手术治疗海马硬化型颞叶癫痫26例临床分析

段宝奇，高觉民，傅传经

(江苏省中医院神经外科，江苏 南京 210029)

手术治疗海马硬化型颞叶癫痫26例临床分析

段宝奇，高觉民，傅传经

(江苏省中医院神经外科，江苏 南京 210029)

目的探讨手术对海马硬化型颞叶癫痫患者的癫痫发作和认知功能影响。方法回顾性分析2008年1月至2014年12月期间在我院神经外科手术治疗的26例海马硬化型颞叶癫痫患者的癫痫发作和认知功能资料。结果26例患者术后Enge1Ⅰ级20例，Ⅱ级4例，Ⅲ级2例；MoCA总评分（28.15±2.15）分，好于术前的(24.87±1.24)分，Enge1Ⅰ级患者的总评分(29.15±2.33)分，优于其他患者的(26.32±1.49)分，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论手术治疗海马硬化型颞叶癫痫有助于控制癫痫发作和改善认知功能。

手术；癫痫；认知功能；疗效

手术治疗海马硬化型颞叶癫痫已经被临床广泛接受，但手术不仅要控制癫痫发作，同时应注重对认知功能的影响，这对于癫痫患者改善生活质量具有重要意义[1]，所以判定手术疗效应包括癫痫控制率以及认知功能改善。我科2008年1月到2014年12月，对26例海马硬化型颞叶癫痫患者实施了前颞叶、海马、杏仁核切除手术，术后对癫痫发作与认知功能常规随访，疗效满意，现将结果总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月至2014年12月在我院手术的26例海马硬化型颞叶癫痫患者，其中男性12例，女性14例，年龄12～39岁，平均24岁，病程3～32年，平均12年。所有患者癫痫发作至少每月3次,应用适当的抗癫痫药物正规治疗且血药浓度在有效范围内，至少观察2年仍不能控制。发作形式：复杂部分性发作11例，继发强直阵挛发作15例。术前均采用长程视频脑电图监测，对棘波发放灶难以确定的加做蝶骨电极；头部薄层MR检查可见海马体积缩小、T2加权高信号以及同侧侧脑室颞角扩大等符合海马硬化标准。

1.2 手术方法 所有患者选扩大翼点入路开颅，显露脑表面后降低麻醉水平，放置皮层电极和深部电极监测颞叶皮层及深部海马放电情况后确定手术切除范围，同时遵守优势侧半球皮层切除范围为颞极后4.5～5.5 cm；非优势侧半球为颞极后5.5～6.5 cm，避免损伤和超过同侧的Labbe静脉；对于内侧结构切除要求先在手术显微镜下找到侧脑室颞角，以此作为解剖标志，在其内上方找到杏仁核大部分切除，充分显露海马结构，吸除海马头至后方2.0～3.5 cm，以及部分海马旁回和颞叶钩回，保留最内侧软脑膜。切除后再次浅麻醉状态下利用皮层和深部电极复测至无明显异常棘波发放，如发现棘波出现在皮层重要功能区，则采取多处软膜下横切补充处理。

1.3 疗效评定

1.3.1 癫痫发作评定标准 手术后患者常规服用丙戊酸钠，术后一年，参照Engel评分标准，Ⅰ级：手术后癫痫完全消失或仅有癫痫先兆但无临床发作；Ⅱ级：手术后癫痫发作极少或几乎消失(＜3次/年)；Ⅲ级：手术后癫痫发作明显降低，间歇时间延长，症状减轻，发作＞3次/年，但发作减少≥75%；Ⅳ级：症状无改善,发作减少＜75%。

1.3.2 认知功能评价 手术前以及手术后1年，均采用MoCA评分量表从视空间和执行能力、命名、注意、语言、抽象、延迟回忆及定向等方面评价患者的认知功能，共计30分，得分越高则提示认知功能越好。

