机器人辅助系统食管癌根治术的围术期护理体会

朱学敏 闫萍 孙玉莲 沈媛

(南京军区南京总医院心胸外科ICU，江苏 南京 210002)

机器人辅助系统食管癌根治术的围术期护理体会

朱学敏 闫萍 孙玉莲 沈媛

(南京军区南京总医院心胸外科ICU，江苏 南京 210002)

目的 探讨机器人辅助系统食管癌根治术的围术期护理经验。方法 通过对79例机器人辅助系统食管癌根治术患者的围术期护理，探讨术前、术中、术后针对性护理要点对预防术后并发症的影响。结果 79例患者及时发现吻合口瘘6例，肺部并发症5例，空肠造瘘管落入腹腔1例，其中围术期死亡2例，其他均顺利出院。结论 针对性护理对降低机器人辅助食管癌根治术术后并发症及死亡率具有重要作用。

达芬奇机器人辅助系统； 食管癌根治术； 围术期护理

Da Vinci robot assist system; Radical resection of esophageal carcinoma; Peri-operative nursing

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，手术是食管癌治疗的首选方法。传统开胸手术对心肺创伤大，病死率高，而随着医学技术的进步和康复外科的推广，胸腔镜微创食管癌根治术及机器人微创食管癌根治术得到了越来越多的应用。使用达芬奇外科手术辅助系统食管癌根治术不撑开肋骨，在减轻患者术后疼痛的同时保持胸壁完整性，能有效改善患者术后通气功能，从而减少术后肺部并发症，也可使高龄但不能耐受常规开胸手术的患者获得手术的机会，降低围术期并发症的发生率[1]。2010年8月-2015年6月，我科应用达芬奇机器人辅助系统完成79例食管癌根治术，术后取得了较好的效果，现将围术期护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年8月-2015年6月我科对79例食管癌患者行机器人微创根治术，其中男43例，女36例，平均年龄62岁。所有患者均经胃镜检查并行病理活检诊断为食管癌，3例患者既往有腹部手术史，2例患者既往有肺部结核病史。

1.2 手术方法 采用静脉吸入复合麻醉，双腔管气管内插管或单腔管加支气管封堵器，术侧人造气胸，以保证术侧肺完全萎陷。手术操作分为3个部分，并进行相应的体位变换：(1)使用机器人游离胸段食管，进行相应部位淋巴清扫时患者为左侧卧位。(2)使用机器人游离胃时患者转为平卧位并头高脚低位，向右侧倾斜15°。(3)手工或机械颈部吻合时为去枕平卧位。

1.3 结果 本组79例患者均手术成功，无转开胸和扩大腹部切口。手术时间170～330 min，平均为245 min；术中出血量20～310 mL，平均为75 mL，住院时间7～21 d,平均10.2 d。按照美国胸外科协会术后并发症统计的标准，术后并发症14例，发生率17.7%：吻合口瘘6例(发生率7.5%)，其中胸腔内瘘2例，围手术期死亡2例；肺部并发症5例(发生率6.3%)；喉返神经损伤2例(发生率2.5%)；空肠造瘘管落入腹腔1例(发生率1.2%)；未发生乳糜胸。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前评估与护理 (1)责任护士应综合了解评估患者的生理、心理和社会状况，重点评估患者及家属对达芬奇机器人手术的理解和接受程度。根据患者及家属的文化水平和了解程度，利用健康宣传单、宣传图册、PPT等方式有针对性地介绍手术方式及特点，如创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、费用高等。麻醉科术前访视护士向患者及家属介绍手术室的环境和护理方式，增加他们的安全感。(2)由于本组患者年龄较大，术后均需住专科ICU，应向患者及家属介绍ICU环境、护理方式和探视制度，减轻患者的焦虑与恐惧，取得其信任与配合。

2.1.2 术前准备 术前完善各项检查、备皮、备血、胃肠道和呼吸道准备、药物过敏试验、沐浴更衣、佩戴腕带等。由于机器人食管手术通常需在脐区作机器人腔镜鞘卡入口，因此要彻底清洁脐孔污垢。我科采用石蜡油软化污垢后用干棉签擦拭，再用75%酒精消毒的方法进行脐区备皮。呼吸道准备包括绝对戒烟、呼吸功能锻炼、常规雾化吸入等。

