1例长期卧床老年患者PICC并发静脉血栓的护理

2017-02-27解艳丽高明杰

护理实践与研究 2017年3期

解艳丽高明杰赵敏

解艳丽高明杰赵敏

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是指从周围静脉导入，并将导管尖端置于上腔静脉的方法[1]。该技术目前在临床上已广泛使用，尤其适应于肿瘤化疗及静脉输入高营养的患者。在置管及使用期间会出现一些与导管置管相关的并发症，常见的有导管相关性感染、出血、静脉血栓等[2]。静脉血栓形成是指血液在静脉腔内不正常的凝固，阻塞静脉管腔，导致静脉血液回流障碍的一种病症，如未给予及时治疗，将影响患者的生活质量，甚至发生静脉栓塞危及生命[3]。我院1例老年患者，患有多种疾病，长期卧床达20年之久，PICC导管应用10个月后出现静脉血栓。经过我科精心的护理，19 d后患者安全地拔除了PICC，在其治疗期间及拔管后患者均未出现不良的并发症，现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，78岁，于2014年12月23日因反复咳嗽、咳痰10月余，加重6 d而入院，此后患者一直住院，目前已长达10月余。患者入科时一般情况差，呈消瘦面容,既往有6年冠心病史，高血脂史20年，十二指肠溃疡史21年，于1980年患鼻咽癌史，经放化疗后治愈；1995年因脑梗死，导致肢体活动障碍，后一直卧床。入科后为满足静脉营养的需要，从患者病情、血管情况、治疗需要等方面进行综合评价，经家属同意后于2014年12月31日在超声引导下行右侧肘正中静脉置入PICC(导管为美国巴德有限公司生产的三向瓣膜中心导管，型号为4Fr)，置入长度为39 cm，置管前右侧上肢臂围为21 cm，于2015年10月12日接班时观察患者右上肢出现红肿、硬结，右上肢周径为24 cm，凝血提示D-二聚体584 μg/ml，床旁血管彩超提示“右侧上肢肱静脉置管附管血栓形成”，立即给予停止使用导管，改为对侧肢体静脉输液，患肢给予制动及对症护理，因深静脉血栓形成后1～2周内最不稳定，栓子最易脱落，所以不宜立即拔除，医嘱给予抗凝治疗，隔日复查凝血功能，19 d后患者右侧肢体肿痛明显好转，超声提示血栓基本溶解消失，给予拔除PICC。

2 护理问题及护理重点

2.1 焦虑患者患肢肿胀疼痛，治疗过程中需制动，本身就增加了患者的心理压力，加之患者大便潜血为弱阳性，血栓形成后医嘱需抗凝治疗，患者对此又感到紧张，因此，护理人员要加强对患者的心理护理，减轻患者的紧张、焦虑心理。

2.2 疼痛与静脉血栓形成有关。静脉血栓形成后导致肢体红肿疼痛，护理人员应加强对患肢的局部护理，减少患者的疼痛感，增加患者的舒适度。

2.3 有出血倾向的危险抗凝治疗是静脉血栓的标准治疗，治疗期间应密切观察有无出血，如有出血及时通知医师，以便其及时调整治疗方案。

2.4 压疮因患者病情重、长期卧床，加之患肢制动，局部组织长期受压，导致血液循环障碍而引发组织营养不良，从而引发压疮，因此应加强皮肤护理，预防压疮的发生。有效的预防压疮，既减轻患者的痛苦又可避免医疗资源浪费。

2.5 自理缺陷患者置管侧肢体疼痛，加之病情需要给予患肢制动，给患者的生活带来很大的困扰，因此应加强生活护理。

2.6 潜在并发症静脉血栓早期容易脱落，会随着血液流入肺静脉，导致肺栓塞，应密切观察患者的生命体征，如有异常及时通知医师。

3 护理措施

3.1 心理护理护理人员应主动与患者及家属交流，耐心讲解血栓发生的原因及抗凝治疗的必要性、安全性及注意事项，介绍治疗成功的病例，增强患者对治疗的信心，使其保持良好的心态，积极地配合治疗和护理。

