1例深部浸润型子宫内膜异位症患者术后子宫动静脉瘘大出血的急救护理
2017-02-27郑锦萍林燕秋李惠娴詹慧旦
郑锦萍 林燕秋 李惠娴 马 莹 詹慧旦
·个案报道·
1例深部浸润型子宫内膜异位症患者术后子宫动静脉瘘大出血的急救护理
郑锦萍 林燕秋 李惠娴 马 莹 詹慧旦
子宫动静脉瘘较为罕见，由于动脉与静脉之间出现异常短路通道，形成的动静脉瘘。动静脉瘘分为先天性和后天性两种[1-2]，先天性子宫动静脉瘘为胚胎期血管发育障碍，后天性子宫动静脉瘘主要与宫腔操作、感染、肿瘤等有关，主要表现为“突发性”大量阴道出血，也称“开关式”出血,即出血无先兆，突然开始，突然停止，易误诊,易出现出血性休克，甚至威胁生命。
1 病例介绍
患者，女，33岁，未婚，因“双侧巧克力囊肿术后3年余，发现深部浸润性子宫内膜异位症2个月”于2015年11月28日收入院。患者2012年6月于外院行腹腔镜下双侧卵巢巧克力囊肿剔除术，2015年12月3日在我院腹腔镜下子宫腺肌症切除术+双侧卵巢巧克力囊肿剔除术+深部浸润型子宫内膜异位症病灶切除术+盆腔粘连松解术，手术顺利，手术时长4 h，术后予抗感染、对症治疗。术后第9天诉阴道流血较多，量约400 ml，予建立两条静脉通道、急查血、配血、吸氧、心电监护及血氧饱和度监测。医师行妇科检查，妇科检查示，宫颈口无活动性出血，无血块及组织物堵塞，后穹窿完整，无出血。立即行妇科B超提示：子宫肌层异常，考虑子宫动静脉瘘形成(左后壁下段肌层见无回声区30 mm×24 mm，内见翻滚血流，彩超显示动静脉瘘频谱)，右侧盆腔少量积液。17∶30～19∶30阴道间断出血总量达900 ml伴下腹剧烈疼痛，出血后下腹痛症状缓解。急查血细胞，明确诊断后于19∶30送放射介入科行急诊“左侧子宫动脉栓塞术”，手术过程顺利，术中输同型红细胞悬液400 ml、同型血浆400 ml，术后生命体征平稳。12月21日患者无发热，无阴道流血，复查血常规正常，出院。
2 护 理
2.1 心理护理 由于子宫动静脉瘘在临床上比较少见，患者缺乏对此疾病知识的了解，随着出血量的增多及由于子宫强烈收缩等原因引起的剧烈疼痛，患者心中会产生恐惧、焦虑烦躁等心理，护士要关心安慰及鼓励患者，做好疾病知识的宣教及疼痛的护理，未明确诊断前避免使用止痛药，做好家属的思想工作，指导家属鼓励患者，避免流露出焦虑恐惧情绪。
2.2 急救配合及护理
2.2.1 立即报告 护士发现患者大出血的同时快速及时报告医师，髙年资护士现场指导及协助抢救，即刻根据经验用目测法、面积法估算出血量[3]。
2.2.2 快速建立静脉通道，快速补充血容量，维持有效循环 出血性休克均伴有绝对或相对血容量不足, 扩充血容量是维持正常血流动力和微循环灌注的物质基础，是抗休克的基本措施。当班护士果断迅速地建立静脉通道, 使用20G留置针穿刺, 在休克早期外周血管未完全塌陷时建立2条静脉通道，立即抽血做交叉配血，作好输血的准备。在抢救开始时输入乳酸林格液及羟乙基淀粉氯化钠注射液，有助于扩容及改善微循环，避免使用葡萄糖液体, 以免利尿后进一步降低血容量[4]。
2.2.3 保持呼吸道通畅，给予心电监护、吸氧 观察患者生命体征、神志。收缩压是判断血容量的一个间接指标，有一定参考价值。患者出现短暂意识模糊，即刻予头偏向一侧，避免舌根后坠引起窒息，予按压人中穴位、大声呼叫患者后意识可转清醒。本例患者收缩压波动在75～86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。
2.2.4 准确记录出入量 准确记录输液量、尿量，准确评估出血量，本案例中使用了称重法及休克指数法评估出血量[3]，即将患者出血浸湿的一次性垫巾、床单、患者服等用黄色垃圾袋收集起来称重再减去同等物品净重，即为失血量重，出血毫升数=失血量重×1.05。休克指数(SI)=脉率/收缩压(mmHg)，SI=0.5为正常；SI=1时则为轻度休克；1.0