2.2 术中护理

2.2.1 机器准备 机器人手术安排的器械和巡回护士均是经过香港威尔士亲王医院达芬奇机器人手术护理培训并取得资格证书的人员。在患者进入手术房间前，达芬奇机器人就位，将无菌保护套套于机械臂上，并用无菌大单遮盖好，推于墙角避开人员走动。

2.2.2 体位护理 当用机器人分离胸段食管时患者为左侧卧位，使用减压贴保护髂棘受压部位；当用机器人游离胃时患者平卧、头高脚低位，除保护好骶尾部皮肤外，还需用约束带固定好患者四肢，防止下滑。术中变换体位时需麻醉师、手术助手、巡回护士共同合作以最快的速度完成，通常翻台时间(从前一段手术结束撤单至后一段手术铺单完成)为3 min，节约了手术总时间。

2.3 术后护理

2.3.1 严密观察患者病情 患者术后入我科ICU，严密监测生命体征。麻醉未清醒时，去枕平卧，抬高床头30°～45°，及时气管内及口腔内吸痰；待患者完全清醒后，给予气管插管处接氧导管过渡，氧浓度为5～8 L/min，30 min后抽动脉血查血气分析，各项指标无异常后通知医生予拔除气管插管，给予鼻导管或面罩吸氧，同时做好口腔护理。生命体征平稳后予半卧位，督促床上主动活动。

2.3.2 呼吸系统的护理 有研究[2]表明，在相同切除范围前提下，机器人辅助下食管癌根治术在减少肺部并发症方面有明显优势。但术中单侧肺通气以及器械按压牵拉等原因，均对术后肺功能的恢复有一定影响，极易发生肺不张和肺部感染等并发症[3]。本组病例肺部并发症发生率为6.3%，低于开胸手术文献报道的并发症发生率。手术前后雾化吸入可以湿化呼吸道，有利于排痰；同时多次给予温水漱口，既加强了口腔护理的效果、增加患者舒适度，又能保持口腔的湿度，利于咳嗽排痰。当有效咳嗽、五步扣背法、氧气雾化吸入都无法使患者有效排痰时，应尽早配合医生行床边纤支镜吸痰[4]。

2.3.3 肠内营养的护理 本组病例均采用空肠造瘘方式进行肠内营养，减轻了传统的鼻空肠置管刺激咽喉部引起的恶心、恐惧、呕吐等症状[5]，并且空肠造瘘置管患者营养指标好，胃肠功能恢复早[6]。具体护理方法：(1)采用二次固定的方法固定好空肠造瘘管，贴好标识，注明置管时间和外露长度，每日更换造瘘管口敷料并观察管口周围皮肤。(2)输入肠内营养时需使用加热器，营养液泵控制速度，预防肠道并发症的发生。术后6～12 h输入5%葡萄糖氯化钠500 mL，控制速度20 mL/h以刺激肠蠕动，待无不良反应后，自术后第2天输入肠内营养液500 mL(速度为20 mL/h)，逐日增加用量并提高速度，4～5 d达全量。当输入不同种类的营养液时需要用温开水50 mL冲洗管道，防止发生配伍禁忌，产生絮状物而发生不良反应[7]。(3)由于空肠造瘘管较鼻肠管短，且管道更细，因此输注肠内营养时需每4h温开水冲洗管道并记录、班班交接；未输入肠内营养时每班冲洗管道，注入药物时需充分碾碎并溶解后注入，注入前后均需冲洗管道。本组有1例患者于术后第4天发生空肠造瘘管落入腹腔，于输入肠内营养液前发现管道外露长度增加，空针回抽无反应，经汇报医生检查后拔除管道，监测各项指标无异常，患者于3 d后出院。

2.3.4 疼痛的管理 机器人手术具有创伤小、恢复快等特点，但胸壁肋间神经丰富、胸腔引流管的刺激及个体对疼痛的差异性，患者麻醉清醒后主诉有不同等级的疼痛。我科采用数字评分法，轻度疼痛采取转移注意力的方法缓解，中度疼痛采取氟比洛芬巴布膏或芬太尼贴外敷止痛，重度疼痛采取盐酸布桂嗪或哌替啶肌注，并及时记录用药反应，按规定予复评。

