺气，再予桂枝汤合玉屏风散以益气固表，调和营卫，以善其后，剂进1月余，伏邪清透，肺气充沛，诸症得除。

5 小 结

变应性鼻炎病位涉及肺、脾、肾等脏腑，又与六邪密切相关。中医药具有安全可靠、毒副作用小等诸多优势。现代研究证明，中医药能通过调节炎症因子及细胞免疫、降低IgE水平等多种途径达到治疗变应性鼻炎的作用[15]。我们通过对历代医家关于论治鼻鼽文献的归纳整理，并结合现代生理病理学研究及临床诊治经验，提出变应性鼻炎为“伏邪致病”，肺失宣降、营卫失调为其基本病机，邪气内伏为其反复发作的根本原因。在治疗上以清透伏邪、宣降肺气、调和营卫为基本原则，余则根据辨证论治，或补虚、或通络、或活血、或化浊等，疗效显著。

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(本文编辑：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.06.028

※ 项目来源：2015年安徽省蚌埠市科学技术和知识产权局科技发展指导性项目(编号：20150323)

孙路路(1987—)，男，主治医师，硕士。从事中医科临床诊疗工作。研究方向：中西医结合治疗过敏性疾病。

R765.21；R241.4

A

1002-2619(2017)06-0912-04

2016-12-22)

1 安徽省蚌埠市第一人民医院中药科，安徽 蚌埠 233000