肾性血尿中医药治疗现状

柯莎莎

肾性血尿（肾小球源性血尿），是指除外尿路疾病（如尿路结石、肿瘤或炎症等）因素，由原发或继发的肾小球疾病所引起的肉眼或镜下血尿，是肾系常见症状之一。相差显微镜观察尿沉渣（PCM）是确定肾小球血尿的主要方法。肾小球血尿的尿中红细胞形态大小和血红蛋白含量均发生改变称为畸形红细胞，在非肾小球性血尿中尿红细胞呈均一正形性；如畸形红细胞比例大于70%即可诊断为肾性血尿[1]。临床以肾性血尿为主要表现的疾病常见于急慢性肾炎、IgA肾病、隐匿性肾小球肾炎、紫癜性肾炎及狼疮性肾炎等，在我国以IgA肾病居多。目前，现代医学仍缺乏有效的治疗方法和控制措施。肾性血尿属中医学尿血、溺血、溲血等范畴，中医学治疗血尿积累了丰富的经验，并取得了较好的临床疗效，在改善临床症状，消除肉眼血尿，或镜下血尿方面有着不可替代优势，兹综述如下。

1病因病机

中医对血尿的论述最早见于《素问·气厥论》曰："胞移热于膀胱，则癃溺血"，认为膀胱有热导致血尿；《金匮要略》"热在下焦者，则尿血"，仲景认为血尿的病机主要因于热，病位在下焦；《太平圣惠方·治尿血诸方》"夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬故也。血得热而妄行，故因热流散，渗于脬内而尿血也"，认为血尿的形成是是由于膀胱有客热，血得热妄行所致；《丹溪心法·溺血》"其人素病于色者，此属虚"，指出血尿因房劳伤肾所致，其病机属虚；《医学衷中参西录》曰：中气虚弱，不能摄血，又兼命门相火衰弱，乏吸摄之力，以致肾脏不能封固，血随小便而流出也"，指出脾虚失摄，肾虚失于封藏导致血尿。近代、当代医家结合自己的经验对肾性血尿病因病机各有论述。何永生[2]将血尿的病机归于脏虚湿瘀，证属本虚标实，其中以脾肾亏虚为本，热移下焦，扰动血室，瘀阻肾络为标。石景亮[3]根据中医"心主血"、"肝藏血"、"肾藏精"及"久病人络"等理论，认为肾性血尿的形成与心、肝、肾关系密切，其病机不外乎心营热盛；阴血亏虚，虚火内炽；瘀血阻络。孙亚南[4]认为，肾性血尿虚实夹杂，湿热瘀并重。急性期临床以肉眼血尿多见，热证、实证为多；慢性期临床以镜下血尿多见，脾肾虚损（脾肾气虚或气阴两虚）为本，湿热瘀血为标，终可导致血失固摄，不循常道，溢于脉外，下注膀胱而尿血。张根腾[5]认为肾性血尿的病因主要包括风、湿、热、瘀、虚等方面，病机可概括为风、湿、热等外邪侵袭；或内虚失于固摄；或久病瘀血阻络导致血不能循其常道，血不归经，与尿液并行出于膀胱而发生血尿。

