李军教授应用清脑通络汤治疗中风后遗症经验※

2017-02-27王佳

河北中医 2017年1期

关键词：李教授李军后遗症

王佳

(陕西中医药大学2015级硕士研究生，陕西咸阳 712046)

名医传承

李军教授应用清脑通络汤治疗中风后遗症经验※

王佳

(陕西中医药大学2015级硕士研究生，陕西咸阳 712046)

本文简要介绍李军教授应用清脑通络汤治疗中风后遗症之经验。通过跟随老师临床学习，收集并整理老师诊治经验资料，分析其病因病机、方药、名医经验及验案，浅谈清脑通络汤治疗中风后遗症的临床疗效。

中风后遗症；中药疗法；名医经验；李军

李军(1954—)，陕西中医药大学二级教授，主任中医师，博士、硕士研究生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名中医，陕西省名中医，陕西省“三五”人才，国医大师张学文学术思想与临床研究所所长。李教授从医40余年，谙熟中医经典，博览中外医籍，贯通中西，临床经验丰富，擅长治疗心脑血管疾病及各种内科疑难杂症，尤其在脑病领域有独到见解，提出“脑当为脏”理论，并形成特有的辨病辨证思路及遣方用药特点，临床疗效显著。笔者有幸侍诊左右,聆听教诲,受益颇丰。现将李教授应用清脑通络汤治疗中风后遗症经验总结如下。

1 病因病机

历代医家对中风的病因病机有不同的认识，但其皆源于《内经》的理论指导。《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。”《景岳全书·非风》曰：“非风一证，即时人所谓中风症也。此证多见卒倒，卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致。”清代王清任以“气虚血瘀”立论，并创拟补阳还五汤，临床上至今沿用，效果明显。近代医家张山雷等在前人经验基础上，提出“肝阳化风，气血上逆，直冲犯脑”的理论。刘淑霞认为中风病机为上实下虚，但在急性期病机多为虚实并见[1]。张学文认为中风的六大发病因素虚、火、痰、风、气、血中，“瘀血阻滞脑络”为其病理关键环节[2]。颜正华认为中风多以气虚血瘀为基本证候，中风之虚主要责之于气虚，中风之实主要归咎于瘀血[3]。李振华认为怒伤则肝气郁结，忧伤则脾阳不振，肝郁化火易灼伤经络，脾虚生痰易阻滞经络，因此情志所伤、肝脾受损是引发中风的重要原因[4]。中风恢复期因气血失和，脉络不畅而后遗经络病症。中脏腑者病情危重，但经过积极抢救后，往往可使患者脱离生命危险，神志可逐渐清醒，但因肝肾不足，气血亏损尚未恢复，风、火、痰、瘀之邪仍留滞经络，而致气血瘀滞不畅，故仍留有半身不遂、口等后遗症。朱良春认为中风后遗症具有的病机特点即虚实夹杂，以虚为主，常见气虚、肝肾阴虚，同时肾阳不足也是中风后遗症期不可忽视的一面[5]。李教授认为，中风恢复期，多为虚实夹杂，当扶正祛邪，标本兼顾，并提出本病的基本病机肝肾亏损为本，气、火、痰、瘀交滞阻络为标，在治疗上重视本的同时，也应重视痰瘀因素的重要影响。

2 方药组成及配伍

在多年临床实践中，李教授认为痰瘀互结乃中风及其后遗症发生发展过程中的重要致病因素，其经验方清脑通络汤在临床上屡试不爽，数起沉疴。药物组成：丹参、姜半夏、水蛭、川芎、赤芍、决明子、生山楂、白芷、石菖蒲。方中丹参、姜半夏为君，丹参归心、肝经，凉血活血，祛瘀止痛，为活血祛瘀的主要药物，“一味丹参，功同四物”；半夏辛开苦降，祛痰降浊，理气化痰，消痞散结，为祛痰之要药。水蛭、赤芍、川芎为臣，共助丹参活血化瘀，水蛭性味寒咸，入血分，破血逐瘀，利水道；川芎归肝、心包经，为血中之气药，善活血化瘀止痛；赤芍药苦寒，入肝经血分，凉血散瘀止痛。决明子归肝、肾经，清肝明目，润肠通腑；生山楂消食散瘀化积；石菖蒲芳香化湿，豁痰开窍。三药共为佐药，助半夏祛痰降浊。白芷辛香走窜，引诸药直达病所，为使药。全方共奏活血化瘀、祛痰通络之功。加减：肝热加水牛角、栀子、牡丹皮；肝阳上亢天麻、钩藤、石决明；阳虚加仙茅、淫羊藿、细辛；阴虚火旺加知母，地骨皮、黄柏；气虚加炙黄芪、炒白术；血虚加阿胶、当归；气郁加香附、郁金、姜黄；血瘀明显加土鳖虫、桃仁、红花；痰浊盛加胆南星、茯苓。以此，瘀血可祛，痰浊可降，经络可通，诸症渐除。

