急诊与择期MIPO技术治疗胫骨远端骨折效果分析

王宏鑫 谢书强 杨超凡

河南郑州仁济医院 郑州 450000

急诊与择期MIPO技术治疗胫骨远端骨折效果分析

王宏鑫 谢书强 杨超凡

河南郑州仁济医院 郑州 450000

目的 比较急诊与择期经皮微创接骨板(MIPO)技术治疗胫骨远端骨折的效果。方法 选取2012-01—2016-01间郑州仁济医院采用MIPO技术治疗的57例胫骨远端骨折患者。根据不同手术时机分为急诊手术组(29例)和择期手术组(28例)。对2组患者的疗效进行比较分析。结果 2组患者切口愈合情况、手术时间及骨折愈合时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。择期手术组患者的并发症发生率、住院时间、治疗费用高于急诊手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 急诊MIPO技术治疗胫骨远端骨折，效果与择期手术无明显差异，但可缩短住院时间，减少并发症，节省患者治疗费用。

微创接骨板;MIPO;胫骨远端骨折;LCP;桥接固定；急诊与择期

胫骨远端骨折占胫腓骨骨折的16.7%[1]，切开复位钢板内固定常发生钢板外露及骨折延迟愈合等，需再次手术治疗。近年来经皮微创接骨板(Minimally invasive plate oseoynthesis,MIPO)技术已广泛用于治疗胫骨远端骨折，并取得满意效果。2012-01—2016-01间，我们对57例接受MIPO技术治疗的胫骨远端骨折患者，分组实施急诊手术和择期手术。现对2组的疗效进行比较分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组57例患者，男36例，女21例；年龄21～72岁，平均44.41岁。AO-OTA分型[2]：43-A型14例，43-B型31例，43-C型12例。致伤原因：高处坠落伤11例，摔伤27例，交通事故19例。排除:(1)合并糖尿病、免疫缺陷性等疾病。(2)合并其他部位损伤。(3)CustiloⅡ、Ⅲ型开放型骨折。(4)病理性骨折。患者均签署知情同意书。根据不同手术时机分为急诊手术组(29例)和择期手术组(28例)。2组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备及手术时机 患者入院后行胫腓骨全长正、侧位X线检查及踝关节CT平扫，明确骨折及关节面累及情况。急诊手术组：在伤后 2～6 h内行MIPO技术治疗。择期手术组：入院后患肢抬高制动，给予跟骨牵引，质量4～5 kg[3]。 48 h内给予局部冰敷[4]，静脉应用脱水、消肿等药物。严密观察肢体肿胀及远端血运情况。待软组织肿胀消退、皮肤出现皱纹后，行MIPO手术。

1.2.2 手术方法 硬外麻醉或全麻，平卧位，健肢放平，患肢垫枕抬高。予备气压止血带，压力(100～150)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。气压止血带每控制90 min放松10 min[5]。胫骨远端骨折合并腓骨骨折时，若腓骨骨折线距踝关节面8～10 cm以上，可不予处理。对腓骨骨折线距踝关节面8～10 cm以内的简单骨折，先行切开复位钢板内固定，恢复肢体长度。腓骨复杂骨折，应先处理胫骨骨折，后固定腓骨[1]。透视腓骨固定满意后缝合腓骨切口。胫骨体表用克氏针标识，标记笔标记骨折线走形。根据胫骨骨折线的长短，选择长度合适的胫骨远端内侧解剖型锁定接骨板，长度为骨折线的3～4倍[6]。然后于内踝前方和大隐静脉之同纵向切口，长2.5～3.0 cm。橡皮条牵开大隐静脉和隐神经，从其下方于骨膜外适当分离，用手触摸胫骨嵴，大致判断胫骨轴线及对位情况。牵引下将接骨板经远端切口筋膜下经骨折处向近端插入。先将2枚套筒拧入远端钉孔，充当手柄控制远端方向，插入时尽量一次成功，避免反复插入。在C型X线机透视下牵引复位，旋转骨折远端使踝关节处于中立位，粉碎骨块用两把点式复位钳分别通过侧位和前后位夹持，使其尽量复位。C型臂X线机透视见骨折端复位满意，下肢力线恢复即可。如软组织嵌入骨折端或骨碎块翻转复位困难者，可经皮克氏针撬拨或有限切开复位。用另一接骨板放置体外为模板，定位近端钉孔，拟置入螺钉处作0.5 cm皮肤切口。在骨折远、近端各打入3～4枚锁定螺钉[6]。固定完毕，拆除复位固定钳。再次C臂透视固定及钢板螺钉满意后放置引流，缝合切口。

