1例骶尾会阴部联合连体婴儿分离术的围术期护理

2017-02-27马丽丽

护理研究 2017年17期

关键词：会阴部造口伤口

马丽丽，陈劼

马丽丽，陈劼

对1例骶尾会阴部联合连体婴儿的分离术的围术期护理经验进行总结，提出术前护理要点是营养支持、联合部位皮肤准备及保持排便通畅，术后护理要点是造口护理、伤口护理、感染防治以及营养支持。

骶尾会阴部联合连体；连体婴儿分离；围术期护理；营养支持；造口护理；预防感染

连体婴儿是一类复杂而罕见的先天畸形，其患病率为1∶ (50 000～100 000)[1]。由于胎儿在生长发育阶段两个细胞群未完全分离，据其未分离的细胞群的部位，两个孪生胎身体的某个部分就会连接在一起形成不同式样的连体儿，主要包括胸部相连、脐部相连、臀部相连、坐骨相连及头部相连5类，其中臀部相连占所有连体的6%～19%[2]，其中对称的占绝大多数。我院于2015年3月20日收治了1例骶尾会阴部联合的连体婴儿，实施分离手术后痊愈出院，生长发育正常。现将连体婴儿的护理体会总结如下。

1 病例资料

联体双胎，女，孕39周，双胎共重4 000 g。其父母体健，均在造鞋厂工作，有化学物品接触史，有7年不孕史，其母于2011年行腹腔镜输卵管再通术，于2015年3月17日因母亲高血压在外院行剖宫产术，产后发现两婴儿相背，骶尾部及会阴部联合，两肛门分别位于会阴部两侧，其余肢体未见异常。2015年3月20日转入我院，行腹平片示:一婴儿直肠充气欠佳，另一婴儿直肠充气良好；腰骶椎磁共振检查示：双胎连体畸形，婴儿骶尾部及会阴部软组织及部分骶椎位置相连，双胎硬膜囊与骶尾部似相通，一婴儿直肠充气不明显，其内可见液体信号，其会阴部结构增强后未见明显强化。5月25日行会阴部探查术，手术探查结果示：大阴唇后联合处融合，但存在独立的尿道及阴道开口，一侧肛门为盲端，一侧肛门排便通畅，两直肠分隔明显，共同肛管为0.5 cm，骶尾部皮肤融合周长为18 cm，估算其联合面积约为25 cm2。6月9日完善各项准备后在3D打印技术指导下行联体双胎分离、肛门重建及乙状结肠单腔造口术，术后18 d恢复良好出院。7月22日来院行清创术，隔日出院，门诊换药3周后痊愈。9月16日入院行造口关闭术，术后8 d出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理患儿家属因一时难以接受双胞胎变为连体婴儿的事实，且担心因家庭经济条件不足以支付治疗费用而延误病情感到焦虑万分。通过安排多科会诊协作，为其制定详细、周全的治疗方案，首次采用三维立体打印技术将相连处直观地展示，更直观地告知家属病情及手术方案，让家属可以安心接受住院治疗及护理。通过全程提供疾病的诊疗信息，鼓励家属参与照护，缓解家属的焦虑情绪。安排单间病房，保护隐私，安排固定的责任护士进行责任制护理。

2.1.2 基础护理连体婴儿入院后分别带上两个手腕带进行身份鉴别，防止医疗差错。重视皮肤和口腔的护理，严格控制感染。每天2次用棉签蘸取1%碳酸氢钠漱口液清洁口腔；每2小时翻身1次，包被包裹后两人协作同步翻身，注意用力均匀，动作敏捷；隔日予洗澡，保持皮肤的清洁干燥，并予肢体运动，促进生长发育；每次排便后擦拭臀部及会阴部，尤其是皮肤褶皱处及相连体桥处，并用达克宁散剂预防湿疹；脐部予过氧过氢及生理盐水清洗，每日2次，保持局部清洁、干燥。婴儿在手术准备期间未出现皮肤发红、压疮或臀部湿疹等皮肤问题。

