经皮肾镜手术体位和穿刺通道的选择

刘青林

(南阳市第二人民医院 河南 南阳 473012)



经皮肾镜手术体位和穿刺通道的选择

刘青林

(南阳市第二人民医院 河南 南阳 473012)

目的 探讨经皮肾镜碎石取石术体位和穿刺通道的选择。方法 选择南阳市第二人民医院2013年1月至2014年12月肾结石和(或)输尿管上段结石125例，根据患者的结石情况，联合超声定位引导，选择合适的体位(俯卧位、侧卧位)；根据患者CT、KUB及IVP结果，设计经皮肾穿刺点及穿刺通道(单通道、2通道或3通道)。结果 125例患者中，俯卧位单通道111例，平均手术时间为(85±29)min，术中平均出血量为(88±35)ml，一期手术107例，105例取净结石，2例残留小结石；二期手术4例，均取净结石。俯卧位2通道10例，平均手术时间为(97±42)min，术中平均出血量为(131±36)ml，一期手术取净结石7例；二期手术取净结石1例，残留小结石1例，残留较多结石1例。俯卧位3通道1例，手术时间为115 min，术中出血量为100 ml，一期手术取净结石。侧卧位单通道3例，平均手术时间为(106±45)min，术中平均出血量为(205±110)ml，一期手术取净结石2例；残留较多结石1例，但未再行二期手术。其中2例单通道俯卧位患者一期手术后出现迟发性出血。结论 合适的手术体位、合理的穿刺通道有利于术者最大限度地取净结石，降低残石率，并最大限度地降低出血等风险。

上尿路结石；经皮肾；体位；穿刺通道

泌尿系结石是泌尿外科常见病、多发病，上尿路结石约占泌尿系结石的一半，>2 cm的上尿路结石单纯行体外碎石及药物排石的效果较差，PCNL已经成为上尿路结石的首选方法[1]，在全国已普及开展，甚至一些基层医院也已经开展。但结石取净率[2]的满意度不一。因术中术后大出血而切除肾脏，或栓塞肾血管的病例时有报道。2013年1月至2014年12月南阳市第二人民医院采用超声定位引导，根据患者身体条件及泌尿系CT、泌尿系平片(KUB)、静脉肾盂造影(IVP)等检查，综合评定选择合适的手术体位及穿刺通道，在降低围手术期出血等并发症、提高结石取净率方面效果满意。

1 资料和方法

1.1 一般资料 共选取患者125例，年龄为17～70岁，左侧68例，右侧57例；男性72例，女性53例；肾结石92例，输尿管上段结石23例，肾结石合并输尿管上段结石10例；95例中重度积水，30例轻度积水。1.2 治疗方法 所有患者术前均行泌尿系CT或KUB+IVP检查。常规使用抗生素。所有患者均无手术禁忌证。连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，或插管全麻。先取膀胱截石位，行患侧输尿管逆行插入F5输尿管导管，并接生理盐水形成人工肾积水。再根据患者体形，结石情况个体化选择体位。多采用俯卧位，个别肥胖或脊柱严重畸形患者行侧卧位。采用超声定位引导，以18 G肾穿刺针穿刺目标肾盏穹窿部，多选择中组背侧肾盏。穿刺成功后，用筋膜扩张器扩张至F18～F22，并建立相应操作通道。生理盐水持续冲洗下肾镜经操作通道置入肾内，探查结石及肾内情况，然后用气压弹道或超声碎石处理。利用灌注泵脉冲式水流冲洗出结石，配合异物钳取石。根据CT及IVP情况，配合术中超声探查残石位置，选择2通道或3通道，第2、3通道一般为F14～F20。取石后常规在患侧输尿管内留置F5号双J管，术后1个月左右复查拔除。术后留置F14～F20肾造瘘管，术后5～7 d复查泌尿系平片，若无结石残留，夹闭24 h无异常后拔除。

2 结果

俯卧位单通道111例，平均手术时间为(85±29)min，术中平均出血量为(88±35)ml。107例患者行一期手术：2例患者一期术后残留小结石，术后应用排石药物，1个月后复查无结石残留；105例患者一期手术取净结石，但有2例出现术后迟发性出血，行超选择性肾动脉栓塞后治愈。4例患者行二期手术：1例患者因术中出血较多而停止手术，二期经原通道手术取净结石；1例患者因肾积脓而停止手术，二期经原通道手术取净结石；2例患者一期手术后残留较多结石，二期经原通道手术取净结石。