3 辨治经验

3.1 注重痰瘀在疾病中的作用李教授认为津血同源，血行瘀滞，则津液停滞，又可以促进痰浊的形成，而致痰瘀同病[6]。在中风后遗症诊疗过程中，李教授在重视本虚的基础上，主张痰瘀同治[7]，提出“见痰及瘀，见瘀及痰，痰瘀不去则新血不生”之说。用药时，根据痰瘀之先后及轻重，或以治痰为主，兼以化瘀，或以化瘀为主，兼以祛痰，或痰瘀并举，并根据病情变化遣方用药，每获良效。其次，李教授也强调调畅气机的重要性，气是人体内津液输布代谢与血液运行的重要动力，气为血之帅，气行则血行，气旺则推动有力，更有利于痰瘀的消除。故治痰必理气，气顺则痰消；治瘀要理气，气畅则瘀化[8]。王新志认为本病多是痰湿流窜经络、气血闭阻，治宜化痰消食，和胃健脾，燥湿散结，活血通络[9]。罗建华[10]认为中风后遗症气虚无力运血是其主要原因，应以补气活血通络为主。史维卿等[11]则认为补益中州脾土是贯穿始终的治疗原则。

3.2 重视舌脉，善调畅情志中风一病，轻者口眼歪斜，失语流涎，重者昏仆、偏瘫不用，更甚者可危及生命。故在临证中，李教授重视病史的询问与专科现代医学的诊疗手段，亦重视舌脉的表现，认为颅脑痰瘀患者多唇舌紫黯，舌体肿胀或边有齿痕，苔白腻、黄腻或灰黑腻，舌下脉络迂曲，或舌下散布瘀点、瘀丝。脉象多为弦滑或沉细而涩。往往能准确辨证，直中病机。在遣方用药的同时，李教授亦注重中风恢复期患者的心理疏导，并认为此类患者多情志抑郁，往往“生理影响心理，心理促成生理，相互为患”，故治疗过程中常嘱患者与家人做好病后的情志调节。通过开导的方法，解除患者不良情绪，从而使患者心境坦然，精神愉快，心情舒畅，气机条达，气血调和，脏腑气血功能旺盛，促进疾病早愈[12]。

