1例人工心脏起搏器植入术后电极移位的高龄患者的护理

杨艳辉 暴 雨

1例人工心脏起搏器植入术后电极移位的高龄患者的护理

杨艳辉 暴 雨

人工心脏起搏器是通过人工心脏起搏器发放脉冲电流，通过导线和电极的传导刺激心肌，使之兴奋和收缩，从而代替正常心脏起搏点，控制心脏按脉冲电流的频率有效地搏动[1]。起搏器植入术是当前临床上治疗严重缓慢型心律失常常用的治疗手段，可有效延长患者生命和提高患者生活质量。随着我国人口的老年化，行起搏器植入术的老年患者也相应增加。2015年10月本科收治了1例83岁高龄的诊断“快慢综合征”的患者，于入院14 d后安装永久性起搏器，术后9 d发现电极移位，给予个性化护理后未发生严重不良后果，康复出院，现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，83岁，1992年诊断为“冠心病”，1995年诊断为“房颤心律”，2010年诊断为“冠状动脉粥样硬化”，2013年Holter检查结果：2 s以上长间歇有18次，最长3.5 s，最慢心率33次/min，有明显ST-T段改变。最近2年胸闷症状逐渐加重。2015年10月11日1∶00，因休息欠佳，出现胸闷，吸氧20 min后症状缓解，上午急诊科就诊，心肌酶正常，心电图示胸前导联T波倒置，V4～V6 ST段压低，以急性冠脉综合症收入CCU。入院后行心电图及Holter检查，根据检查结果诊断“快慢综合征”。10月14日复查Holter检查，结果：最快心率156次/min，最慢心率36次/min，平均心率78次/min；>2 s长间歇121次，最长3.3 s。结合检查结果，考虑患者胸闷症状发作与心率偏慢有关，且长间歇较多，有安装永久性心脏起搏器的适应证，无绝对禁忌证。完善各项术前准备后，于10月25日安装Metronic SESR01型起搏器。手术过程顺利，电极置入于右心室心尖室间隔部，电极参数正常：脉宽0.48 ms,阻抗600 Ω，阈值0.9 v，感知10 mv。心电监护显示心房感知，心室起搏心律，起搏心率为55次/min。术后进行胸片检查，术后近1周，患者无不适主诉。患者既往病史：(1)永久性房颤。(2)高血压。(3)冠心病。(4)右下肺癌切除术后。(5)右侧陈旧性脑梗死。11月3日发现患者上腹部跳动，与心电示波起搏心律相关。

2 治 疗

2.1 协助检查 患者出现无明显诱因的膈肌跳动感，根据心电图判断与起搏脉冲发送相符。无胸闷、胸痛、腹痛等不适，生命体征平稳。考虑出现膈肌刺激，需除外心肌穿孔，立即行床旁心脏超声、胸片检查及起搏器程控，心脏超声结果提示：右室心腔内起搏电极导线穿入右室心尖间隔部肌层，头端通过间隔部指向心尖，距离心包约4～6 mm，未穿破心包壁层，心包腔内未见明显液性暗区。起搏器程控：右室电极阈值0.75 v，脉宽0.48 ms,阻抗552 Ω，感知8～16 mv。起搏电压5 v明确腹部跳动为膈肌刺激症状，起搏电压2.5 v及以下未见膈肌刺激症状。心电图：房颤心律，心室感知，心室起搏，融合波。

2.2 原因分析 (1)患者无明显诱因出现膈肌跳动，考虑原因为电极有部分移位所致。(2)目前检查结果及患者体征不支持心肌穿孔，原因如下：①目前无明确证据证明电极已经移位进入心包腔，复查胸片时电极较术后无明显改变。②起搏阈值无升高，相反，还略有降低。

2.3 治疗方案 由于心腔内电极存在指向心尖的张力，可能存在电极继续前移并穿破肌层及心包的可能性，一旦出现该种情况，可能危及生命的心包填塞、纵隔血肿、心跳骤停及失血性休克等并发症。鉴于这种情况，制订方案：(1)密切观察1～3个月，等电极周围心肌组织纤维化后，电极便相对固定，不易移位。如果监测阈值较前有明显升高，则需要警惕电极是否脱位，必要时可给予手术治疗。(2)电极有可能会再次出现移位，导致心肌穿孔，针对患者病情制定抢救预案。

3 护理措施

3.1 术后患者卧床休息24～72 h[2]，术侧肢体不宜过度活动。避免下床活动，持续24 h心电监护，尤其是心率及血压变化。观察有无起搏信号及心律失常，正常起搏心电图是在心电图上可见一垂直形占叶短的脉冲信号波，紧跟其后的是心室激动波，说明电极与心内膜接触良好，如果可见有起搏信号未见QRS波，或两QRS波间期大于110 ms，应高度警惕电极位置异常。

3.2 密切观察生命体征 每天进行起搏器程控检查：由于患者二次手术感染、出血风险较大，且起搏器工作正常，应给予继续观察病情。患者如果出现无诱因的血压偏低、心率过快或过慢、呼吸困难等症状时要立即报告医师，警惕心包填塞的发生。做到及时发现，及时治疗。

3.3 重视患者主诉 经过专家会诊将心室起搏电压降至2.25 v，此时患者未有膈肌刺激症状。如果患者再次出现膈肌搏动感，心电监护了解膈肌搏动频率与起搏脉冲发送频率是否相符，如果相符，应高度警惕电极继续前移。如果患者主诉持续心前区疼痛并与呼吸、心搏相关，左侧卧位明显，应高度怀疑电极进入心包层，警惕电极穿孔。如果患者出现无明显诱因的呼吸困难，应高度警惕心包填塞。