1.4 统计学方法 应用SPSS12.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，手术前后比较采用配对t检验；手术后根据Engel分级，对EngelⅠ级与其他分级MoCA评分采用成组t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后病理结果均为海马神经元细胞减少，胶质细胞明显增生，符合海马硬化。经过术后12～24个月的随访，本组Enge1Ⅰ级20例，Ⅱ级4例，Ⅲ级2例。MoCA总评分(28.15±2.15)分，优于术前的(24.87±1.24)分(t=2.73，P＜0.05)；Enge1Ⅰ级患者的总评分(29.15± 2.33)分，优于其他患者的(26.32±1.49)分，差异均有统计学意义(t=2.16，P＜0.05)。

3 讨 论

海马硬化型颞叶癫痫是临床常见的难治性癫痫类型，虽然新型的抗癫痫药物对难治性癫痫取得一定治疗效果[2]，但目前手术治疗被认为是最佳选择，因为手术可以直接切除癫痫灶以及致痫灶，而这都得益于完善的术前准备和手术中癫痫灶定位的详细诊疗计划[3]：如手术前长程视频脑电图监测，可以通过对有特定意义的自动症观察结合脑电分析确认棘波发放部位；再者对棘波发放来源不能很好确认的进一步通过放置蝶骨电极放大脑电信号明确；MRI冠状位薄层扫描以及波谱分析都有利于海马硬化或病灶的确认；手术中降低麻醉水平，利用深部、皮层电极反复测量棘波发放区，为切除有效部位和范围做出有力的指导。由于本组患者手术前定位明确和术中充分脑电监测，所以有效切除了癫痫灶以及致痫灶，术后EngelⅠ级20例，占患者的77%，和颞叶切除癫痫控制率80%的报道[4]接近。

手术治疗在控制癫痫发作的同时，也切除了和记忆、认知等有关的海马等颞叶内侧结构，这对于优势半球手术患者的认知影响可能会更加明显[5]。所以对此类癫痫患者的手术不仅要控制癫痫，也要注重认知功能的影响。目前有研究认为手术治疗会加重认知损伤，但也有研究认为手术后认知功能可以获得改善[6]，这和病例的选择、手术方式以及手术后随访的时间不同等都有一定关系。本组病例我们发现手术后认知功能有明显改善，而且在癫痫控制好的EngelⅠ级患者获益最为显著，这可能和我们手术中多次脑电监测，有效切除癫痫灶，同时保留足够的颞叶内侧结构有关。而且随着癫痫发作被控制，神经异常放电减少，对其他神经形成的损伤相应减轻，患者受损的神经功能有足够的时间进行重组并再塑到功能相同的对应区域[7]。

综上所述，在术前综合脑电、影像检查精准定位，术中脑电描记辅助下切除病灶基础上，手术治疗海马硬化型颞叶癫痫有助于控制癫痫发作和改善认知功能，是临床有效的治疗方法。

[1]Choi-Kwon S,Chung CK,Lee SK,et al.Quality of life after epilepsy surgery in Korea[J].J Clin Neurol,2008,4(3):116-122.

[2]黄莺莺,何苏.左乙拉西坦添加疗法治疗青年难治性部分性癫痫的疗效及其对患者认知功能和生活质量的影响[J].海南医学,2016, 27(9):1429-1432.

[3] Jette N,Reid AY,Wiebe S.Surgical management of epilepsy[J]. CMAJ,2014,186(13):997-1004.

[4]Chen H,Modur PN,Barot N.Predictors of postoperative seizure recurrence:a longitudinal study of temporal and extratemporal resections[J].Epilepsy Res Treat,2016,2016:7982494.

[5]闫红梅,遇涛,杜薇,等.颞叶局灶性皮质发育不良合并海马硬化致癫痫手术预后的影响因素[J].中华神经外科杂志,2015,31(11): 1122-1125.

[6]刘学政,肖贱英,谭立宇,等.内侧颞叶癫痫术后认知功能长期追踪研究[J].井冈山大学学报(自然科学版),2015,36(4):80-83.

[7]Vlooswijk MCG,Jansen JFA,Majoie HJM,et al.Functional connectivity and language impairment in cryptogenic localization-related epilepsy[J].Neurology,2010,75(5):395-402.

R742.1

B

1003—6350（2017）01—0130—02

2016-06-07)

江苏省中医药局科技项目（编号：LZ13036）

傅传经。E-mail：fcj-5105@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.01.041