2.3.5 吻合口瘘的观察及预见性护理 食管癌术后吻合口瘘是最严重、最常见的并发症之一，常见的吻合口瘘发生原因为：吻合口血运不良、感染、营养状况差、吻合口技术不到位、吻合口张力过大等[8]。近年来，研究者为降低吻合口瘘不断改进吻合技术，专科ICU护士应掌握此类并发症的预见性护理：(1)采用NRS2002营养风险筛查评分表对每位患者进行营养评分，总分值≥3分需汇报医生，共同制定营养计划。(2)遵医嘱按时输注抗生素，做好口腔护理，预防感染。(3)严密观察左颈部吻合口处敷料渗液、渗血量，量多且为血性时提示吻合口瘘的发生。(4)严密监测体温，术后2～3 d有外科吸收热，一般不超过38.5 ℃，如体温持续不降并伴有胸痛、呼吸急促，应谨惕吻合口瘘的发生。(5)保证胃肠减压的有效性，观察引流液的量、色、性质并记录。(6)保证胸腔闭式引流的通畅，观察胸液的量、颜色、性状，若胸液为黄绿色或咖啡色、性状为浑浊脓液，并伴有臭味时，应立即汇报医生。本组发生吻合口瘘6例，其中2例胸腔内瘘于围手术期死亡；余4例均及时发现，通过禁食、抗感染、营养支持、胸腔内持续冲洗等措施后，均顺利出院。

3 小结

达芬奇机器人手术的发展日新月异，已成为普胸外科学的前沿技术，在食管癌根治的应用也越来越广泛，也对当代护理人员的综合素质提出了新的、更高的要求[9]。通过对79例机器人辅助食管癌根治术围术期的护理，我们体会到：做好术前评估、完善术前准备，术中做好机器的准备及不同体位时的皮肤护理，在术后护理中严密观察病情变化，做好呼吸道管理，掌握经空肠造瘘管行肠内营养的护理，重视患者的疼痛评分，重点掌握吻合口瘘的观察及预见性护理，对提高机器人辅助食管癌根治术的成功率、降低术后并发症的发生率具有重要意义。

[1] 易俊，熊磊，李德闽，等.达芬奇机器人在食管癌外科治疗中的应用[J].中国胸心血管外科临床杂志，2015,22(10)：910-913.

[2] Van der Sluis PC，Ruurda JP，Van der Horst S，et al.Robot-assistedminimally invasive thoraco-laparoscopic esophagectomy versus open transthoracic esophagectomy for resectable esophageal cancer:A randomized controlled trial[J].Trials，2012(13)：230.

[3] 易俊，董国华，许飚，等.达芬奇-s外科手术辅助系统在普胸外科的应用[J].医学研究生学报，2011,24(7)：696-699.

[4] 朱学敏，闫萍，申翼，等.达芬奇机器人辅助右上肺袖状切除术1例的围术期护理 [J].中华全科医学，2015,13(12)：2067-2068.

[5] 吴晓燕，鲁铭，田辉.食管癌患者术后经空肠造瘘管肠内营养的疗效观察 [J].中国肿瘤临床，2014,40(23)：1510.

[6] 张红蓉，王丽冰.两种不同途径空肠营养置管的效果观察及护理[J].实用临床医药杂志，2015,19(24)：212-214.

[7] 张海燕，曹舒雨，倪元红.肠内营养短肽类与整蛋白制剂存在配伍禁忌[J].肠外与肠内营养，2015,22(3)：187-188.

[8] 李伟，陈克清，林娟，等.OrVil全腔镜食管癌根治术的围手术期护理[J].护士进修杂志，2015,30(22)：2070-2072.

[9] 张红菊，马真胜，卓娜，等.妇科机器人手术现状及其护理[J].护理研究，2015,29(5)：1551-1553.

朱学敏(1983-)，女，江苏盐城，本科，主管护师，从事临床护理工作

闫萍，E-mail：898982903@qq.com

R473.73,R735.1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.07.021

2016-09-15)