2.1.3 营养支持耐心喂养，以母乳为主，配合出院后配方奶粉(PDF)混合喂养，PDF奶的营养及热卡比普通奶粉更佳，术前按需喂养，可增强体质，加强婴儿对麻醉和手术的耐受力，为手术创造良好的条件，从3月20日的婴儿联合体重4.0 kg，至6月9日分离后婴儿体重分别为甲女4.6 kg，乙女4.8 kg，以每周平均0.5 kg的速度持续增长。

2.1.4 皮肤准备为避免皮肤移植并保障手术时有较充足的皮肤覆盖分离面，一般联体分离术前多采用气腹法、体位牵拉法、手指挤压牵拉法及软组织扩张器等方法[3-4]。因该连体婴儿联合体桥处面积相对较小，约25 cm2，故医生考虑选择采用手指捏压法和侧卧牵拉法来松弛臀部连接部位皮肤，以使体桥部软组织充分扩张牵拉，以利于术中腹壁缺损的修复，确保手术的顺利进行，并有足够的皮瓣供给。手指捏压法即拇指和其余四指分别放于体桥前后由轻至重捏压体桥，每次15 min～30 min，每天3次～6次，选择在两顿奶间隔清醒期，注意手法应轻柔，用力不宜过重，捏压时观察连体婴儿的反应和面色等。侧卧牵拉法即在两婴儿之间垫以小枕，使两婴儿在侧卧位时尽量依靠自身重力作用彼此牵拉[5]。通过牵拉后婴儿相连处皮肤出现褶皱，并在术中全部使用自体皮肤，未予植皮，加速了其术后的恢复。

2.1.5 保持排便通畅连体婴儿共同肛管为0.5 cm，可自行排便，两连体婴儿术前1个月均出现大便次数增多，每次为少量黄色稀便，每日5次～10次，粪便检查人轮状病毒为阴性，口服亿活0.25 g，每日2次；妈咪爱0.5 g，每日2次；思密达口服1 g，每日3次，并每日予以补液支持治疗，婴儿未出现奶量下降及脱水症状，体重增长速度也未减缓。分离术前2周出现腹部膨隆现象，每日用9号扩肛器扩肛1次或2次，每次保留30 s，从而保持排便通畅，避免因排便不畅导致腹胀引起呕吐及奶量下降。会阴部探查术前予开塞露通便，术前晚及术晨予温生理盐水38 ℃～41 ℃清洁灌肠，禁食水，予补液维持。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理分离术后因其腹部有造口，骶尾部有伤口，为防止压迫伤口、造口采取侧卧位，每2小时翻身1次，预防压疮。因乙女术前胸腹片检查发现其右侧髋臼角增大，尾骨及骶骨下段稍左偏，故在其右侧卧位时将其臀部垫高，待术后9个月复查时未见明显异常。

2.2.2 加强伤口护理分离术后将婴儿分别放置于两个小床中，取侧卧位，每2小时翻身1次；腰骶部伤口处予纱布覆盖，经观察未见伤口渗血渗液，可见经肛门排出少许黄便及黏液，予呋喃西林棉球擦拭，棉签蘸取夫西地酸钠软膏涂于肛门处，于术后3 d、7 d换药，14 d拆线，伤口皮瓣愈合好，未见缺血、坏死等异常情况。没有发生肢体的运动障碍，能顺利排便。婴儿出院1个月后门诊随访时发现两婴儿骶尾部伤口局部可见小脓肿，乙女0.8 cm×0.6 cm×0.8 cm，甲女2.0 cm×1.2 cm×1.5 cm，即行清创术，术后予湿性原则换药，用含银油纱填塞创面外盖泡沫敷料，每3天至门诊换药。术后3周伤口愈合。

