内镜下胆道腔内射频消融治疗胆管癌的围手术期护理

孙海鹰 范晓文 吴 帆 季 晔 马佳佳

内镜下胆道腔内射频消融治疗胆管癌的围手术期护理

孙海鹰 范晓文 吴 帆 季 晔 马佳佳

目的：探讨内镜下胆道腔内射频消融治疗胆管癌的围手术期护理方法。方法：选取2013年12月～2015年5月在我院放疗科病区行内镜下胆道腔内射频消融治疗胆管癌患者21例，总结围手术期护理方法。结果：21例患者均顺利实施内镜下胆道腔内射频消融(RFA)术，术后有8例患者出现发热寒战，发热时间为2～11 d，其中1例患者最高体温为40.8 ℃，经抗感染治疗后均逐渐好转；2例患者发生轻度胰腺炎；1例患者术后第2天鼻胆管内引流出少许血性胆汁，使用止血药物后出血停止，经消炎抑酶止痛治疗后症状缓解；2例患者出现疼痛，疼痛时间为1～6 d，使用止痛药物后疼痛逐渐缓解，21例患者均顺利出院。结论：内镜下胆道腔内行射频消融治疗术前应完善各项常规检查，做好患者的心理护理、皮肤护理及饮食健康指导，术中默契配合以及术后密切观察患者的生命体征，做好降温护理、疼痛护理、术后活动与饮食的宣教以及各种并发症的观察及对症处理，预防胆管炎、胰腺炎、出血、穿孔及胆漏等并发症的发生。

射频消融；ERCP；胆管癌；护理

胆管癌是临床上较为常见的恶性肿瘤，大多数病例确诊时已失去根治性手术切除的机会，而胆管癌对放疗、化疗敏感性不高，预后极差[1]。介入姑息性治疗如内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)、经皮肝穿刺胆道造影并引流(PTCD)或放置胆道支架均不能针对肿瘤治疗，术后肿瘤仍生长旺盛，容易堵塞支架造成胆道感染，数月后需要更换支架[2]。腔内射频治疗是射频消融技术的延伸，可在内镜或PTC引导下使用，改善胆管癌患者的胆道梗阻，延长支架通畅时间及患者的生存时间[3]，其原理是通过高频电流使肿瘤组织、血管凝固坏死[4]。我科行内镜下胆道腔内射频消融治疗胆管癌患者21例，围手术期护理满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年12月～2015年5月确诊为胆管癌患者21例，其中男11例，女10例。年龄49～75岁，平均(59±1.28)岁。合并高血压9例，糖尿病5例，冠心病2例，其他5例。经CT、MRI诊断为肝门部胆管癌11例，胆总管下端癌6例，壶腹癌4例。有5例伴有其他器官转移，男16例无其他器官转移。纳入标准：(1)明确诊断为胆管癌患者。(2)患者无外科手术机会。(3)患者签署知情同意书。 排除标准：(1)造影剂过敏者。(2)拒绝配合者。(3)沟通交流有障碍、意识不清或伴有精神病者。

1.2 治疗方法 射频消融导管为HabibTMEndoHPB双极导管，电极之间长度为2.5 cm,可通过导丝操作。操作方法是手术在患者处于全麻或镇静的情况下进行，通过十二指肠镜见到十二指肠乳头，导丝进入胆总管成功后，注入造影剂透视显示胆管梗阻位置，经导丝插入射频导管，透视下准确将射频导管定位于肿瘤所在梗阻部位，对于梗阻长度超过2.5 cm的患者由上至下分段消融。射频消融输出功率设置为10 W，射频输出时间2 min。频消融结束后选择性放置塑料支架、金属支架以及鼻胆管。

1.3 结果 本组21例患者均完成内镜射频消融术。其中8例患者术后出现寒战发热，发热时间为2～11 d，其中1例患者最高体温为40.8 ℃，经积极抗感染补液治疗后逐渐好转，考虑发热原因可能为轻度胆管炎；2例患者发生轻度胰腺炎，经消炎抑酶止痛治疗后症状缓解；1例患者术后第2天鼻胆管内引流出少许血性胆汁，给予使用止血药物后出血停止。2例患者出现疼痛，疼痛时间为1～6 d，经使用止痛药物后疼痛渐缓解。21例患者均顺利出院。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 此类患者病程长，食欲欠佳，体质较差，皮肤黄染伴瘙痒，部分患者由于肿瘤的原因会有明显腹痛，加上对治疗方法的不了解并且对疾病和治疗过程感到害怕，患者很容易产生焦虑、紧张及恐惧等负面情绪。责任护士应注意观察患者的情绪变化，多关心、体贴、鼓励患者，主动与患者交谈，耐心向患者和家属讲解治疗的步骤、体位和注意事项，并让同病种治疗成功的其他患者为该患者现身说法，以减轻患者的焦虑恐惧心理，增强战胜疾病的信心，以积极的心态接受治疗。