4 典型病例

郭某，女,70岁。2015-02-05初诊。患者诉左半身无力、伴行走困难2个月余。2个月前无明显诱因突然出现左半身无力，行走困难，语言不清，急送当地医院，以“脑梗死”收住入院，经积极治疗及服用“蛭蛇通络胶囊、地奥心血康胶囊、丙戊酸钠片”等药物后，症状稍有缓解，现为求进一步治疗，遂来就诊。患者既往体健。刻诊：行走无力(由家人搀扶进入诊室)，语言尚可，口角偶有流涎，无头晕、头痛，纳食可，夜眠可，小便频数，量可，无刺痛烧灼感，大便调。专科检查：神志尚清，语言尚利，对答切题，左侧肌力约3级，伸舌尚居中，唇舌紫黯，苔薄白腻，舌下瘀丝、瘀点(++)，脉沉弦滑。晨查血压：14.67/12.00 kPa(110/90 mmHg)。查头颅CT示：右侧额颞叶、双侧基底节区多发软化灶；双侧脑室周围多发脱髓鞘表现；脑萎缩。西医诊断：脑梗死。中医诊断：中风(恢复期)，辨证为痰瘀交滞脑络。治宜活血化瘀，祛痰通络。予清脑通络汤加减治疗。药物组成：丹参15 g，赤芍15 g，川芎10 g，水蛭8 g，姜半夏15 g，生山楂15 g，天麻15 g，葛根15 g，陈皮15 g，茯苓12 g，神曲20 g，土鳖虫12 g，胆南星10 g，白芷8 g，石菖蒲10 g，姜黄12 g，郁金12 g，血竭(冲服)3 g。18剂。日1剂，水煎共取汁400 mL，分早、晚2次温服。嘱：畅情志，忌食生冷、辛辣油腻，加强自我功能锻炼，每晚药渣煮水泡脚。2015-03-24二诊，服用上方后，神志清，行走可跛行(偶需搀扶)，左侧肢体仍无力伴麻木感，大便失畅不利。唇舌黯，苔薄白腻，舌下瘀丝(++)，脉沉滑涩。近1周来血压：14.67～17.33/10.67～12.00 kPa(110～130/80～90 mmHg),余症可。予以首诊处方加钩藤(后下)15 g、延胡索15 g、焦三仙各12 g，12剂。嘱事项同首诊。2015-04-07三诊，神志较清，仍有跛行，但较前明显减轻，左侧肢体无力症状有所改善，夜尿频多，大便稍干。舌脉同前。予以首诊处方加银杏叶15 g、焦三仙各15 g、红景天20 g，共12剂。服法及注意事项同首诊。2015-04-29四诊，服药后，诸症减轻，仍有跛行，但可不需旁人搀扶，左侧手脚无力，已无麻木，小便频数，色黄，大便稍干。今晨自测血压：16.00/12.00 kPa(120/90 mmHg),唇舌紫黯，苔薄白，舌下瘀丝(+)，脉沉滑。现患者神志清晰，言语自如，可自我行走，血压控制平稳，但仍伴患侧手脚无力，效不更方，继续予以首诊处方去血竭加桃仁15 g、红花10 g、生地黄15 g、钩藤(后下)15 g，共12剂。服法及注意事项同首诊。用药数月后，症状明显改善，惟肢体乏力，余症皆无。

按：中风病系古代四大绝症“风、痨、臌、膈”之一，一般恢复较难。本例据患者病史、症状及舌脉表现，李教授辨证为痰瘀交滞脑络，并认为痰瘀既是病理产物又是疾病发生发展的直接因素，瘀血不除，痰浊不消，缠绵日久又阻碍了气机和气化的功能[13]。故治疗上痰瘀同治，调畅气机，随症治之。予以清脑通络汤加减化裁，以土鳖虫、水蛭、丹参、赤芍药、桃仁、红花、血竭、银杏叶活血化瘀，通利脉络，陈皮、姜半夏、茯苓、山楂、神曲、胆南星涤痰消积，兼以决明子、天麻、钩藤平肝潜阳，姜黄、郁金、延胡索理气活血，调达肝气，红景天益肾活血养阴，生地黄凉血滋阴生津，以防活血理气药之伤阴之弊。同时嘱患者畅情志，慎饮食，每晚临睡前药渣煎水泡脚，以增强活血化瘀通经之功。内外结合，终获良效，使瘀血除，痰浊清，气机顺，脉络通，则诸症自除。

5 结语

清代名医徐大椿言“欲治病者，必先识病之名，能识病之名而后求其病之所由生，知其所由生，又当辨其所生之因各不同，而病状所由异，然后考虑其治法，一病必有主方，一病必有主药”，一语道明了诊治疾病的法门和窍门[14]。中风是当今人类三大死亡原因之一。其疾病的发生是内外因综合作用的结果，多因气血亏虚或肝肾不足，导致痰浊内生，气滞血瘀，或风火相煽，夹痰上扰，而闭阻经络，或蒙蔽清窍，形成本虚标实之证。而恢复期也多是虚实夹杂。因此，活血化瘀、祛痰通络之法应贯穿于其治疗之始终。通过活血化瘀，涤痰通络，使血脉通畅，阳气得以输达。同时，也应注重情志调节，消除患者紧张、恐惧、烦恼、焦虑等不良心理，根据其心理状态给予有效的正确指导，对患者的点滴进步及时给予鼓励，帮助其树立自信心，以良好的心理状态配合治疗和护理[15]。将药物治疗与心理疏导结合起来，往往能起到事半功倍的效果。

(指导老师：李军)

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