赴美国克利夫兰医学中心手术室学习见闻

2017-02-26李洁菁

护理研究 2017年25期

关键词：手术室麻醉护士

沈莺，崔屹，李洁菁

赴美国克利夫兰医学中心手术室学习见闻

沈莺，崔屹，李洁菁

介绍了美国克利夫兰医学中心佛罗里达分部手术室的护理组织结构、围术期无缝隙护理工作、手术室护理信息系统、手术团队的人本主义文化情况，提出了国内护理同行借鉴的经验。

手术室；围术期；细节管理；护理见闻；美国

2016年6月，在上海中医药大学优秀青年护理人才培养计划资助下，笔者到美国克利夫兰医学中心佛罗里达分部(Cleveland Clinic Florida,CCF)学习，期间在手术室参观学习1个月，零距离接触西方手术室护理工作和医院文化，对此留下了深刻的印象，获得许多值得学习和借鉴的经验。

1 CCF简介

克利夫兰医学中心佛罗里达分部坐落于韦斯顿市，是一所综合的非营利性、集临床与科研教学于一体的多专科学术性医学中心。CCF拥有35个专科及240多位医疗专家，医学中心是由门诊部、住院部、日间手术部和24 h急诊室组成的最新式集成化的医疗机构。根据2015年—2016年全美最佳医院排名，CCF在迈阿密-劳德代尔堡地区的66所医院中排名第3位，在佛罗里达州医院中排名第9位。CCF的宗旨是基于合作、关怀和创新的基础上，为病人提供最杰出的医疗照护服务。CCF的医生都精于疑难杂症及各种急危重症的诊断和治疗。

2 手术室概况和特色

2.1 概况 CCF的手术室是一所综合性手术室，主要手术种类有胸外科、神经外科、普通外科、妇科、骨科、结直肠外科、五官科等，年手术量约为20 000台。手术室分为主手术室和日间手术室，主手术室有12间常规手术间，同时设有供应室，负责手术器械清洗、包装、灭菌、储存以及一次性无菌物品收发等。

2.2 手术室建筑结构主手术室位于住院部二楼，共有5个对外通道，分别连接非住院手术病人照护中心(ACU)、麻醉后复苏监护室(PACU)、外科监护室(SICU)、ICU、综合病房，5个通道皆由工作人员门禁刷卡双向开放。手术室内6间手术间拥有前后两个通道，其中一个病人通道在外围走廊面向护士站，另一个工作人员通道和物品通道分布在一条设备走廊的两边，该6间手术间每间面积40 m2～50 m2，主要安排神经外科、普外科、妇科手术等；另外4间手术房间分布在护士站右侧外围走廊，每两间手术房间共用一个准备室，该准备室用于存放两间手术室常用的设备仪器及植入物等，主要安排关节置换手术、移植手术、胸外科手术。最后两间手术室为配备术中CT/核磁共振手术房间以及达芬奇机器人手术房间，这两个房间具有独立的仪器准备室。主手术室和辅助功能区域的布局，体现了平面空间利用率最大化以及病人转运线路的快捷及合理性。

各专科手术通常安排在固定的手术房间，房间内墙面上并列3个嵌入式无菌物品存放柜和一个麻醉物品存放柜，柜内存放该专科手术需要的所有无菌物品。房间内有4个吊塔，安置各类必备的设备仪器如腹腔镜仪器、电外科仪器、麻醉监护仪器等，配备2个无影灯，主无影灯有摄像功能，该功能有利于巡回护士、医学生、参观人员、器械商等观察手术过程。地面放置两个升降器械台，一个可调节双层器械台，一个可移动电脑工作站及其他工作台、其他非常规设备、垃圾桶等。每个手术房间的布局都以美国手术室护士协会(AORN)出具的指南为标准参考。

2.3 工作人员组织结构手术室共有97 名工作人员，分工合理，职责明确。护理管理人员有1名护士长、8名护士长助理，其中 2名护士长助理管理手术室日常工作，另6名护士长助理分别为各手术专科组组长；1名全脱产护理总带教负责部门内各级人员的教育培训等。注册护士有35名，洗手技术人员(非护士)33名，前台协调人员(非护士)2名，设备维护人员2名，麻醉辅助人员2名。另有病人照护技术人员(patient care technician,PCT)和转运人员(transporter)共13名，负责手术室内一切物品的增补，负责转运病人、为病人摆放体位、转送各类病人物品等，此外PCT可为病人提供无创的医疗护理服务等。

2.4 围术期无缝隙工作流程

2.4.1 术前准备工作 CCF手术病人分为住院手术病人(inpatient)和门诊手术病人(outpatient)。住院手术病人由病房直接送入手术室，术前准备工作由麻醉医生和病房护士负责。门诊手术病人按照手术医生助理通知的报到时间到术前准备室前台报到，按手术顺序进入术前准备室，由该科室护士进行核对、术前评估和准备工作。当护士接到病人可以进入手术室的通知时，手术医生、医生助理、麻醉师和巡回护士会先后来到术前准备室与病人会面，后者再护送病人进入手术室。