2.1.2 皮肤护理 胆管癌患者以黄疸为主要临床症状，黄疸严重情况存在个体差异[5]。对于严重黄疸的患者，由于胆盐对皮肤的刺激可致患者出现皮肤瘙痒，严重时会导致患者抓挠不止。入院时护士即应告知患者皮肤瘙痒的原因及经过治疗症状将会逐渐减轻，以增强患者治疗疾病的信心。同时告知患者处理瘙痒的方法，患者入院时协助患者修剪指甲及趾甲，着纯棉衣物，对全身瘙痒的患者可用50%乙醇擦拭局部，局部忌抓，洗澡时用清水淋浴即可，忌用肥皂、沐浴露等刺激性物品擦洗[6]，必要时局部外用止痒药膏，用温水毛巾擦拭瘙痒皮肤，切忌因抓破皮肤而引起感染。

2.1.3 饮食指导 此类患者由于病程时间较长，食欲欠佳，患者的营养状况均较差，术前应嘱患者多食高蛋白质、高热量、高维生素易消化饮食，少食粗糙油腻饮食，注意少量多餐，每餐不宜过饱。可嘱患者多吃香蕉、橘子等含钾丰富的水果，可用鲜榨果汁代替白开水，预防低血钾的发生。术前一餐可给予患者少量半流质饮食，如稀饭、藕粉、麦片等，以防患者饥饿和紧张引发术中发生低血糖，术前禁食6 h，对胃肠蠕动慢或消化欠佳的患者术前1 d晚间应给予禁食，可口服适量糖水。糖尿病患者或感饥饿者，可于禁食期间给予口服糖块，忌食巧克力，以免影响医务人员对患者术后呕吐物的判断。

2.1.4 完善相关检验及辅助检查 (1)完善各项检查。术前抽血查肝功、生化、血常规、出凝血时间，并完善心电图、B超、胸片及肺功能等检查，正确评估患者的整体机能。(2)术前用药。术前可根据患者情况使用抗生素和保肝退黄营养药物治疗，以改善患者的一般情况。此类患者由于胆道梗阻，维生素K吸收障碍，致使肝脏合成凝血因子受阻，凝血酶原时间延长，应注意持续监测凝血酶原时间，对于维生素K吸收障碍的患者，可给予肌内注射或静脉滴注维生素K 120 mg每日1次。(3)患者准备。治疗前患者应停服阿司匹林等抗凝药1～2周以上，防止术中术后出血。血钾较低者，可口服或静脉补钾使血钾控制在正常范围，防止因电解质紊乱引起的并发症。对于高血压、糖尿病患者，术前应按时按量给予使用降压、降糖药，将血压、血糖控制在正常范围。术晨空腹时禁忌使用降糖药以防止发生低血糖。高血压患者术晨口服降压药后还应自备1～2粒降压药带至内镜室备用，防止因术前紧张血压骤升导致手术无法进行。

2.2 术中配合 麻醉风险小的患者尽量给予全身麻醉，不可做全身麻醉的患者术前可给予盐酸哌替啶50 mg和地西泮10 mg 肌内注射，使患者保持镇静。并协助患者俯卧位，头偏向右侧，右肩下放置垫子，以利于患者呼吸。术中应持续吸氧，常规监测血氧饱和度、血压及心电图，防止低氧血症、血压异常及心律失常，并注意观察患者的神志、面色、呼吸、脉搏等情况，并间断清除口鼻腔分泌物，防止发生误吸。

2.3 术后护理

2.3.1 心理护理 患者手术结束后由专人轮椅护送至病房，行全身麻醉的患者待完全清醒后再送至病房，途中注意防止患者跌倒。患者返回病房后责任护士可与其交谈，告知其手术已经结束，使患者放松紧张情绪，并再次向家属和患者强调术后注意事项以及可能出现的并发症，嘱患者有任何不适时及时告知医务人员。

2.3.2 饮食护理 术后当日禁食水，饥饿难忍者可给予口服糖块，禁忌食用巧克力，防止术后呕吐影响对呕吐物判断。术后3 h及次日晨血淀粉酶结果正常时可让患者进食流质饮食，当日给予白开水、米汤或藕粉等，不要食用牛奶、豆浆，以免引起腹胀，忌油腻荤汤，后逐渐过渡到半流质、低脂普食。

2.3.3 休息与活动 术后当日应卧床休息，可在床上大小便，按时翻身，护士可定时给予按摩患者腰背臀部，床头可摇高至患者舒适体位，术后第1天可适当下床活动，以后逐步增加运动量，以患者能承受为宜。放置支架者应注意活动幅度不宜过大，禁忌弯腰扭身等动作，防止支架移位或引起穿孔。