3.4 由于患者右侧卧位和平卧，不会出现膈肌刺激症状。因此近3周嘱患者尽量避免左侧卧位；注意休息，避免过劳及情绪激动；控制心室率，自主心率尽量低于70次/min且高于55次/min。

3.5 心理护理 对于心率失常及心脏器质性改变，早期临床上即采用了植入永久心脏起搏器的手术方法。此方法在临床上对患者生存质量的提高、生命的延长的效果都已得到了确切证明[3]。但由于其植入部位在患者心脏，又属于有创性手术，加之患者对起搏器的了解不足，担心异物的排斥及对经济担忧等不良心理状态，更易导致术后抑郁症、焦虑症等不良情绪的发生[4]。患者的不良心理情绪可导致体内儿茶酚胺升高，血管收缩，导致原发性心血管疾病的发生或加重[5]。因此，进行个性化的心理护理显得尤为重要。根据患者对手术及术后并发症的正确理解、对治疗和护理的配合程度，评估患者的心理情况。该患者对人工心脏起搏器的植入已经有了详细了解，没有怀疑、猜疑等不良心理问题，但对手术之后的并发症有一定的担心，情绪比较焦虑。我们针对患者出现的电极移位的并发症给予更加详尽的讲解，让患者了解自身情况与并发症的发生有一定关系，如患者高龄，心肌条件相对较差。使患者更加相信现代手术技术，增加信心，积极主动的配合医疗护理工作，达到避免心肌穿孔的目的。

3.6 生活护理 责任护士做好患者的生活护理，减少患者的活动。适当限制安装起搏导线肢体的活动，避免过度外展上举，以免电极继续前移，避免大幅度转体活动，避免剧烈咳嗽、深呼吸，上臂不宜做用力上举动作，以利于电极与心内膜的嵌顿粘连和固定。指导患者进行自我皮肤护理，指导患者用手将起搏器固定，再进行皮肤清洗，避免起搏器移动位置[6]。患者为高龄，要告知患者解便不宜太用力，如果排便费力，可给予缓泻剂，以免引起心律失常。

3.7 备好急救药品和物品 备好胸腔穿刺包，中心静脉留置管，备好5F、6F动脉鞘，5F、6F猪尾造影导管，BMW导丝等物品。评估好患者血管，以便出现紧急情况时更好应对。考虑患者有房颤病史，11月10日开始服用华法林抗凝治疗。密切观察国际标准化比率(INR)的变化情况，争取控制在2.0～2.5之间，同时防范出血。

3.8 饮食护理 一般情况下患者术后的饮食必须遵循以富含纤维素、维生素和蛋白质的清淡易消化食物为主[7]，因此应给予肠内营养乳剂加强营养，同时鼓励患者进食高蛋白质、高维生素、粗纤维、易消化的低脂饮食，少食多餐，多食新鲜蔬菜水果，保证患者的营养供给，维持水、电解质酸碱平衡。卧床期间注意少食产气类食品，如，牛奶、鸡蛋、豆制品等，防止腹胀。

4 结 果

患者于发现移位3周后，电极固定，未发生并发症，患者出院。

5 小 结

部分冠心病患者可伴有房室传导阻滞、病态窦房结综合征等疾病，起搏器可有效缓解这类患者的临床症状、提高生存质量[8]。植入起搏器治疗的患者中，高龄患者是发生并发症的高危人群，本例患者即为高龄，临床症状不典型，在疾病判断上存在一定难度，因此临床观察尤为重要。在对此患者进行治疗护理中，对护理人员的责任心、观察力及临床经验知识提出更高要求，经过严密观察生命体征和临床表现，积极采取有效护理措施，进行个性化地康复指导及优质护理，达到了满意的治疗效果，最终避免了并发症的发生，提高了患者的生存质量。

[1] 杨祝玲．心房颤动病人植入永久性心脏起搏器的护理[J].全科护理，2014，12(6)：506-507．

[2] 费 红，葛文贤，胡华英，等．早期下床活动对心脏起搏器置入术后并发症影响的系统评价[J].护理学杂志，2013，28(19)：89-91．

[3] Bavnbek K，Ahsan SY，Sanders J．Wound management and restrictive arm movement following cardiac device implantation evidence for practice？[J].Eur J Cardiovasc Nurs，2010，9(2)：85-91．

[4] 刘梦姣，曾 慧．永久心脏起搏器植入术后患者的护理进展[J].中华现代护理杂志，2013，19(4)：399-402．

[5] 施 静，杜 敏．植入永久心脏起搏器患者运用自我效能理论的效果评价[J].中国实用护理杂志，2013，29(2)：12-13．

[6] 李雅文．起搏器囊袋感染的原因分析及预防护理现状[J].天津护理，2014，22(2)：186-187.

[7] 陈世蓉，陈 勇，赵超美．永久心脏起搏器植入术并发症分析及防治措施[J].西部医学，2013，25(3)：375-377．

[8] 王卫菊．永久性双腔心脏起搏器植入患者的术后护理[J].当代护士(中旬刊)，2014(12)：22-23．

(本文编辑 冯晓倩)

100853 北京市 解放军总医院南楼临床部心血管内科三病区

杨艳辉：女，本科，主管护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.069

2016-10-21)