2.2.3 早期造口护理指导分离术后即使用造口袋，予亲水纤维银敷料覆盖造口旁伤口，同时予水胶敷料覆盖银敷料保护伤口，预防伤口感染。亲水性纤维银敷料具有持久的抗菌性能和垂直吸收渗液的双重特性，可控制感染、管理渗液、减轻伤口及周围皮肤浸渍和疼痛；外覆盖水胶敷料，为密闭伤口提供湿性愈合的环境，促进伤口愈合，同时能很好地隔离肠液和粪便的侵蚀，保护伤口[6]。水胶敷料是有弹性的聚合水凝胶与合成橡胶和黏性物混合加工而成的敷料，其内含的凝胶成分能加快受压部位皮肤的血液循环，改善局部充血情况[7]。造口周围皮肤使用造口护肤粉及无乙醇皮肤保护膜保护，造口旁涂抹防漏膏，减少大便外漏及对皮肤的刺激，正确裁剪造口袋底盘，保持造口底盘与造口黏膜之间的空隙有1 mm～2 mm[8]。造口粉由羧甲基纤维素钠(CMC)、瓜尔豆胶和黄原胶组成，有较强的吸湿作用，能使肛周皮肤保持干爽，从而减轻潮湿对皮肤的刺激[9]。通过造口袋可观察到黄色稀糊便经造口排出，术后前4 d每日造口排便量递增，由5 mL增加至15 mL，后持续增加至正常排便量。无大便外溢时每3天更换造口袋，发现外溢及时更换，术后14 d拆线后仅予水胶敷料覆盖伤口，之后无须再使用水胶敷料。经过精心护理，两婴儿造口周围皮肤好，均未见皮炎，造口也未发生肠管脱垂等并发症。经反复示范更换造口袋、发放宣教手册、一对一指导模型练习等宣教后，出院时母亲可自行熟练地为两婴儿更换造口袋。

2.2.4 预防及控制感染分离术后两婴儿仍予单间，医用免洗手消毒液分别挂于两个小床床尾，督促家属在接触婴儿前后洗手，奶瓶等个人用品均分开使用。分离术后两婴儿均予头孢他啶治疗，甲女在术后1周体温出现升高，波动于37 ℃～40 ℃，予美林口服后下降；乙女体温一度上升为37.7 ℃,予松包、水袋物理降温后下降。遵医嘱分别予抽血查血常规、血培养、血气分析及降钙素原，甲女C-反应蛋白(CRP)为24 mg/L、白细胞为28×109/L、降钙素原为0.11 ng/mL；乙女CRP 为28 mg/L、白细胞为16.7×109/L，血气分析、血培养、尿培养均示正常，经予美罗培南及奥硝唑注射液静脉输注后体温趋于平稳，甲女于4 d后体温恢复正常，维持在36 ℃～37 ℃，复查血常规示CRP为11 mg/L、白细胞为6.3×109/L、降钙素原为0.08 ng/mL，乙女复查均正常，1周后均改为头孢曲松钠抗感染治疗，再次复查感染指标均示正常，且体温波动于正常范围内，2 d后停用抗生素。

2.2.5 加强营养支持婴儿在分离造口术中均穿刺颈内深静脉置管，术后即刻拍片分别位于T3、T4位置，每周更换敷贴，未见穿刺处渗血、发红等现象。通过穿刺深静脉置管，有效减少了婴儿因穿刺静脉留置针而造成的痛苦，保证了静脉营养液的有效输注。两婴儿术后5 d每日均予匀速输注全肠外营养液，5 d后拔除胃肠减压予少量饮水，即每3小时予糖15 mL～30 mL喂养，隔日每3小时予PDF奶30 mL喂养，均未发生呕吐等不适反应，即予按需喂养，以母乳配合PDF奶喂养。乙女在行分离术及乙状结肠造口术后双下肢及眼睑肿胀，查肝肾功能及血气分析、电解质示前白蛋白为126 μg/L,白蛋白为36.6 g/L，总蛋白为54.1 g/L，考虑为低蛋白性水肿，予白蛋白及呋塞米对症治疗，同时将床调为头高脚低位，抬高双下肢，2 d后消肿。甲女的前白蛋白为121 μg/L,白蛋白为 35.7 g/L，总蛋白为52.1 g/L，其蛋白指标略低于乙女，虽未出现低蛋白性水肿，仍给予白蛋白静脉输注对症治疗。两婴儿待行造瘘关闭术后出院时体重分别为6.5 kg。