2.4.2 术中护理工作病人进入手术室后，先由麻醉医生和巡回护士共同用两种以上方式核对病人，完全正确后由麻醉医生负责麻醉，麻醉后由巡回护士通知PCT进入房间共同将病人移动到手术床上，在主刀医生的指导下摆放合适体位，做好防护和保暖工作。除双下肢手术外，所有手术病人在术前准备室都使用持续性抗血栓压力系统的一次性腿套，手术开始前由巡回护士连接电源和管路使其持续工作，预防深静脉血栓[1-3]。手术开始前，由巡回护士和医生助理再次核对病人手术部位标记，然后为病人手术部位进行皮肤消毒。划皮前，每一位手术团队的队员都会主动提出进行TIME-OUT(手术暂停核查)，再次确认病人的手术信息。手术结束后，麻醉医生与巡回护士亲自护送手术病人入麻醉后复苏室或根据医嘱转送至SICU或ICU。

2.4.3 麻醉后复苏工作手术结束后病人到PACU-Phase I苏醒，这一过程会持续1 h～2 h，待其完全清醒，生命体征稳定，没有其他不良症状后，病人就可以出院回家。如手术较大或主刀医生认为需要住院观察，会将病人转送至综合病房由该病房护士继续照护病人。若病人手术当天出院回家，PACU护士会给病人及家属准备全面的出院指导手册，然后转送至PACU-Phase Ⅱ等待病人家属或朋友前来陪伴病人，当病人本人明确自己能顺利出院后，Phase Ⅱ的护士通知PCT将病人护送至院外。

2.5 手术室护理信息系统美国医疗相关的法律规定：医院为病人提供医疗护理服务必须有相关记录，如无法提供相关记录，则表明未提供服务。因此医院工作人员都相当重视病人的记录。2010年，CCF开始运行新的医院信息系统，每一位病人就诊住院的所有记录都以电子信息化的形式存在，经过6年的改进和完善，目前的信息系统在适用性、完整性、准确性上已经达到极致。其中手术病人使用的围术期护理信息系统涵盖了病人整个围术期的所有护理记录，且大部分护理项目都以选项为主，减少了文字输入的录入时间。并且，每个相关部门的护理人员每次使用系统进行护理记录的录入、修改都有记录，保证了护理记录的及时性、完整性、真实性。同时，该系统还对手术室护士的工作起到了提醒和指导作用。比如，在为手术病人摆放体位时，某些特殊体位信息系统会给出选择项，让护士选择该体位下你为病人提供了何种形式的防护软垫及保护措施，四肢功能位的摆放是否有神经功能防护的措施等。在手术过程中变换体位时，又会出现护理内容记录框，请护士填写变换体位后防护措施的变换记录。又如，在手术开始前，在进行TIME-OUT内容填写时，会要求护士填写共同进行TIME-OUT的工作人员名单，以确保安全。

此外，围术期护理信息系统还包含了各类手术用品的收费系统，巡回护士只需要将该无菌物品的产品名称、型号、数量输入，系统自动结算收费，不需要多个系统间频繁切换；若是多次使用相同物品，只需要在已使用物品的窗口上增加数量即可。手术器械和用物的数目清点是在专用的工作单上完成的，工作单并不存入病人的病历，只需要录入电脑的清点次数的责任人签名，包括术前由洗手技术人员、巡回护士共同清点2次并签名，关闭体腔前及关闭体腔后洗手技术人员、巡回护士共同核对2次确认无误后由巡回护士进行电子签名。如果中途有更换工作人员也必须录入更换时间、工种和姓名，以示责任分明。如果清点结果有异议，则会提示是否使用X-Ray，并录入X-Ray片的显示结果及阅片人名字[4]。

3 启示与借鉴

3.1 细节管理体现护理安全理念

3.1.1 TIME-OUT的执行在手术室的每个脚踏凳上都写有一句话“安全意味着你永远不必对病人说对不起”。所以，每个医务人员都以病人的安全作为最高指导原则。每一台手术正式开始前，都一定贯彻执行TIME-OUT制度。当巡回护士在朗读病人手术信息时，任何人对信息有疑问都会及时提出，请巡回护士再次确认，最后，需要每个团队成员对TIME-OUT的内容确认完毕后，主刀医生才会正式开始手术。

