老年护理院护理质量评价指标研究进展

刘 晓，俞梦盈，裴彩利，何桂娟

·科研综述·

老年护理院护理质量评价指标研究进展

刘 晓，俞梦盈，裴彩利，何桂娟

对老年护理院护理质量评价指标的相关概念、理论模型、制定步骤、筛选标准和国内外常用指标体系进行综述,为我国制定科学的、本土化的护理院护理质量评价指标提供参考。

老年人；护理院；护理质量；评价指标；指标体系

随着人口老龄化,老年护理院面临着越来越复杂的护理和医疗挑战[1]。护理院不仅仅是满足居住老人的日常生活需要，更重要的是满足老人多方位的需求，因此，护理院必须提供专业及高质量的照护[2]。然而，对于老人、老人家属以及监管部门来讲，护理院的护理质量仍然是一个令人困扰的问题[3]。研究指出：应用护理质量评价指标是监控护理质量的有效方法[4]。在西方发达国家,利用护理质量评价指标来评价护理院护理质量，已经取得了显著成果。本研究在广泛收集相关文献的基础上，对老年护理院护理质量评价指标的相关概念、理论模型、制定步骤、筛选标准和常用指标体系进行总结,为我国制定科学的、本土化的护理院护理质量评价指标提供参考。

1 相关概念

1.1 老年护理院 国家卫生计生委《护理院基本标准(2011 版)》定义护理院是：为长期卧床病人、晚期姑息治疗病人、慢性病病人、生活不能自理的老人以及其他需要长期护理服务的病人提供医疗护理、康复促进、临终关怀等服务的医疗机构[5]。

1.2 护理院护理质量 护理院护理质量是指在一个安全和整洁的环境，为老人提供最佳的服务，使其达到最高水平的功能独立和最佳状态的机体健康,还包括维持老人积极的感受、自信和自尊[6]。

1.3 护理质量评价指标 护理质量评价指标是对护理质量的量化测定,是用来评价临床护理质量及其支持护理活动的工具,也是进行护理质量管理的重要手段，科学的指标体系对护理质量的管理具有导向作用[7]。

2 理论模型

美国著名学者 Donabedian[8]于1969年提出包括“结构-过程-结果”的三维结构模式，认为护理质量可以从这3 方面进行评价。其中结构要素主要包括护理人力资源和环境结构方面；过程要素以护理人员为取向，强调过程控制；结果要素以病人为取向，针对护理终末结果制定。这一理论模式被广泛应用于护理质量评价，是各国建立护理质量评价标准的主要理论基础。1983年Kane等[9]通过调查护理院护理质量记录单，开发了一个护理质量指标理论模型。该模型指出护理院护理质量指标体系应包含6个领域:①身体,包括健康状况；②功能状态,通过日常生活来测量；③认知能力；④情绪状态；⑤社会活动；⑥对照护及生活环境的满意度。1991年Glass[10]指出构建护理院护理质量评价指标体系最大的障碍就是缺乏统一的理论模型。为了解决这一障碍，Glass推荐了4个主要维度的理论模型:①护理人员干预；②物理环境；③营养/食品服务；④社会关系。每个维度包括两个子维度：护理人员干预维度包括传统护理服务(如生活起居照顾)和人文护理服务(如护理人员的语调和微笑)；物理环境维度包含基本的环境清洁和安全,也包含注重维护个人财产和隐私；营养/食品服务维度包括基本的营养供给，并考虑居民的个体需求；社会关系维度包括参与社区和社区以外的活动。Glass建议：护理院护理质量需要将这8个维度结合起来进行评价。1998年Rantz等[11]使用小组讨论方法开发了一个理论模型,该模型可用来开发护理院护理质量指标。模型包括7个维度:核心、互动、人文环境、物理环境、个性化护理、员工、安全。核心是护理质量的基础，护理院工作必须以老人和他们的家属为核心，必须都是为了满足老人及其家属的需求；互动是指员工和老人间的交流和互动，例如：护理人员认真倾听老人的谈话,愿意花时间与他们沟通，即使是那些认知障碍的老人；人文环境指的是护理院是一个和谐友好的场所，有志愿者和孩子，有多种集体活动；物理环境，如房间里有自己最喜欢的椅子、家具和良好的照明，气味指的是空气中没有尿液、粪便或消毒剂的气味；个性化护理要求员工了解老人并满足老人的个体化需求；员工指的是护理人员是知识渊博的、训练有素的；安全指在护理过程中不发生法律及规章制度允许范围以外的缺陷、障碍或死亡。