2辩证施治

张大宁[6]根据肾失封藏、脾不统血、脾虚气陷、瘀阻肾络病因病机分别采用补肾固涩法、益气固摄法、益气升提法、化瘀止血法。补肾固涩法，多使用具有补肾作用的酸涩之品，如金樱子、芡实、覆盆子、五味子等；益气固摄法，张教授认为黄芪是治疗慢性肾病的补益要药，长期服用对肾性血尿虚损的补益作用最适合；益气升提法，张教授极其重视益气升提法在治疗肾性血尿中的作用，总结补中益气汤"治在人参黄芪，定在升麻柴胡"，取其精华，用大剂量黄芪（30～50 g）补三焦之气，佐少量升麻（3～10 g）升阳明之气；化瘀止血法，张教授认为虽为出血性疾病，但不能一味止血，应化瘀止血，多选用有补益作用的活血止血药。肾炎血尿1号方，主要药物包括大小蓟、白茅根、生地、蒲黄、藕节、山栀、竹叶等。若夹毒热者，治以清热解毒，凉血止血，可在1号方基础上加蒲公英、紫花地丁、马齿苋、金银花、鱼腥草等；湿热重者，治以清热利湿、凉血止血，可在1号方基础上去生地、藕节，加黄连、黄柏、土茯苓、石苇、滑石、薏仁、车前子、地龙等；阴虚型者，治以滋阴凉血止血，可在1号方基础上去山梔，加旱莲草、女贞子、寄生、阿胶等。张根腾[5]对肾性血尿分以下六证型辩治：①风热夹瘀证，治以清热疏风宣外利内、疏解化瘀，方用自拟银翘茅根汤或麻黄连翘赤小豆汤加减，自拟银翘茅根汤药物为银花15 g、连翘30 g、木贼草10 g、浮萍5 g、白茅根30 g、泽兰10g；②热毒血瘀证，治以泻热解毒，清热化瘀，方用自拟柴莲茜草汤，药物为柴胡10 g、黄芩10 g、半枝莲15 g、茜草15g、白茅根30 g、丹皮15 g、车前草15 g、竹叶6 g、大小蓟15 g；③湿瘀互结证，治以清热利湿，凉血化瘀，方用自拟萆薢瞿麦汤或萆薢分清饮加减，自拟萆薢瞿麦汤药物为萆薢15 g、石韦15 g、瞿麦15 g、蒲黄包煎10 g、侧柏叶15 g、泽兰10 g、益母草10 g、六一散包煎15 g；④阴虚血瘀证，治以滋阴清热，凉血化瘀，方用自拟两地连翘汤，药物为生地15～30 g、地榆15g、丹皮15 g、连翘30 g、白茅根30 g、赤芍10 g、茜草10g、紫草10 g、丹参30 g；⑤气血亏虚、瘀血痹阻证，治以益气补血，摄血活血，方用当归补血汤加味，药物为生黄芪30g、当归10 g、熟地15 g、血余炭10 g、仙鹤草15 g、丹参20～30 g、三七粉分冲3～6 g；⑥阳虚血瘀证，治以温补脾肾、化瘀止血，方用自拟芪萸二仙汤加味，药物为生黄芪30 g、山萸肉10 g、金樱子15 g、芡实10 g、茜草15 g、仙鹤草15 g、仙灵脾10 g、血余炭10 g、蒲黄炭10 g、丹参10～20 g。于敏等[7，9]认为慢性肾炎血尿病程较长，为本虚标实之证，以肝肾阴虚为本，热、瘀为标。因而从肝论治血尿，分为以下证型：肝火亢盛型，治宜清肝泻火，方用加味逍遥散；肝经湿热型，治宜行气活血化瘀，方用血府逐瘀汤加减；肝阴亏虚型，治宜滋阴清热，凉血止血。方用一贯煎加减；肝阳不足型，治宜暖肝温阳，方用暖肝煎加减。

3结论

临床上运用中医药治疗肾性血尿取得了较好疗效。尤其在改善临床症状，消除肉眼或镜下血尿、改善患者预后等方面更为显著。但是，从现有的中医研究资料来看，大部分仍停留在经验总结阶段，对该病的基础研究及试验研究缺乏系统性，前瞻性研究少，对发病机制、药物机理研究不足。积极开展多家单位参与的系统的、前瞻性研究，进一步发挥中医药治疗肾性血尿的优势，规范肾性血尿的中医药治疗，是现阶段乃至今后相当长一段时间需要解决的问题。

参考文献：

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[4]孙亚南.中医药治疗肾性血尿研究进展[J].河北中医，2012，34（10）：1573-1575.

[5]李守然，范婷.张根腾运用活血化瘀法论治肾性血尿[J].环球中医药，2012，5（9）：699-701.

[6]林笑晨.马进教授治疗肾性血尿经验总结[J].辽宁中医药大学学报，2014，16（5）：220-221.

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[9]于敏，史耀勋.慢性肾炎血尿从肝论治[J].吉林中医药，2013，33（9）：886-888.编辑/丁一