改良去骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤效果观察

王威风

河南夏邑县人民医院神经外科 夏邑 476499

改良去骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤效果观察

王威风

河南夏邑县人民医院神经外科 夏邑 476499

目的 探讨改良去骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤的效果。方法 对65例重度颅脑损伤患者实施改良去骨瓣减压术治疗，观察手术时间、术中出血量、颅内压恢复正常时间、并发症发生率、术后住院时间。结果 本组手术时间(52.61±14.41)min，术中出血量(93.20±25.46)mL，颅内压恢复正常时间(3.60±1.70)h，术后住院时间(14.38±2.18)d，并发症发生率为7.69%(5/65)。按GOS标准评分：预后良好24例，中残25例，重残9例，植物生存4例，死亡3例。结论 改良去骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤，术中出血量少、并发症发生率低、术后康复快，效果满意。

改良去骨瓣减压术；重度颅脑损伤；治疗效果

重度颅脑损伤(Severe craniocerebral injury，SCI)常由高处坠落、交通车祸、器械斗殴等因素作用于头部所致。SCI后患者多伴有颅骨骨折、颅内软组织损伤等，治疗不及时可导致脑疝、呼吸衰竭等严重并发症而危及患者生命。标准去骨瓣减压术可有效清除血肿，改善患者临床症状，减少脑疝等并发症的发生率。但术中出血量大、术后并发症多，预后效果欠佳。2014-11—2016-08间，我院对收治的65例SCI患者采用改良去骨瓣减压术治疗，效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组65例患者均经颅脑CT检查确诊。男41例，女24例；年龄25～60岁，平均38.28岁。伤后至就诊时间：30 min～6 h，平均3.16 h。致伤原因：高处坠落伤21例，交通事故伤35例，钝器打击伤9例。其中瞳孔一侧散大36例，双侧散大11例，无瞳孔散大18例。GOS：6～8分34 例，4～5分31 例。

1.2 手术方法 患者入院后完善术前各项检查，及时给予抗休克、止血、给氧、脑保护等常规治疗。气管插管全身麻醉，仰卧位，自中线旁3 cm发际额颞处取弧形切口(始于颧弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后延伸5 cm左右，至后上方顶结节，转向前方，直至发际正中线旁约1 cm左右处)。显露颞叶、额叶、枕叶、顶叶颅中窝及颅前窝。剥离颞肌及头皮，沿切缘四周钻孔。采用铣刀对骨瓣进行游离并翻向颞侧，促使骨瓣下至中颅底，前至额极，后至乳突，磨除或咬除蝶骨嵴，并咬除蝶骨嵴后方颞骨至平颧弓水平，以充分暴露前颅底。根据手术需要可进一步充分暴露中颅底和后颅底，形成骨窗面积(9 cm～10 cm)×(10 cm～12 cm)[1-2]。 对硬脑膜外血肿予以清除，评估颅内压，若血肿清除后硬脑膜张力较低，触及脑搏动，则将硬脑膜切开并翻向中线(以正中线为蒂)。若张力较高，则对硬脑膜实施放射状切开，暴露颞、额、顶叶及其底面，对失活脑组织及硬膜下血肿予以清除，妥善止血。若清除血肿后脑疝无明显改善，则可同时实施小脑幕切开。血肿腔或硬膜下常规留置引流管，减张缝合远侧硬脑膜及颞肌筋膜。若硬脑膜无法缝合，则使用颞肌筋膜或人工脑膜修补缝合硬脑膜。术后均给予颅内压监测、常规脱水降颅压、预防感染、脑保护等处理[3]。

1.3 观察指标 (1)统计手术时间、术中出血量、颅内压恢复正常时间及术后住院时间。(2)统计脑膨出、脑积水、切口疝、间质性脑水肿等并发症。(3)根据GOS标准[3]评价预后： 1级：死亡。2级：植物生存。3级：重残，日常生活需人照顾。4级：中残，生活基本可自理。 5级：日常生活正常。