3.2 患肢护理 PICC置管后第1天发现患肢穿刺点上0.5 cm处出血发红、肿胀，给予热水袋局部热敷，疗效不佳。第2天整个右上肢外观红肿、发热，患者主诉疼痛，测上肢臂围为24 cm,急请血管外科会诊，会诊建议置管肢体制动，抬高10°～15°，有利于静脉血液回流，减轻机体肿胀，避免置管肢体受压及按摩，以防止血栓栓子脱落形成肺栓塞。患肢严禁冷敷、热敷和静脉注射。第3天经我科讨论后在患肢红肿硬结处沿血管走向在穿刺点上方给予喜疗妥涂抹，厚度约0.2 cm，喜疗妥软膏能防止浅表血栓形成，促进渗出液的吸收，防止局部炎症的发展和加速血肿的吸收[4]，待喜辽妥充分吸收后给予康惠尔敷料贴于患处。丹海勇等[5]认为，康惠尔透明贴为水胶体敷料，能够改善血管的弹性，覆盖于穿刺血管上方皮肤，形成局部低氧张力，促进局部血液循环，加速炎症消退，敷料脱落后给予及时更换。在治疗期间要每日测量患肢同一位置臂围，观察机体的消肿情况，并密切观察患肢皮肤的颜色、温度、感觉、桡动脉的搏动情况，并做好记录。治疗第10天后，局部红肿有所好转，患者主诉疼痛也明显改善，测上肢臂围为23 cm，第17天患肢红肿明显好转，测上肢臂围为22 cm。

3.3 抗凝治疗的护理抗凝治疗期间，禁止置管侧输液、抽血和测血压。血栓一般需要1～2周才能趋于稳定，因此血栓形成的早期不可立即给予拔除PICC，避免拔管时使血栓栓子脱落引起严重的并发症。抗凝治疗是静脉血栓的标准治疗，因患者长时间大便潜血为弱阳性，会诊医师建议给予低分子肝素钙注射液2500 IU，每12 h皮下注射1次抗凝治疗，抗凝治疗7 d时多普勒彩超提示静脉血液回流有所好转，治疗10 d 后停止皮下注射低分子肝素钙改为华法林片3 mg每晚1次口服。治疗19 d时多普勒彩超提示右侧上肢贵要静脉内未见异常回声，血流丰富。给予拔除PICC，导管拔时前段完整，表面光滑。抗凝药物治疗前应掌握药物的用法、用量及注意事项，用药期间每隔3 d监测凝血时间、凝血酶原时间，注意保持活化部分凝血活酶时间(APTT)是对照值的1.5倍才能达到治疗效果[6]。严密观察患者便潜血有无加重，有无其他出血倾向，如有无皮肤瘀斑、有无牙龈及口腔黏膜的出血，用药期间定时监测肝肾功能，每2 h观察1次患者的生命体征,并做好记录。患者用药治疗期间未出现上诉的不良反应，便潜血弱阳性未加重。

3.4 皮肤护理患者长期卧床血流本来就缓慢，加之患肢制动，更易造成肢体远端缺血缺氧，因此，应密切观察患者右侧上肢(尤其是肢体远端)的温度、颜色，必要时给予保暖。给予腕关节以下被动肢体锻炼，防止出现僵硬发麻[7]。应在肩关节、肘关节等骨突处给予贴美皮康敷料进行保护，避免压疮形成。

3.5 生活护理 (1)因患者右侧肢体制动，进食不便应给予协助进食。(2)给予患者进食高蛋白、高维生素饮食，多食水果、蔬菜等降低血液黏稠度的食物，鼓励患者多饮水，保证患者每日尿量在2500 ml以上。(3)保持大便通畅，必要时给予开塞露或甘油灌肠剂灌肠，防止排便用力，导致血栓栓子脱落。(4)为患者穿衣服时应先穿患侧，再穿健侧，脱衣服时应先脱健侧，再脱患侧。(5)协助翻身时动作要轻柔，避免压迫患肢，以免加重血流障碍，加重患肢的肿胀。

3.6 肺栓塞的观察与护理因深静脉血栓形成后1～2周内最不稳定，栓子最易脱落，脱落的栓子可随静脉回流入肺动脉，导致肺栓塞，甚至危及患者的生命。应每2 h观察患者的生命体征1次，如患者突然出现胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀、休克时，应考虑为肺栓塞，立即报告医师给予抢救[8]。本例患者拔管前后均未发生肺栓塞的不良反应。