1.3 术后处理 卧床休息，患肢抬高，48 h内给予局部冷敷。静脉滴注抗生素预防感染。72 h内密切观察患肢各处切口情况及皮肤的颜色、温度、感觉、动脉搏动及足趾运动。第2～3天开始行踝关节的背伸及跖屈等主动活动和股四头肌收缩锻炼。锻炼时以主动活动为主，必要时使用足底泵促进血液循环。对年轻患者主张早期扶拐下地活动，老年患者给予低分子肝素钙注射液或利伐沙班片预防下肢深静脉血栓形成[7]。每隔6～8周复査一次X线片，3周左右患肢不负重下床活动，6周部分负重活动。根据骨折愈合情况逐渐增加患肢负重。

1.4 观察指标及疗效评价 (1)观察手术时间、住院天数、治疗费用、切口愈合情况、骨折愈合时间及并发症情况。(2)根据改良Baird-jackson评分标准[8]评价疗效。(3)骨折临床愈合标准：局部无压痛、纵向叩击痛及异常活动；X线片显示骨折处有连续骨痂，骨折线已模糊；拆除外固定后，不扶拐能在平地连续步行3 min，步数不少于30步，连续观察2周骨折处不变形[9]。1.5 统计学方法 统计分析软件为SPSS 19.0。计量资料用均数±标准差表示，t检验；计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果比较 出院后随访10～15个月，平均13.3个月。 骨折愈合时间急诊手术组(10.24±1.00)个月，择期手术组(10.16±0.99)个月，差异无统计学意义(P>0.05)。急诊手术组中优23例(79.31%)，良5例(17.24%)，可 1例(3.44%)；择期手术组中优22例(78.57%)，良6例(21.43%)。2组差异无统计学意义(P<0.05)。

2.2 围术期并发症发生率 急诊手术组术后发生并发症2例(6.90%)。其中切口感染1例，经换药处置顺利愈合。1例小腿皮肤出现张力性水泡，给于消肿、冷敷、换药等处置，表皮逐步结痂愈合。择期手术组术前3例发生深静脉血栓，2例植入下腔静脉临时滤器后手术，1例选择溶栓治疗血管再通后进行手术。术后有 1例患者出现切口周围红肿，给于局部换药、引流，顺利愈合。 并发症发生率为14.29%(4/28)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 手术时间、住院时间、住院费用等指标比较 2组患者手术时间差异无统计学意义(P>0.05) 。 急诊手术组的住院时间和住院费用均低于择期手术组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 手术相关指标比较

3 讨论

胫骨远端骨折是常见的骨折类型之一，MIPO技术为微创手术，对软组织要求相对较低，而且切口小，钢板通过骨膜外皮下隧道插入，采用桥接钢板原理进行骨折固定，充分体现了“BO”的核心：“尊重骨软组织活性”，充分保护骨折部位的生物环境，以利于骨愈合[10]。但对手术时机的选择却存在争议，我们的体会是：(1)手术时机的选择往往与术区的软组织条件息息相关，而恢复骨折正常的解剖关系对于软组织的恢复至关重要。如果骨折错位没有及时纠正，会导致骨折周围软组织进一步恶化，甚至出现皮肤坏死，骨筋膜室综合征等严重并发症。急诊手术复位，通过微创方法固定，有利于软组织修复。但局部软组织损伤较重，肿胀严重的病例应减少手术激惹，待局部稳定后择期手术。(2)本文结果显示，2组在手术时间、切口愈合、骨折愈合及功能恢复等方面无明显差异。但实施急诊手术的患者可以早期进行功能康复训练，能有效减少卧床时间，故急诊手术组的住院时间、治疗费用及并发症的发生率均优于择期手术组。(3)择期手术可减少术中出血量，但围术期必须加强预防深静脉血栓形成的管理。

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(收稿 2017-02-01)

Comparative Analysis of Emergency Operation and Selective Operation Using MIPO Technique in Treatment of Distal Tibial Fractures

WangHongxin,XieShuqiang,YangChaofan.

ZhengzhouRenjiHospital,Zhengzhou450000,China

Objective To compare the efficacy of emergency and minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPO) technique in the treatment of distal tibial fractures.Methods From 2012-01 to 2016-01 Zhengzhou Renji Hospital using MIPO technique in treatment of 57 cases of distal tibial fracture patients. According to different operation time, the patients were divided into emergency operation group (29 cases) and selective operation group (28 cases). The curative effects of the 2 groups were compared and analyzed. Results There was no significant difference in incision healing, operation time and fracture healing time between the 2 groups (P>0.05). The complication rate, hospitalization time and treatment cost of the patients in the elective surgery group were higher than those in the emergency operation group, and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion The effect of emergency MIPO technique in the treatment of distal tibial fractures is not significantly different from that of elective surgery, but it can shorten the length of stay, reduce complications and save the cost of treatment

Minimally invasive plate;MIPO;Distal tibia fracture;LCP;Bridge fixation;emergency operation and selective operation

R683.42

B

1077-8991(2017)04-0010-03