2 结果

本组手术时间(52.61±14.41)min，术中出血量(93.20±25.46)mL，颅内压恢复正常时间(3.60±1.70)h，术后住院时间(14.38±2.18)d。术后发生1例脑积水，1例切口疝，2例脑膨出，1例间质性脑水肿，并发症发生率为7.69%(5/65)。按GOS标准评分：预后良好24例，中残25例，重残9例，植物生存4例，3例高龄患者死于重症感染导致的多脏器功能衰竭。

3 讨论

手术为治疗SCI首选方案，去骨瓣减压术治疗难治性高颅压的重度颅脑损伤具有良好的效果。可使患者安全度过脑水肿、脑肿胀等恶性颅高压的危险关，提高抢救成功率，降低病死率及致残率[4-5]。与标准去骨瓣减压术治疗相比，改良去骨瓣减压术应用于SCI患者具有以下优势：(1)术中可对额颞顶枕部硬脑膜外、同侧颅底、脑内及硬脑膜下血肿进行彻底清除，且可同时进行额颞叶切除等内减压术。有效控制矢状窦、横窦、前中颅窝、桥静脉等出血，减少感染发生。(2)骨窗范围大，可使侧裂静脉及挫伤的大脑半球得到充分减压，从而于短时间内迅速降低颅内压，减少或避免骨窗疝发生。(3)可保留患者颞浅动脉，致使大面积梗塞时或主要血管损伤时血管吻合成为可能。术中可同时分离皮瓣及颞肌，避免或减少术后皮瓣坏死及皮下积液等并发症。还可将术前出现脑疝晚期患者的小脑幕切开，彻底解除脑干压迫，有效改善预后。(4)术野暴露范围广、血肿清除率高(可清除95%的单侧幕上颅内血肿)。我们对65例重度颅脑损伤患者实施改良去骨瓣减压术治疗，结果显示，术中出血量少、颅内压恢复正常水平快，并发症发生率低，术后康复时间短，并最大限度地提高治疗效果，与李锐等[5]报告结果相近。实施手术时应注意：(1)术中若出现骨窗硬膜松弛、脑膨出、剥离性出血等，应考虑迟发性血肿的可能，须即刻行CT检查，必要时实施血肿清除术。(2)剪开硬脑膜前静滴20%甘露醇250 mL，以防止迟发性血肿的发生[7]。

[1] 吴振宏. 改良去骨瓣减压术与标准去骨瓣减压术治疗颅脑损疗效对比[J]. 中国社区医师:医学专业, 2012, 14(8):69-70.

[2] 李良民. 改良去骨瓣减压术与传统外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的疗效观察[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2016, 19(10):106-108.

[3] 晓亮, 朱端权, 蒋向东. 改良切口去大骨瓣减压术在重型颅脑损伤救治中的应用[J]. 创伤外科杂志, 2015，17(4):357-357.

[4] 赵贤军, 刘运生. 去骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤的评价[J]. 国际神经病学神经外科学杂志, 2005, 32(1):12-15.

[5] 刘福增, 殷尚炯, 韩树生,等. 改良“T”形切口开颅手术方法介绍[J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2016, 15(3):263-264.

[6] 李锐,郎志刚,欧阳荣健,等.重型颅脑损伤改良大骨瓣减压术的疗效[J].创伤外科杂志,2016,18(8):500-502.

[7] 王洪亮,谢永胜,尚景瑞,等.重型颅脑损伤去骨瓣减压术的并发症分析[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2016,11(3):233-235.

(收稿 2017-02-24)

更 正

本刊2017年第23卷第1期89页论文《超声引导经皮穿刺置管引流术治疗细菌性肝脓肿的临床体会》作者应为于登锋，特此更正。

《河南外科学杂志》编辑部

R651.+5

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1077-8991(2017)04-0047-02