海南省内医院实施疾病诊断相关分组的难点与对策

雷永红，单晨

(中国人民解放军总医院海南分院住院病案管理科，海南三亚502013)

海南省内医院实施疾病诊断相关分组的难点与对策

雷永红，单晨

(中国人民解放军总医院海南分院住院病案管理科，海南三亚502013)

分析海南省内医院实施疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRGs)面临的困难，主要有医疗服务机构信息化程度较低，病例书写与疾病编码不统一，医疗机构需要改造现有医保结算流程，病案信息采集接口不统一，医疗质量监督机制不完善等，提出应规范住院病案首页数据采集、统一省域疾病诊断和手术操作编码、加强疾病分类质量评价和监管工作以及加强组织培训等具体措施，为在海南省内医院实施DRGs做好准备。

海南；诊断相关分组；难点；对策

所谓疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRGs)是根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素，把患者分入500～600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。此管理方法兼顾了患者、医院、和医保等各方面的利益，利于激励医院加强质量管理，有效降低成本，积极控制费用，是当今世界公认的、比较先进的医疗保险支付管理方法之一[1-4]。DRGs最初产生于美国，在20世纪70年代，为了科学地进行医疗质量评价，耶鲁大学卫生研究中心通过对169所医院70万份病历的分析研究，提出了一种新型的住院患者病例组合方案，并首次定名为DRGs。后来美国联邦政府卫生财政管理局基于付费的需要，对该项研究进行资助，并研制完成了第二代DRGs，随之在此基础上演变出一些新版本[5-8]。故目前国外很多国家和地区、以及国内的许多省市先后开展DRGs的相关研究和实际应用[9-12]，但受限于诸多因素，海南省内医院尚未开展此项工作。据此，本文将从海南省内医院的实际情况出发，分析省内医院在应用DRGs过程中，可能面临的难点问题，为开展将来开展DRGs进行前期准备。

1 海南省内医院实施DRGs面临的难点

1.1 医疗服务机构信息化程度较低DRGs是以出院病历为依据，将临床过程相近、费用消耗相似的病例归在同一个组中进行管理，在分级上进行科学测算，由医保机构给予定额预付款，所以DRGs的开展需基于对住院病历首页数据的有效提取。为满足DRGs实施的条件，医疗机构应主动按照DRGs的要求内容，去改造医院的信息化流程[1]。就海南省而言，省内医疗机构首先应按照DRGs系统对数据的要求，规范采集数据项。其次，DRGs的实施可有效降低医疗保险机构的管理难度和费用，且有利于宏观预测和控制医疗费用，还为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法，故在医院信息化方面，需建立并完善省级住院医疗服务绩效评价平台。

1.2 病例书写与疾病编码不统一DRGs费用标准与病案内容息息相关。DRGs用于医疗费用支付制度的基本出发点是，医疗保险的给付方不是按照患者在院的实际花费(即按服务项目)付账，而是按照患者疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账；也就是说，依病情的不同、患者的不同、治疗手段的不同，会有不同的DRG编码相对应[4]。故病案疾病诊断与手术操作编码的准确性与可靠性，直接关系到费用标准的准确性，而目前海南省内各医院的病案编码库，尚未完全统一。

1.3 医疗机构需要改造现有医保结算流程DRGs是通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化；有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。近来基于DRGs的预付费制度(DRG-PPS)，即医疗保险对医疗机构(或患者)在诊疗过程中一次性向医院支付该组制定价格的费用，与现有医保支付方式的按项目付费有显著不同[11-12]。故DRGs的推进需要医疗机构将DRGs分组系统，融合于医保患者的结算系统，以优化结算流程，缩短结算周期，对患者实行按病种组合定额支付结算。

1.4 病案信息采集接口不统一根据DRGs要求，拓展后的住院病案首页信息不仅要满足各种基本数据类型，还应该具备无线信息拓展能力，满足不断增加的信息采集要求。但海南省各家医疗机构都有相应的信息化系统，住院病案首页信息也可能来自多个信息系统，因此每家单位都需要完成XML格式的住院病案首页的系统改造，然后整合信息生成XML文档并完成病案首页信息报送。

1.5 医疗质量监督机制不完善在DRGs的支付方式下，卫计委、社保局与医疗机构的监管重点在于保证临床治疗质量和医保控费。而目前医疗质量监督机制尚不完善，因此可通过建立临床诊疗规范与住院医疗费用的监督与审查机制，逐步提高DRGs结算入组率。还应建立医院内部的费用约束机制，及时掌握医院在实施DRGs支付后医疗质量的变化情况，引导医疗机构提高医疗质量。