2.2.6 坚持扩肛术后2周起由主治医生指导家属扩肛，从7号开始，每周添加1号,开始时一般每天扩肛2次，头端涂凡士林，深度为10 cm，每次维持30 s，扩至13号并坚持1周，以后予13号每天1次、2 d 1次、3 d 1次、2周2次、2周1次各坚持1周，最后予1个月1次，共坚持扩肛6个月。通过手把手的指导扩肛，家属2 d后可自行顺利插入扩肛器，未出现插入困难或出血现象。

3 讨论

联体双胎是罕见畸形，分离手术及护理极富挑战性，其手术难度高、护理难、死亡率高。通过延迟分离术婴儿存活率可达80%～90%，其优点在于麻醉危险性减少，逐步了解以往未明确的解剖畸形，拟定方案，有利于保证足够的创面覆盖，减少脏器损伤[10]。通过术前精心的准备及多科连动讨论，尽可能地改善其营养状况、大大缩短了手术时间、保证其术后皮瓣的顺利存活，加快了术后的康复进程。计算机3D成像术中导航辅助系统技术可有效地辅助医生完成手术。两婴儿在术后3个月的随访时下腹部及臀部伤口愈合好，肛门括约肌功能良好，可经肛门自主排便；生长发育良好，体重为8 kg，甲女可扶行坐稳，乙女随访发现脊柱胸椎以T8、T9椎体为中心向左侧凸改变伴椎体轻度旋转，不能自行坐稳，易向右侧倾倒，目前仍在继续随访中，这也提示医护人员今后应关注如何更好地进行术后康复训练，从而更有利于婴儿的生长发育。

[1] Mutchinick OM,Luna-Munoz L,Amar E,etal.Conjoined twins:a worldwide collaborative epidemiological study of the international clearinghouse for Birth defects surveillance and research[J].Am J Med Genet C Semin Med Genet,2011,157C(4):274-287.

[2] Hirokazu T,Takayuki I,Yoshinori H,etal.Separation surgery of pygopagus asymmetrical conjoined twins sharing U-shaped spinal cord:case report and literature review[J].Childs Nerv Syst,2013,29(4):699-706.

[3] Hilfiker ML,Holmes R,Kriett J.Expansion and division of conjoined twins[J].Journal of Pediatric Surgery,1998,33:768-770.

[4] 陈超,杨体泉.先天性联体畸形的诊治进展[J].中华小儿外科杂志,2006,27(2):96-97.

[5] 董建英,殷秀,毕越英,等.1例臀部联体双胎的围手术期护理[J].中华现代护理杂志,2008,14(18):2022-2023.

[6] 张茵华.一例大肠多原发癌术后造口并发伤口感染的护理[J].中华现代护理杂志,2014,20(29):3773-3774.

[7] 刘丽,徐怡,张晓剑.安普贴预防无创正压通气时面部皮肤损伤的疗效观察[J].临床合理用药,2009,17(2):64.

[8] 徐燕华,袁阿珍.皮肤保护膜联合造口粉治疗重症患者失禁性皮炎的疗效观察[J].护理实践与研究,2013,10(19):91-92.

[9] 陈劼,张玉侠,顾莺,等.新生儿回肠造口刺激性接触性皮炎合并切口感染的护理[J].中华护理杂志,2012,47(8):739-740.

[10] 褚丽敏,韩小梅,李彦敏,等.连体婴儿的发病现状与防治[J].实用儿科临床杂志,2008,23(20):1623-1624.

(本文编辑崔晓芳)

Perioperative care of a case of sacrococcygeal conjoined twins undergoing separation

Ma Lili,Chen Jie

(Affiliated Paediatrics Hospital of Fudan University,Shanghai 201102 China)