3.1.2 3 min待干每台手术都需要使用皮肤消毒液，当使用含乙醇的消毒液时，为防止使用电外科设备时术中失火，AORN指南要求消毒后必须待干3 min。手术消毒部位有先后，为了确保这3 min的待干时间，手术室规定当巡回护士进行皮肤消毒工作完成后，按下墙壁上的倒计时开关，3 min待干时间结束后，主刀医生才能进行手术铺巾等工作。如遇急诊手术或主刀医生有特殊要求，则使用不含乙醇的消毒液进行消毒。

3.1.3 各类体位垫的保护手术室护理质量中有一项最容易发生护理意外的内容就是病人体位管理问题。为使手术顺利进行，巡回护士需要为病人摆放各种体位，这时需要护士对病人的体位及手术过程中可能发生的影响病人神经功能或皮肤情况做好完善的评估。CCF的手术室配备了各种造型的一次性海绵体位垫，用于病人各部位的保护。尤其是在俯卧位手术过程中，为病人的头面部保护配备了一款具有记忆海绵功能的面罩，该面罩能贴合病人的额骨、颧骨和下颌骨，中间露出五官部分，面罩固定在镜面的支架上，便于麻醉医生或护士术中观察病人面部的受压情况，提前防范可能出现的护理意外。

3.1.4 纱布清点袋手术中纱布等物品的清点一直是手术室护理工作的重中之重，一旦手术中使用纱布的数量过大，清点的难度也加大。在CCF的手术室，当手术使用的纱布大于10块就需要使用纱布清点袋。纱布清点袋是透明的，2列5行共10个分隔袋，每袋1块纱布，每个清点袋可以放置10块纱布，不同类型的纱布需要放置在不同的清点袋中，清点袋悬挂在配套架上，既便于随时查看，又不占手术房间地面，一目了然。

3.2 以人为本的极致体现

3.2.1 科室医生在医院信息系统上预约手术 CCF手术室要求各手术科室的医生提前在医院信息系统上预约手术房间和使用时间，预约时需同时提供手术病人信息和对手术特殊器械或仪器的要求，该预约于手术前1 d的12:00截止。然后手术室护士长下班前检查次日手术房间的预约情况，根据第2天的手术量弹性安排早班和晚班的护士人员。如果有急诊手术，则由主刀医生直接通知护士长，说明具体情况，由护士长协调沟通，安排急诊手术房间。这样的时间管理有利于提高手术室应用效率和人力资源优化，同时每个科室的医生也能在医院信息系统上查看到每个手术房间和每台手术的预约情况，妥善管理自己的工作时间。

3.2.2 手术医生喜好卡 CCF手术室内设有6个专科组护士长助理，该护士长助理有一项重要的工作就是为本专科内所有手术医生建立手术喜好卡。喜好卡上列明该医生习惯使用的各类物品，包括：双层无菌手套尺寸、颜色、是否含乳胶等；消毒液种类；缝线的公司型号；手术床和电外科设备；每种手术的手术器械等等。而进入该专科组的护士除掌握基本技能和知识，还要熟记每位手术医生的喜好卡。

3.2.3 护士排班手术室护士排班分为早班和晚班，早班为07：00～15：00，晚班为13：00～23：00，早班护士一周工作40 h，晚班护士一周工作30 h，福利待遇没有区别，护士可以自由选择早班或晚班，一旦选择基本是固定的。美国法律规定：每位护士每天必须有30 min的午餐时间或晚餐时间，即使手术室也不例外；所以,CCF的护士长每天必须安排洗手技术人员或巡回护士去每间手术房间更换人员以不影响手术进程。

3.2.4 病人拥有的权利手术病人在进入就诊流程时会接到一份就医权利义务说明书，写明病人在佛罗里达医疗系统中拥有的权利和应尽的义务。每个手术病人在手术的各个阶段都会有工作人员向病人确认对手术及其他问题是否还有疑问，并且即使一切准备完成后，病人如有迟疑也可以拒绝签署手术同意书，叫停手术。而一旦病人进入手术房间，病人就是第一位的，每一位团队人员都会放下正在进行的工作，向病人自我介绍，跟病人聊天，安慰病人情绪，确定病人已做好足够的心理准备后再进行麻醉工作。

3.3 手术室护理的循证理念在整个进修过程中，体会到了循证理念在CCF工作人员中的根深蒂固。无论在临床、教学还是科研方面，任何人对常规提出质疑时，没有人会说这是常规，是一直以来的行为模式，从以前就是这样做的。当工作方式或工作内容受到质疑时，每个人都会主动提出依据，而手术室护士提出的依据就是以AORN每年出版的围术期护理工作指南为依据。如果在该指南中找寻不到依据，则由该部门的专职护理教育者上报到AORN，由其进行数据收集循证研究，然后再发布指南。在跟随CCF围术期护理总带教Hope Shaw女士的过程中，她的一句话让我印象深刻：在没有科学循证的情况下，你如何保证你做的是绝对正确的；如果你不能保证你做的是绝对正确的事，你又如何保障病人的绝对安全？