2 海南省开展DRGs应用前期准备

2.1 完成住院病案首页数据采集工作DRGs主要包括以下三部分内容：首先它是一种患者分类的方案，作为一种病例组合方法，DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理；其次，DRGs分类的基础是患者的诊断，在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响；第三，它把医院对患者的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础[8]。可是目前海南省各家医院的病案首页信息，尚无法满足上述DRGs的数据要求。为完成DRGs分组，首先省卫计委应在全省范围内统一新的住院病案首页，增加首页数据项。如前卫生部曾下发的2011年版住院病案首页的规定中，要求病案首页必须有入院途径、出院诊断填写的空间、疾病诊断、颅脑损伤患者昏迷时间、新生儿出生体重、新生儿入院体重等项目，北京版的病案首页附页还增加了重症监护室进出时间、呼吸机使用时间、肿瘤分期、日常生活能力评定量表得分等。总的来说，DRGs的分组方案是基于住院病案首页数据的完整性和准确性，因此病案原始数据的内涵质量对DRGs分组十分关键，统一标准采集数据，保证数据质量，对于DRGs分组方案的准确性至关重要[4]。

2.2 统一省域疾病诊断和手术操作编码根据中国疾病诊断相关分组(CN-DRGs，2015版)规则标准，可分出数十至数百个DRG组[1]。在疾病诊断和手术操作编码方面，目前海南省内各家医院使用是海南省医疗卫生基础数据系统自建的ICD诊断编码库，这不符合DRGs的要求，后者需要将这些诊断和操作按照“临床过程一致性”和“资源消耗相似性”进行分类组合，因此应在全省范围内统一更新和升级目前所用的疾病诊断和手术操作编码，推荐采用以北京临床版为基础进行修订，制定适宜海南省的疾病诊断和手术操作编码，为启动海南省的DRGs应用，提供操作基础。

2.3 利用DRGs方法开展医疗服务绩效评价和质量监测DRGs评价具有关联因素多、合理风险调整、可反映不同类型病例特征、成本较低、降低策略性行为等特点，可应用于医院住院服务绩效评价、临床专科住院服务绩效评价、综合医院临床学科发展均衡性评测等，从而进一步促进医院提高服务质量、运营效率和管理水平。建议省卫计委可在全省二级以上医疗机构(或试点医院)，执行新的住院病案首页后，采集一年期住院患者记录，建立海南省医疗服务绩效评价和质量监测平台。

2.4 卫计委牵头组织培训在推广DRGs之前，需要由省卫计委组织医院管理、病案统计、卫生信息等专业骨干进行系列培训，主要内容包括疾病分类与手术操作编码、DRGs诊断、规范化住院病案首页填报等。因DRGs的实施涉及到管理、财务、医保、病案和临床等多个部门，需要医疗机构全员参与到前期准备工作中，以减少实施过程中的困难。

2.5 加强疾病分类质量评价和监管工作加强疾病分类与病案首页管理。是电子病历管理和医疗服务付费方式改革的重要基础性工作，是加强医疗服务监管，全面开展医疗质量安全评价工作的重要一环[11]。省卫计委应组建病案管理质量评价中心等专业组织与各专科评价中心相互配合，加强疾病分类与病案首页填报、质控评价和分析利用等管理措施，确保各项工作落到实处。还应将病案首页填写情况纳入医院工作的日常考核评价体系，并作为医院评审和优质医院创建工作的重要依据，为将来实现病案首页网络直报创造条件。

3 总结

总之，DRGs与目前通用的单病种付费标准都是预先制定的，以疾病诊断以及ICD编码为基础；但DRGs组仅有几百个，可以覆盖所有病种；而病种数有近万个，单病种付费只能选择少数病种[12]，故DRGs比单病种付费的组合方案更为科学、合理。海南省内推广DRGs可提高医疗资源利用效率，有利于医保控费，但省内医院应在医院信息化、统一诊断和操作编码、人员培训等方面做好准备，以推进DRGs制度顺利实施。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2017.07.055

2016-10-12)

海南省三亚市医疗卫生科技创新项目(编号：2014YW44)

雷永红。E-mail：leiyonghong301@126.com