护理评估在ICU预防呼吸机相关性肺炎患者中的临床应用

武煜+陈韵芳+李晓冬

摘要：目的 探讨降低ICU患者呼吸机相关性肺炎发生率的有效预防护理评估。方法 选取2011年～2014年在我院ICU行有创机械通气的1509例患者作为研究对象，采用前后对照的方法，对比2011年应用预防护理评估措施前和2012年～2014年应用措施后ICU患者呼吸机相关性肺炎发生率的变化情况。结果 应用预防护理评估措施后，ICU患者呼吸机相关性肺炎发生率呈逐年下降趋势，差异有统计学意义（P<0.05）；缩短了ICU有创机械通气患者的平均住院日，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 呼吸机相关性肺炎预防护理评估的应用能有效降低ICU患者呼吸机相关性肺炎发生率，降低医院感染，减少ICU机械通气患者平均住院日，有效提高ICU护士的认知和行为水平，值得临床推广应用。

关键词：护理评估；预防；呼吸机相关性肺炎；临床应用

呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指应用机械通气治疗48 h后和停用机械通气拔除人工气道48 h内发生肺实质的感染性炎症。VAP是机械通气患者最常见的一种严重并发症，发病率为9%～27%，死亡率为20%～50%[1]。在日常护理工作中，由于护理人员预防措施不到位，会增加ICU患者VAP发生的风险。为了提高ICU机械通气患者的护理质量，自2012年10月起我院ICU对应用机械通气患者每日实施VAP预防护理评估，通过不断改进护理评估，有效降低了ICU患者VAP的发生率，提高了ICU护士的认知和行为水平，取得较好的效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2011年～2014年在我院ICU行有创机械通气的1509例患者作为研究对象，其中男性946例，女性563例；平均年龄为（54.56±12.18）岁；急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）评分平均（27.1±4.5）分；行机械通气时间2～16 d，平均为（5.24±3.20）d。

1.2方法

1.2.1研究工具 我院ICU于2012年10月开始对ICU行有创机械通气患者进行VAP预防护理评估。评估表内容包括：①与器械相关的预防措施；②与操作相关的预防措施；③集束化方案，共三个方面。具体措施共13项，每项均通过衡量各元素的完成情况以"是"或"否"来判断。

1.2.2实施方法 采用前后对照的方法，对比2011年应用预防护理评估措施前和2012年～2014年应用后ICU患者VAP发生率的变化情况。

1.2.3评价指标 VAP发生率：1509例患者在入住ICU前均未发生医院感染，在年龄、性别、APACHEⅡ及疾病分布等方面差异无统计学意义，具有可比性，诊断参考VAP診断标准[2]。VAP发生率=VAP的例数÷所有患者使用呼吸机的总日数×1000机械通气日。

1.3统计学方法 采用SPSS 17.0软件对本研究收集的数据进行统计学处理，计数资料采用χ2检验。不同年龄、性别、APACHEⅡ及疾病分布对VAP发生率的影响用单因素方差分析描述，不同年度间ICU留置呼吸机目标性监测情况、漏评率用χ2检验进行描述，显著性水平a=0.05。

2 结果

应用预防护理评估措施以来，ICU患者呼吸机使用率逐年下降，VAP发生率也呈逐年下降趋势，差异有统计学意义（P<0.05）。VAP预防护理评估的应用使ICU有创机械通气患者的平均住院日由5.75 d缩短至4.51 d（t=12.24，P<0.05），差异有统计学意义。

3 讨论

3.1 VAP预防护理评估应用的效果

3.1.1有效降低VAP发生率 ICU危重患者相对集中、基础疾病严重、免疫力低下，使用呼吸机后不同程度的破坏了气道粘膜的正常防御功能，导致外部细菌有机会侵入下呼吸道，因此VAP发生率高[3]。ICU患者一旦发生VAP，则造成脱机困难，住院时间延长，费用增加，甚至危及生命[4]，而预防措施的有效执行是降低VAP发生的关键。有研究表明，运用循证护理能够有效降低VAP发生率[5]。VAP预防护理评估以循证医学为依据，将护理工作中容易忽略的环节作为评估中的元素以起到督促与指导护理工作的目的，促使ICU护士行为的规范，使VAP预防措施得到有效执行，有效降低了VAP发生率，降低医院感染，减少ICU机械通气患者平均住院日，为管理人员检查VAP防控工作落实情况提供了标准。

3.1.2有效提高ICU护士的认知和行为水平 在日常护理工作中，部分护理人员对于VAP预防措施掌握不够全面，或是知道预防措施但是没有完全按照标准操作规程执行护理操作，使护理工作缺乏科学性、严谨性。ICU工作年限<3年和3～5年的护士认知和行为状况最差。预防VAP循证护理培训能够有效提高护士的认知和行为水平。在VAP预防培训过程中，我院ICU护士对课后提问、解答、纠错等一系列互动大多持积极态度，能够做到严格执行各项护理操作规程，采取VAP预防Bundle进行护理干预，在护理操作中有据可循。同时低年资护理人员也能为患者实施正确、规范的预防措施，缩短他们与高年资护士在知识、技能层面上的差距。

3.2控制管理VAP预防护理评估的质量 由于ICU护士工作繁重等一些客观原因，造成在执行评估中依从性较差，存在漏评，影响患者VAP预防评估的有效性。而管理环节中的过程控制、评价与反馈，是提高护士依从性的关键。通过实施护士自我控制、护士长及护理部检查制度的落实，拟定专人复查、抽查等形式，切实提高VAP预防评估的真实有效性。

经过反复培训、考核，至2014年ICU护士VAP预防评估考核合格率达到100%，漏评率由8.26%降低至1.16%（P<0.01），差异有统计学意义。护士执行VAP预防护理评估依从性得到提高。在质量控制管理中，我院特别关注细节管理，如卧位护理中如何规范使用床头角度抬高测量仪有效维持抬高床头30°～45°，如何规范呼吸机装置的更换等。自2012年护理评估使用至今，针对评估中存在的问题依从性较差、执行中的薄弱环节等，总结和提出改进的指导意见， 先后进行两次修订VAP预防评估表。运用循证护理程序指导临床护理工作能够有效提高护理质量。通过VAP预防护理评估质量的持续改进，大幅度提高了ICU护理质量，完善了ICU护理质量控制标准。

4 结论

VAP预防评估表的应用有效降低了ICU机械通气患者VAP的发生率，提高了ICU护士的认知和行为水平，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]裴霞，鲁厚清，潘华.呼吸机相关性肺炎病原菌的流行病学研究[J].中华医院感染学杂志，2010，20（23）：37980-3800.

[2]徐珍，唐素琴，余奇，等.ICU呼吸机相关性肺炎的目标性监测结果分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（20）：4214-4215.

[3]王辉，韩芳，李茜.ICU呼吸机相关性肺炎危险因素及预防对策[J].中华医院感染学杂志，2014，24（1）：110-111.

[4]朱平光.呼吸机相关性肺炎临床特征观察[J].中华医院感染学杂志，2012，22（7）：1358-1359.

[5]米翔.危重症患者呼吸机相关性肺炎的病原菌及危险因素分析[J].广西医学，2012，34（10）：1371-1372.

编辑/金昊天