无陪护管理研究进展

2017-02-27于利双黄海玲张艳芳王雅聪赵有红

护理实践与研究 2017年2期

于利双黄海玲肖潇张艳芳王雅聪赵有红

无陪护管理研究进展

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无陪护管理模式(Without accompanying nursing management mode,WANMM)是与现代医学模式相适应的一种以患者为中心，注重生活护理及强化健康指导的优质护理服务模式。其在发达国家已十分普遍，也是衡量医院病房管理水平和服务质量的一项客观指标。近年来，我国也在一些省市尝试运行，现就国内外发展现况作一简单综述。

1 国外现况

世界发达国家及地区主要采用无陪护模式，患者住院期间的一切护理均由护理人员完成，并配备有良好的社会保障制度[1]。在美国，卫生预算占国内生产总值(GDP)的14.0%，卫生保健被作为一种商品，社会保险已达到全民覆盖，联邦、州建立了为弱者的国家健康保健计划和州-联邦联合保健计划[2]。日本实行“全体国民保险”制度，在支付保险金后，患者看病只需要自己负担医疗费的三成；如果得重病花大笔医疗费超过某个限度，超出的部分也由政府支付[2]。

据统计，国外 2008 年政府卫生投入比重占 GDP的 0.89 %, 占经常性财政支出的4.3%，这与世界平均水平(分别为 2.5 %和 11.0%)还有很大差距[2]。虽然我国政府也在加大对卫生医疗行业的资金投入，但是限于我国的基本国情，目前还不可能达到发达国家全民保险的水平。袁惠珍等[3]比较了北京和东京神经科住院患者的护理费用，东京神经科日均护理费与日均人均国民生产总值(GNP)比值是北京的 7.67 倍，东京的日均护理费与日均工资比是北京的 2.36 倍。

2 国内现况

2.1 在“中国式”病房里，陪护是常见现象对于自理能力中度以及以上缺陷和(或)合并病情不稳定的患者，往往会下达“留陪护一人”的医嘱。因此，三甲医院的非重症监护病房、特别是二级和二级以下医院患者和家属“共住院”现象更是普遍存在。老干部病房的陪护率高达88.26%[4]，影响家庭成员的工作和生活，和社会需求相矛盾[5]。

2.2 无陪护护理模式在中国尚是一个新生事物正处在摸索和探讨阶段，现行可取的经验不多，给国家上层政策的制定以及医护人员带来了较大的压力。郭丽艳等[6]探讨了无陪护病房护理工作，认为能够有效减少传播途径和患者被感染的机会、为患者创造一个安静的休息环境，利于康复。朱玲玲[7]通过分组对照研究认为无陪护组在病房管理、患者满意度、健康教育、压疮防护等多个方面较对照组有显著差异。有研究认为，无陪护护理使患者满意度由89.45%提升至97.32%、基础护理合格率由86.26%提升至94.68%，家属的满意度达到96%[8-10]，患者焦虑抑郁明显减轻[11]，投诉减少。此外，对烧伤病房的研究结果显示，空气菌落数和陪护数量成正相关，取消陪护能有效降低患者并发症的发生率，提高治愈率，提高生存质量[12-13]。2010年，卫生部在“卫生部关于加强医院临床护理工作的通知”中指出，逐步解决依赖患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的问题，提出了加快实施无陪护护理模式的建议。景高云等[14]尝试无陪护模式护士能及对应管理发现对护士工作满意度、工作压力、良性竞争态度、不良事件发生率等方面均有明显改进。徐平等[15]对两组患者的平均住院日、平均费用等进行比较认为，无陪护护理模式能明显降低医疗资源的消耗。

2.3 无陪护护理模式是护理行业发展的必然趋势符合经济社会发展的大趋势，能够给患者和家属带来方便和利益[16]。但在临床实际工作中，现状与推行无陪护管理模式之间还有较大的差距，新生事物的发展和问题并存。研究显示，老年病房中护理员素质参差不齐，55岁以下人员仅占26.8%，初中以下文化占比7.22%，从业6个月以内人员占比69.07%[17]。除了护理员，尤其突出的问题是护士人数太少。目前，就我国护理人员配置情况来看，现实难题是护理人员配备达不到理想的标准。国家卫计委“优质护理服务评价细则(2014版)”中指出，综合医院病床与护士的配备比例不得低于1∶0.4。

2.4 即使在三甲医院，床护比能达标的比例依旧不高在美国，医院的床护比为1:1.6，法国为1:1.2，均高于我国的标准[18]。在香港，非护理工作交由其他部门处理，医院内设有中央运输队等很多辅助部门，同时为了减轻临床护士工作量，专门聘请健康服务助理对患者进行生活照顾。日本的医院也具有良好的后勤保障系统，首先是合理的医院布局及配套设施，其次是物品供给的保障，不但减轻护士劳动强度，也提高了工作效率和护理质量。目前我国尚未建立与无陪护护理相关的保障体系，没有针对家属住宿的收费项目，家属陪护期间产生的水电、环境消耗均由医院买单。由此可见，目前的护理收费标准，是在现有的护理时数之下产生的，采用无陪护模式, 必然增加护理时数，相应的服务费用自然需要增加。和现在的实际需要相比，财政部门显然需要早调研，对相应收费项目进行补充和修订。

3 现阶段无陪护管理存在的问题

目前已试行的无陪护管理模式的病区床护比小于1∶0.7[19]，保障系统不完善[20]，84.0%的家属担心护士对患者照顾不周[21]、分身乏术等同样给家属自身带来了焦虑等负面影响，80.0%的老年患者长期雇有陪护[22]；同时，家属和陪护缺乏专业护理知识，只能对患者进行“陪而不护”，加上交叉感染等造成患者疾病治愈率降低，延长住院日，增加医患纠纷，浪费社会医疗资源[23]。顾则娟等[24]采用按照护理级别增加护理收费，研究结果显示患者经济负担加重。另外，对于护理人员现况而言，目前基本的诊疗任务已经超出了现有工作人数的负荷，一味要求和强调护理人员无私奉献的做法，显然对护理人员本身并不公平，缺乏人性化的管理，远期将导致从业人员社会价值取向的改变，最终损害患者切身利益。