腹腔镜联合胆道镜辅助小切口腹腔外保胆取石32例临床分析

齐建平

河南扶沟县人民医院普外科 扶沟 461300

腹腔镜联合胆道镜辅助小切口腹腔外保胆取石32例临床分析

齐建平

河南扶沟县人民医院普外科 扶沟 461300

目的 探讨腹腔镜联合胆道镜辅助小切口腹腔外保胆取石的方法、效果和可行性。方法 选取2014-01—2016-01间接受双镜辅助小切口腹腔外保胆取石术的32例单纯胆囊结石患者，回顾性分析患者的临床资料。结果 32例患者均顺利完成手术，未发生出血及胆漏等并发症。随访1～2 a，末次随访复查彩超，1例结石复发，经腹腔镜胆囊切除治愈。结论 双镜辅助小切口腹腔外保胆取石术治疗胆囊结石，可进一步减少患者的创伤和并发症，结石复发率低。但必须严格掌握手术适应证。

腹腔镜；小切口保胆取石；胆囊结石

2014-01—2016-01间，我们选取32例单纯胆囊结石患者，实施腹腔镜联合胆道镜辅助小切口腹腔外保胆取石术，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例患者中，男11例、女21例；年龄16～45岁，平均31岁。上腹部或右上腹隐痛18例，无症状13例。体质量指数18.8～22.5。术前均经彩超检查确诊为胆囊结石。胆囊壁厚1～2 mm，单发结石，结石直径1～3 cm，胆囊舒缩功能良好。

1.2 手术方法 全麻，取头高足低15°～20°仰卧位,手术台向左侧倾斜15°，常规消毒、铺巾。脐下缘做1 cm弧形切口，穿入建立气腹，腹压保持12～14 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)。置入10 mm Trocar，插入腹腔镜探查腹了解胆囊与周围组织的关系。腹腔镜监视下由右腋中线稍前方肋缘下2～3 cm切开皮肤1 cm，置入10 mm Trocar和牵拉钳，关闭气腹。牵拉钳牵拉胆囊底部，轻轻随Trocar一同将胆囊底部拖出至戳口外。根据结石大小适当延长戳口1～2 cm。注意保护好胆囊底周围的皮肤以免胆汁及冲洗液渗沾染。切开胆囊底部1～2 cm,吸出胆汁,置入纤维胆道镜观察胆囊黏膜及囊内结石情况,用取石钳(网)取净结石。生理盐水冲洗胆囊腔，胆道镜清晰看到胆囊管开口有胆汁流出。撤出胆道镜，可吸收缝线缝合胆囊壁切口，将胆囊还纳于腹腔。胆囊壁切开处放置引流管由肋缘下戳口引出固定。缝闭腹壁戳口，术后2～3 d引流管内无异常引流液后，拔除腹腔引流管。

2 结果

本组32例患者均顺利完成手术。未发生出血及胆漏等并发症。随访1～2 a，未发生腹泻、反流性胃炎和食管炎等并发症。末次随访复查彩超，1例结石复发，经腹腔镜胆囊切除治愈。

3 讨论

对于有症状和(或)并发症的胆囊结石，应首选腹腔镜胆囊切除术(LC)。对无症状的胆囊结石虽然一般不需要预防性切除胆囊，但长期观察结果表明，约30%的患者会出现症状而需要手术切除胆囊[1]。胆囊切除术因手术创伤和术后胆囊功能丧失，可导致胆道损伤、胆总管结石、腹泻、反流性胃炎和食管炎等并发症[2]。此外，由于胆汁代谢途径的改变，并失去正常的节律性，加上肠道细菌的分解和肠肝循环的增加，可升高结直肠肿瘤的患病风险[3]。因此为预防无症状的胆囊结石患者在出现症状时切除胆囊，保胆取石术逐渐受到大家关注并在临床逐渐开展。而且随着腹腔镜及胆道镜技术的发展和普及，双镜联合保胆取石由于具有微创、术后并发症少、康复快、结石复发率低及胆囊功能良好等优势，已成为治疗无明显症状且胆囊收缩功能良好的胆囊结石患者的首选术式[4]。

由于保胆取石术有一定的结石复发率[5],故必须严格掌握保胆取石的适应证。中国医师协会内镜医师分会制定的适应证为[3]：(1)经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石。(2)经99TeECT或口服胆囊造影，提示胆囊显影及功能良好。(3)虽然99TeECT或口服胆囊造影不显影，但术中能取净结石证实胆囊管通畅者。为适用于基层医院，我们掌握的适应证为：(1)胆囊单发结石。(2)空腹胆囊容积在15～25 mL，脂餐后胆囊容积5 mL左右。(3)胆囊壁厚≤2 mm。(4)无胆囊息肉样病变。(5)无症状或仅有轻度不适，无并发症。

腹腔镜联合胆道镜保胆取石有两种方式，即完全腹腔内取石和腹腔外取石。我们选择胆囊靠近前腹壁、囊底部可容易牵拉至腹腔外，且体质较瘦、腹壁脂肪层较薄的胆囊结石患者，实施腹腔外取石。腹壁仅需两个戳口而且胆汁不会沾染腹腔。较全腹腔内取石创伤更小、更安全。本组结果显示，全部患者均顺利完成手术，未发生出血及胆漏等并发症。随访1～2 a，未发生腹泻、反流性胃炎和食管炎等并发症。末次随访复查彩超，1例结石复发，经腹腔镜胆囊切除治愈，效果满意。但由于我们开展此项手术时间尚短，病例数少，且随访时间较短，其远期疗效还有待进一步随访和评判。

[1] 陈孝平，汪建平.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：455.

[2] 蒋兆彦，韩天权，张圣道.从胆囊功能认识切胆和保胆取石手术[J].外科理论与实践，2011,16(4):348-251.

[3] 朱奎宇，张烨，孟庆祥，等.腹腔镜胆囊切除术是否会增加结直肠癌患病风险？系统性回顾及Meta分析[J].腹腔镜外科杂志，2015,20(12):925-930.

[4] 王玉祥. 腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的临床体会(附15例报告)[J]. 腹腔镜外科杂志，2015,20(3):219-222.

[5] 史建中，万焕真.腹腔镜联合纤维胆道镜微创保胆取石110例临床探讨[J].中国实用外科杂志，2012,32(增刊1):19-20.

(收稿 2017-03-16)

R657.4+2

B

1077-8991(2017)04-0056-02