2.2.5 术前准备 患者妇科彩超检查返病房后即刻完善术前准备，予备皮，留置尿管，在医师陪同下送介入手术室局麻下行急诊左侧子宫动脉栓塞术。
2.3 术后护理 密切观察生命体征及阴道出血情况，避免因为栓塞不完全或栓塞剂完全吸收而导致的再次阴道出血。股动脉穿刺处的观察护理及活动指导：穿刺部位加压包扎24 h，同时嘱患者绝对卧床制动24 h，伸直外展穿刺侧肢体，避免屈髋、屈膝等动作，予2 h内协助轴线翻身，保持穿刺侧肢体在同一直线，穿刺点无出血等异常者术后24 h予解除绷带[5]。栓塞后综合征的观察：栓塞后综合征表现为腹痛、低热、腹胀、恶心、呕吐等[6]，必要时可给予盐酸曲马多等镇痛治疗，术后遵医嘱给予及时、足量、有效的抗生素治疗。该患者术后未出现穿刺部位出血、下肢血液循环障碍、腹痛、恶心及呕吐，栓塞术后体温未出现异常。
2.4 个性化出院指导 注意休息，建议患者逐渐增加活动量，3个月内避免剧烈运动和重体力劳动；保持外阴清洁，禁性生活、盆浴及游泳3个月；加强营养, 进食高热量、高营养、高蛋白质、富含铁质的食物，保持大便通畅；每4周予GnRH-a皮下注射，连续注射半年；定期复查，不适随诊；患者未婚未育，有生育要求，指导患者1年内严格避孕，准备怀孕前应咨询相关专家，再选择适当时机怀孕。另外, 血管内栓塞疗效可靠, 可明显减少术中及术后出血, 但是当血管过于迂曲时, 由于临近分支的再通会影响栓塞效果, 有再次出血的危险[7],因此,应指导患者出院后密切观察阴道出血情况, 若出现阴道大出血应及时就诊。
3 讨 论
深部浸润型子宫内膜异位症术后发生子宫动静脉瘘合并大出血的情况极为罕见。因此，对于术后不明原因的阴道大出血，经妇科检查排除宫颈出血、阴道壁伤口出血等情况后，应尽早行经阴道多普勒彩超或者盆腔血管造影[8]。盆腔血管造影可直观准确地显示病变范围，是诊断的“金标准”，尽早明确出血原因，避免盲目使用缩宫素等帮助子宫收缩，避免刺激而加重出血。子宫动脉栓塞可以准确阻断出血部位的血供,及时止血，具有手术时间短、创伤小、止血效果肯定等优点, 可作为年轻并要求保留生育功能的子宫动静瘘患者的首选治疗方法。护理人员应加强阴道大出血抢救流程培训，熟练掌握抢救配合，避免抢救过程中出现慌乱，能及时配合医师的抢救。病区设置一个阴道大出血急救箱，将出现阴道大出血时可能需要用到的物品分类放置，专人管理，定点放置，便于出现阴道大出血时取用，减少取物品的时间；与此同时，护理人员能及时准确观察病情，运用扎实的护理知识给患者提供优质护理，并能与医师进行有效的沟通，对患者的病情康复起着极其重要的作用。
[1] Alessandrino F，Di Silverio E，Moramarco LP.Uterine arteriovenous malformation[J]. J Ultrasound，2013，16(1)：41-44.
[2] Wang Z，Chen J，Shi H，et al.Efficacy and safety of embolization iniatrogenic traumatic uterine vascular malformations[J]. Clin Radiol，2012，67(6)：541-545.
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[6] 罗宇形.子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤患者的护理分析[J].临床医学研究与实践，2016(23)：188-190.
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(本文编辑 刘学英)
510080 广州市 广东省中山大学附属第一医院妇科
郑锦萍：女，本科，主管护师，护士长
10.3969/j.issn.1672-9676.2017.15.067
2017-04-24)