3 制定步骤及筛选标准

3.1 制定步骤 1989年美国医疗机构评审联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)提出了质量指标制定的10步程序[12],包括：①明确职责；②描述工作范畴；③定义重要护理内容；④指标；⑤建立指标阈值；⑥收集并分析资料；⑦利用阈值评价护理质量；⑧采取措施；⑨评价措施的有效性；⑩沟通信息，报告质量监督委员会。 该步骤模式目前已被广泛应用。

3.2 筛选标准 美国护士协会(American Nursing Association，ANA)指出，在筛选和制定护理质量指标过程中要求指标具有：①客观性，即指标的筛选和制定应从客观实际出发；②特异性，即指标能反映护理活动的重要方面；③灵敏性，即指标能反映护理活动的实际质量；④可操作性，即指标应易于测量和观察；⑤简易性和层次性，即测量方法简单，指标结构简单明了，各级指标间体现概括与解释的关系，同层次指标相互依存又相互独立[13]。

4 国外常用的护理院护理质量指标体系

4.1 可观察性指标集(the observable indicators of nursing home care quality) 可观察性护理院护理质量指标[14]旨在帮助老人及其家属衡量护理院护理质量。2002年修订的可观察性指标包括42项条目:人际交流(5项)、照护活动(9项)、护理人员(6项)、环境(16项)、家庭参与(6项)。环境条目又进一步分为3个分量表:空间(5项)、气味/清洁/条件(5项)和照明/噪声/空气(6项)。所有条目用Likert 5级评分法进行评分，5分表示最佳质量，1分表示最差质量。评估护理院护理质量时，观察者走过老人的居住空间、走廊和其他公众场所，然后做出评价，一般需要20 min～30 min。

4.2 最小数据集(the minimum data set，MDS) 1987年美国卫生和人类服务部门(Department of Health and Human Services，DHHS)开发了一个用来收集护理院信息的工具,即最小数据集，该数据集共涉及18个临床领域、400多项条目。在美国，护理院需要报告MDS监测结果至少3个月1次。1次完整的MDS评估包括病人入院时、每季度和当病人病情有显著改变时。

最初MDS主要用于制定照护计划，现在逐渐用于研究和创建质量指标。从1990年开始,卫生保健财务管理局(the Health Care Financing Administration，HCFA)与威斯康辛大学卫生系统研究中心(the Center for Health Systems Research and Analysis，CHSRA)合作开发了一组以MDS为基础的护理院质量指标，即24项质量指标。这24项指标(网址http://links.lww.com/MLR/A382)覆盖护理的4个领域:临床、心理、功能和药理。有研究指出，这24项指标中有12项指标可作为敏感性护理质量评价指标:跌倒、抑郁、抑郁没有接受治疗、服用9种或更多的药物、尿失禁或大便失禁、尿路感染、体重下降、脱水、卧床不起、日常生活能力下降、约束具、1级～4级压疮[15]。威斯康辛大学对这些指标的信效度进行了验证[16]。

MDS不断被修订和完善,到目前为止,MDS有3个版本:版本1.0、版本2.0和版本3.0。此外,MDS plus(MDS +)是一个增强版的MDS，可以获得额外的、重要的信息[17]。

4.3 评估脆弱老人照护质量指标(the assessing care of vulnerable elders，ACOVE) 2000年，兰德医疗和加州大学共同开发了ACOVE质量指标[18-19]，主要用来评估脆弱老人的护理质量。ACOVE包括 236个综合指标,关注22个老人常见疾病以及疾病的预防、诊断、治疗和随访。ACOVE质量指标关注更多的是护理的过程,而不是结局。ACOVE质量指标是以如果/那么格式呈现的。“如果”部分陈述病人符合某种疾病条件， “然后”部分就给出相应的照护建议。例如“如果”某病人患有糖尿病，“然后”建议他或她的糖化血红蛋白至少12个月监测1次。每个指标用1分表示建议已被执行，0分表示未执行。ACOVE质量指标同样有3个版本，ACOVE-1为最原始的指标集， ACOVE-2旨在评估干预措施是否实现,但指标集具体内容没有改变，ACOVE-3新增加了5种疾病:慢性阻塞性肺疾病、大肠癌、乳腺癌、睡眠障碍、前列腺肥大。

4.4 临床护理指标工具(the clinical care indicators，CCI) 2003年,澳大利亚昆士兰科技大学(Queensland University of Technology，QUT)护理学院开发了针对老年护理机构的质量评估系统，即CCI工具[20]。CCI工具的指标是由来自澳大利亚的多名老年专家及行业代表联合确定的[21]。最新版本包括23个临床指标共4个领域的护理：居民健康、个人护理、居民生活方式、护理环境。CCI工具已被护理人员广泛接受，大约需要30 min就能完成评估。