2.3.4 并发症的观察与护理 胆管癌在内镜下行射频治疗最容易出现以下并发症：(1)胆管炎。由于治疗过程中内镜附件反复出入胆管，导致细菌移位，加之射频烧灼后组织坏死脱落，容易造成引流不畅而引起胆道感染。本组有8例患者术后出现寒战发热，发热时间为2～11 d，其中1例患者最高体温为40.8 ℃，经抗感染治疗后逐渐好转。患者出现寒战高热时应及时抽血查血常规及血培养，确定为细菌感染时应尽早、有效、按时给予使用抗生素治疗，同时给予物理降温，如给予冰袋、温水擦浴、酒精擦浴等，发热期间嘱患者多饮水或适当增加补液，防止因大量出汗引起脱水，给予清淡易消化饮食，加强口腔护理。(2)出血。由于射频消融治疗取放支架或放置鼻胆管过程中致肿瘤坏死组织脱落，其次可能由于新生血管侧支向射频消融后的肿瘤组织内生长致出血。患者应嘱患者术后注意观察大便颜色，若发现黑色便应及时告知医务人员给予处理，对有鼻胆管者护士则应注意观察引流液的颜色性质。本组有1例患者术后第2天鼻胆管内引流出少许血性胆汁，给予使用止血药物后出血停止。(3)胰腺炎。ERCP术后胰腺炎与造影剂的局部作用、过高的注射压力引起胰管过度充盈、多次插管引起壶腹部水肿、胰管多次注射、患者年龄以及胆管不扩张有关。对于术中反复插管者可在患者返回病房后即刻给予消炎痛栓100 mg纳肛，以降低胰腺炎的发生率。术后3 h及次日晨抽血监测血淀粉酶，并密切观察患者有无腹痛腹胀症状，少部分患者无腹痛腹胀，但血淀粉酶稍高于正常，可在次日给予流质饮食并注意继续观察患者有无腹痛腹胀的发生。本组有2例患者发生轻度胰腺炎，患者有轻度腹胀、腹痛，每日给予口服清胰汤，并持续给予生长抑素静脉滴注，后症状逐渐缓解。(4)穿孔或胆漏。胆管癌患者消融治疗若发生穿孔，可能与消融的温度、时间有关。消融温度过高或时间过长有可能导致组织过度碳化而发生胆漏或穿孔[7]。故操作时应将射频发生器设置在安全阈值，且对于肝门部和胆总管肿瘤的射频消融操作应格外谨慎，以防组织发生过度炭化而发生穿孔[8]。注意观察患者有无逐渐加重的腹痛、腰背部疼痛和发热、腹膜刺激征象，如有确诊首先考虑保守治疗，严重者需外科手术治疗。放置支架者应注意活动幅度不宜过大，禁忌弯腰扭身等动作，防止支架移位或引起穿孔。本组21例患者未发生胆漏、穿孔并发症。(5)疼痛。术后由于肿瘤组织的坏死可使患者产生强烈的疼痛感，多数患者在1～2 d后缓解。对于此类患者，护士应当对患者进行详细的解释，消除患者不良情绪，增加其战胜疼痛的信心[9]。可按疼痛评分给予适当的止痛药物，以缓解患者不适，保证良好的休息。

3 讨 论

内镜下胆道腔内射频消融术目前作为不能手术切除或其他治疗方法失败的晚期胆管癌患者的主要治疗手段，具有操作方便、微创、对肿瘤有直接杀伤作用等优点，且并发症少，可改善胆管癌患者的胆道梗阻，延长支架通畅时间及生存时间，但仍有并发症发生的可能，护士在术前做好各项宣教及准备工作、术中做好配合、术后注意观察患者的生命体征、有无腹痛、腹胀及黑便等，注意倾听患者的不适主诉并予以足够的重视，并做好对症处理，预防各种并发症的发生。

[1] 李 悦，张大伟，薛 平，等.内镜光动力微创疗法治疗胆管癌的临床疗效分析[J].岭南现代临床外科，2014,14(3)：235-238.

[2] Yoon JH， Gores GJ．Diagnosis， staging， and treatment of cholangiocarcinoma[J].Cur Treat Option Gastroentero，2003，6(2)：105-112．

[3] 郑 强，张大伟，薛 平，等.内镜下胆道腔内射频消融治疗胆管癌的疗效观察[J].实用医学杂志，2014,30(17)：2802-2804.

[4] 缪国凤，潘 杰，黄方芳，等.内镜下胆道内射频消融联合胆管引流术治疗胆管癌的护理[J].护士进修杂志，2015,30(10)：917-919.

[5] 王 婷.肝门部胆管癌患者术前术后护理的研究进展[J].动态研究进展，2014，27(6)：158-161.

[6] 张蜀豫,马兴涛,谭蔚锋.肝癌伴胆管癌栓术后患者肝脏衰竭的预见性护理[J].中国实用护理杂志,2012,28(13):38-40.

[7] 王书智，吴 军，王淑萍，等.内镜逆行胰胆管造影下射频消融联合支架置入治疗胆道狭窄患者的护理[J].解放军护理杂志，2014，31(2)：44-46.

[8] 李志杰，张洪义，冯志强，等.经皮肝穿刺胆道腔内射频消融联合胆道支架治疗恶性胆道梗阻的初步研究[J].中华临床医师杂志(电子版)，2013,7(12)：5292-9295.

[9] 陈秀丽.应用氩氦刀手术治疗原发性肝癌患者的护理[J].中国实用护理杂志,2015,31(11):816-818.

(本文编辑 刘学英)

200438 上海市 上海市东方肝胆外科医院

孙海鹰:女，本科，主管护师，护士长

2016-08-24)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.05.031