4 讨论

4.1 危险因素分析

4.1.1 肿瘤患者血液常呈高凝状态一方面是由于患者长期卧床状态；另一方面是由于恶性肿瘤患者发生静脉血栓的危险性比普通人群高7倍[9]。肿瘤细胞可直接活化凝血系统，通过机体细胞相互作用而产生或表达某些促凝血因子，使血液呈高凝状态。两方面结合起来是导致静脉血栓的高危因素。

4.1.2 多种原发疾病也是深静脉血栓形成的原因之一[10]本例患者同时存在多种疾病，如鼻咽癌、冠心病、高脂血症和脑梗死等。

4.1.3 年龄因素本例患者年龄78岁，老年患者年龄越大，静脉血栓发生概率越大，其机制可能是老年人机体老化，血管弹性差，红细胞老化，变行能量差，聚集性增高，血液黏稠度增高，老年患者血管特点是内膜增厚、粗糙、管腔狭窄、血流速度减慢。因此老年人可作为深静脉血栓形成的独立危险因素[11]。

4.2 经验教训置管前：(1)置管前要充分评估患者的静脉条件，心理承受能力，操作前详细的向患者及家属讲解置管的优缺点及其注意事项，严格掌握适应证及禁忌证，置管前给予常规测量臂围。(2)给予紫外线消毒病房30 min，严格无菌操作。(3)置管过程中同时对患者进行心理护理，消除患者的紧张心理，患者的紧张可使血管收缩和血管痉挛，造成穿刺失败。(4)老年患者血管脆性大，皮下脂肪少，血管活动性大,加之患者长期卧床肌肉萎缩，不易穿刺成功，因此应由专业人员或请经验丰富的护士操作，避免反复穿刺造成血管内膜的损伤，防止血栓形成。置管后：(1)穿刺24 h后，在穿刺点上方沿穿刺血管走向(避开贴膜)每日3次湿热敷，每次20 min，持续3 d，并指导陪护进行被动的肢体锻炼，平躺健侧卧位，第2天后被动的给予握拳、内收、外展、上举、下垂、顺逆时针画圈及提肩运动，每个动作10～25次，上下午各1次[12]，轻柔按摩置管侧上臂肌肉和肩关节，以促进血液循环，每天20～30 min。(2)置管后24 h给予更换敷料，以后每周更换贴膜及正压接头1次。(3)每次输液后用0.9%生理盐水20 ml脉冲导管，再用肝素稀释液正压封管，且每次输入高浓度液体后应当给予生理盐水脉冲管路。(4)每日交接班时应观察导管有无滑脱，观察穿刺部位有无红肿、渗出。(5)老年痴呆患者缺乏对行为的判别和自控能力，护理人员应有预见性的给予安抚和讲解，对于无法有效沟通的患者应该给予保护性的约束，避免患者自行拔管。中心静脉导管保留时间长，可减少因反复穿刺给患者带来的痛苦，但是会提高并发症发生概率。静脉血栓形成是中心静脉置管后非常严重的并发症，不仅影响治疗及护理，还可能危及到患者的生命，应当引起临床医护人员的高度重视。

4.3 处理措施发现患者发生静脉血栓后，应先明确部位与程度，根据具体情况制订相应的护理方案。局部有红肿热痛症状者应用抗凝治疗的同时给予局部治疗，治疗过程中应加强对患者心理及生活方面的护理。老年人对疼痛反应相对较弱，特别是意识言语不清的患者更应密切观察置管部位，每日床头交接置管部位皮肤、臂围，并做好记录。对高龄卧床患者这一静脉血栓的高危人群，拔除PICC前应给予超声检查，以防血栓脱落造成严重后果。

5 小结

血流缓慢是导致静脉血栓的主要因素之一，本例为长期卧床患者，此类患者因活动减少导致血流缓慢，因此留置PICC的患者中除肿瘤外，老年卧床患者也是预防静脉血栓和严密观察的重点人群[13]。对于置管PICC的老年患者D-二聚体也应是重要观察的指标，当发现异常时及早排查血栓[14]。健康教育也是PICC置管护理中重要的一部分，应当贯穿在护理的全过程，因此，在使用过程中应重视对患者及陪护的宣教，让家属及陪护共同参与PICC维护工作，同时医护人员也应对PICC并发静脉血栓的影响因素进行分析，做到早预防，早处理，以减少给患者带来的痛苦，延长PICC的置管时间，更好的为临床服务。

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