许多国家对CCI工具的实用性进行了试验,结果证实,该工具可以全面收集相关信息,为病人之间、护理院之间的横向比较提供帮助。因此，使用CCI工具有利于护理院进行质量监控并提高护理实践。

4.5 在线调查自动化记录(the online survey certification of automated records，OSCAR) OSCAR数据集是一个网络平台，由美国卫生保健财政管理局进行维护。2005年,超过17 000个老年护理院在OSCAR上进行了注册。OSCAR涉及大约300多个领域，主要包括护理院机构特征，例如：是否连锁机构、入住率、所有权、营利性还是非营利性机构[22]。OSCAR每12个月～15个月收集1次关于护理院的基本信息，但如果有诉讼发生，相关信息则可以立即被收集。

4.6 老年护理院比较(nursing home compare) 1999年美国创建了一个基于互联网的护理院信息系统，称老年护理院比较(www.Medicare.gov/NHcompare/ Home.asp)。该网站为16 500家护理院提供数据,为医疗保险和医疗补助服务提供参考。Nursing Home Compare网站提供护理院机构特征、投诉、员工水平等信息。2005年，Nursing Home Compare网站报告了14项质量指标，包括11项长期居住老人指标(长期居住指的是居住时间为90 d或更长)和3项短期居住老人指标 (短期居住指的是居住时间少于15 d)。网站每个月接受大约10万次的访问。

5 我国护理院护理质量指标体系

5.1 台湾医疗品质指标计划(Taiwan quality indicator project，TQIP)与THIS指标体系(Taiwan health indicator series，THIS) 1999年，台湾加入美国马里兰州医院协会(Maryland Hospital Association，MHA)发展质量指标项目(quality indicator project，QIP)[23]，该项目中发展了台湾医疗品质指标计划，包括急性照护、居家照护、精神照护和长期照护等领域，其中的长期照护指标共有6项[24]。2001年台湾发布了基于 TQIP的本土化指标体系THIS，包含门诊、急诊、住院及加护病房四大指标系统，共121项指标。THIS系统是目前台湾最广泛应用的质量指标，超过50%的台湾医疗机构加入该系统。虽然THIS是针对急性病医院设计，然而，台湾致力于将其运用于护理院等长期照护机构[23]。

5.2 我国大陆老年护理院护理质量指标的研究 通过检索万方、维普和中国知网三大中文数据库，只有数量有限的有关护理院护理质量指标的文献，肖峰等[25]采用定性与定量相结合的方法研制出一套适合老年护理院的护理安全管理评价指标体系，拟定出以组织管理因素、护理人员因素、环境设施因素和病人因素为框架的指标体系,为规范老年护理院安全管理提供参考依据。郭红艳等[26]采用德尔菲法，通过36名专家咨询确立养老机构服务质量评价指标体系，包括一级指标3项、二级指标13项、三级指标46项。

6 小结

纵观国内外关于老年护理院护理质量评价指标的研究，主要集中于急性病综合医院,对于护理院等长期照护机构的研究较少。我国卫生部在《我国护理事业“十二五”发展纲要》中指出：到2015年，通过试点探索，建立针对老年人、慢性病、临终关怀病人的长期医疗护理服务模式。护理院无疑是这种服务模式中至关重要的一环。老年人是社会人群中最脆弱的群体，经受着精力和体力的衰退，其身心健康更应得到谨慎的对待和广泛的关注。通过借鉴国际上流行的护理院护理质量指标体系，针对性地发展适合我国国情的本土化护理院质量指标，无论对于规范护理院服务市场，还是对于改善服务质量，或是对于维护老年人的切实权益都有重要意义。

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(本文编辑李亚琴)

Research progress on nursing quality evaluation index of geriatric nursing home

Liu Xiao，Yu Mengying，Pei Caili，etal

(College of Nursing，Zhejiang Chinese Medical University，Zhejiang 310053 China)

This article reviewed the relevant concepts，theoretical models，development steps，screening criteria and common index system of nursing care quality evaluation index in geriatric nursing homes at home and aboard，and provided references for the scientific and localized nursing home nursing quality evaluation index.

elderly;nursing home;nursing quality;evaluation index;index system

浙江省公益技术应用研究项目，编号：2016C33G2120080。

刘晓，护师，硕士研究生在读，单位:310053，浙江中医药大学护理学院；俞梦盈、裴彩利、何桂娟(通讯作者)单位：310053，浙江中医药大学护理学院。

信息 刘晓，俞梦盈，裴彩利，等.老年护理院护理质量评价指标研究进展[J].护理研究，2017，31(25)：3081-3084.

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.001

1009-6493(2017)25-3081-04

2016-09-19；

2017-06-15)