俯卧位2通道10例，平均手术时间为(97±42)min，术中平均出血量为(131±36)ml。7例患者行一期手术取净结石。3例患者行二期手术：1例患者因术中出血较多而停止手术，二期经原通道手术取净结石；1例患者一期手术后残留较多结石，二期经原通道手术后残留小结石，术后应用排石药物，1个月后复查无结石残留；1例患者一期手术为单通道，术后残留较多结石，二期行2通道手术后仍残留较多结石，未再行三期手术，目前定期复查随访。

俯卧位3通道1例，手术时间为115 min，术中出血量为100 ml。一期手术取净结石。

侧卧位单通道3例，平均手术时间为(106±45)min，术中平均出血量为(205±110)ml。2例患者一期手术取净结石。1例患者因一期手术时出血多残留较多结石，但未再行二期手术，目前定期复查随访。

3 讨论

经皮肾镜碎石取石术是治疗上尿路结石的首选方法，AUA、CUA尿石症临床治疗指南亦推荐。即使是复杂肾结石[3](多发、铸型、直径>2.5 cm等)，合理的多通道、分期碎石治疗也可以达到开放手术的疗效，且创伤小、恢复快、并发症无明显增加。

根据患者情况：肥胖、脊柱畸形、肺功能障碍等，以及医疗设备条件、手术者经验、熟练程度来综合考虑选择手术体位，利于术者操作，最大程度取净结石，减少创伤，降低出血等并发症的发生率。根据IVP、KUB、CT结果及超声定位情况，选择目标肾盏穹窿部[4]为穿刺点，建立通道，第一通道多选择中组背侧肾盏，此通道一般积水最重，操作空间大。

4 结论

经皮肾镜碎石取石术应遵循以下几个原则：①保持直的通道；②选择从皮肤到结石的最短径路；③穿刺径路及建立通道应避开肝脏、脾脏、肠管及胸膜等临近脏器。④建立通道时应采用单方向螺旋式推进筋膜扩张器，严禁暴力推进，避免组织撕裂。⑤穿刺及推进筋膜扩张器时宁浅勿深。⑥尽可能从中组背侧肾盏穿刺进入肾盂，便于操作镜移动，有利于处理肾上、下盏和输尿管结石，以及肾盂输尿管狭窄等问题。⑦经过肾实质、肾盏中央，并沿肾盏长轴方向进针，然后进入肾盂，可避免肾盏旁动静脉[5]损伤。⑧复杂性肾结石应尽可能选择可以同时处理多肾盏结石的共同通道[6]，必要时可建立第2、3通道，但不能为了取净结石而随意地建立多个通道，应综合考虑建立多通道的利与弊。⑨若结石较大可选择F20号以上通道进行手术操作，进水利、出水快，较大结石颗粒经通道可以冲出，并且可以缩短手术时间。⑩术中应注意单位时间的灌注量和灌注压力，预防术后全身感染[7]。梗阻以上合并感染时切勿强行手术，以免出现感染性休克，应先留置肾造瘘管充分引流，待感染控制后再二期手术。

[1] 张瑞,吴希庆,萨音白刚,等.泌尿系结石微创治疗进展[J].疾病监测与控制杂志,2011,5(7):406-410.

[2] 孙颖浩.泌尿系结石微创治疗的若干问题[J].中国微创外科杂志,2011,11(1):6-8.

[3] 李建兴,田溪泉.经皮肾镜下气压弹道随时联合超声碎石术治疗复杂性肾结石疗效观察[J].临床泌尿外科杂志,2004,19(9):534-535.

[4] 李逊,吴开俊.多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性结石[J].中华泌尿外科杂志,1998,19(8):469-470.

[5] 宋国辉,王文有,吴继东,等.微创经皮肾镜气压弹道碎石取石术57例体会[J].中国医药指南,2013,11(1):581-582.

[6] 杨伟忠,何平胜.多通道微创经皮肾镜治疗复杂性肾结石[J].中国微创外科杂志,2012,12(3):236-238.

[7] 陈亮,李建兴.经皮肾镜碎石取石术的并发症的防治[J].现代泌尿外科杂志,2013,18(6):527-531.

R 699.2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.14.012

2017-02-21 )