纵向钻孔缝合固定重建指伸肌腱止点临床研究

袁正兵 纪军 罗燕云

广东东莞市桥头医院骨科 东莞 523520

纵向钻孔缝合固定重建指伸肌腱止点临床研究

袁正兵 纪军 罗燕云

广东东莞市桥头医院骨科 东莞 523520

目的探讨纵向钻孔缝合固定重建指伸肌腱止点的疗效。方法选择30例急性期指伸肌腱止点断裂的患者，在远节指骨基底部背侧钻2个纵行骨性隧道，通过该骨性隧道缝合固定指伸肌腱近断端以重建指伸肌腱止点。术后6周开始行远指间关节屈伸功能锻炼。结果术后未发现肌腱再断裂，远指间关节Dargan功能评分：优19例、良8例、可2例、差1例，优良率达90%。结论纵向钻孔缝合固定重建指伸肌腱止点方法符合局部解剖和生物力学特点，操作简单、疗效确切、并发症少，而且费用低廉，易于被患者接受和基层医院使用。

指伸肌腱止点；纵向骨性隧道；重建

随着工业的发展和群众体育活动的增多，指伸肌腱止点断裂伤在手外伤临床中越来越常见，处理不当往往会导致远指间关节的锤状指畸形、僵直、疼痛和感染等，明显影响手指的功能和美观。传统的保守治疗和钢丝抽出法疗效不确切，并发症多。微型骨锚钉有一定疗效，但费用高，在基层医院难以广泛开展。2014-03—2016-02间，我院采用纵向钻孔缝合固定术治疗急性指伸肌腱止点断裂伤(远断端<2 mm或伴有末节指骨基底部背侧小撕脱骨折块)，共30例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组30例患者,男19例、女11例；年龄22～65岁,平均36.26岁。左手9例,右手21例。拇指2例，示指6例,中指18例,环指3例,小指1例。切割伤20例，挤压伤7例，撞击伤3例。开放性损伤25例,闭合伤5例，合并末节指骨基底部背侧小撕脱骨折块3例，均急诊手术。

1.2方法采用指根部神经阻滞或臂丛麻醉,指根部置带止血。采用远指间关节背侧“H”形切口,两端皮瓣缝线牵引固定，显露指伸肌腱近断端和远节指骨基底部背侧。自远节指骨关节面中部向指端纵行钻入1枚直径1 mm克氏针，随后自指端向外拔出克氏针至其尖端刚露出关节面以备用。将远节指骨基底部背侧均分3份，0.8 mm骨锥于中间2个1/3等分点距离关节面4～5 mm处垂直骨皮质钻孔直至皮质下。开口的远侧边缘修整呈斜面，0.8 mm克氏针自开口向远节指骨基底部纵行钻入，形成2个纵行的骨性隧道，钻出点尽量靠近背侧，避免骨质劈裂。在指伸肌腱近断端以近约10 mm处两侧分别用0/3肌腱缝线以津下法缝合，每侧肌腱套圈的范围不超过肌腱宽度的1/4，于距离肌腱断端约3 mm处穿出肌腱表面。若有撕脱性小骨块，需紧贴小骨块近端出针，随后将肌腱缝线经各自所在侧骨性隧道顺行穿出备用。第3条肌腱缝线采用“8”字缝合法连带指伸肌腱近断端部分组织连续穿过两个骨性隧道备用。远节指骨克氏针向中节指骨顺行钻入，使远指间关节固定于过伸位10°～15°。同时拉紧两侧方肌腱缝线，使指伸肌腱近断端贴近指伸肌腱止点处骨质，两侧肌腱缝线相互打结。拉紧第3条肌腱缝线，使指伸肌腱近断端与骨面紧密接触并打结，最后缝合皮肤。术后6周拔克氏针，行主动屈伸功能锻炼，夜间佩戴指套保护。8周后主动加被动屈伸功能锻炼，口服消炎镇痛药。

2 结果

术后均随访7～18个月,平均10.25个月。远指间关节功能采用Dargan[1]功能评定法评定。优:伸指0°，屈指指端过掌横纹。良：伸指欠伸≤15°，屈指指端达掌横纹。可：伸指欠伸16°～45°，屈指指端距掌横纹≤2 cm。差：伸指欠伸>45°，屈指指端距掌横纹>2 cm。本组优19例，良8例，可2例，差1例。1例出现甲板畸形，2例出现伤口皮肤坏死并感染，均为挤压伤，局部皮肤条件差。其中1例给予换药后治愈，另外1例最终行关节融合并局部旋转皮瓣修复。本组优良率为90%，并发症发生率为13.3%。

3 讨论

指伸肌腱止点断裂会导致远指间关节不能背伸，如不及时和有效治疗，可导致患指屈伸功能障碍及锤状指畸形，严重影响患指甚至整个手的美观及功能。治疗原则是恢复远指间关节屈伸力平衡,修复原有解剖关系,使撕脱止点愈合[2]。采用铝片、石膏等外固定,要求远指间关节过伸,其松紧度难以掌握，外固定有可能松动,制动不可靠，最终不能恢复指伸肌腱原有长度；伤处疤痕联结，造成负荷力臂延长，力学效益减少，不能有效伸展远指间关节[3]。Makhlouf等[4]认为手术治疗在固定的有效性、断腱对合的可靠性及固定后患者的舒适性等方面皆优于保守治疗。手术操作较简便，无论新鲜还是陈旧性锤状指，以手术治疗为宜。

对于指伸肌腱止点断裂伤远断端<2 mm或伴有小撕脱骨折块的患者，有效的肌腱断端缝合有时很难做到。要取得较好的疗效，须行指伸肌腱止点重建术。Bunnell钢丝抽出法是一种传统的手术方法，但在实际操作中，局部压迫可导致组织坏死，衬垫下易感染；如采取减轻局部压迫的方法,又可能导致骨-肌腱接触不良而影响愈合[5]。而且早期钢丝外露，需长时间保持局部干洁和无菌，钢丝抽出时可能出现困难甚至断裂，这些都影响了该方法的疗效和应用。微型骨锚钉是近年来逐步在临床应用的一种方法，其操作简便、肌腱修复可靠、关节功能恢复理想，术后无指腹压疮、钢丝松动等并发症，远期疗效满意。但其并发症为16.3%[6]，主要为线结反应、关节僵硬、术后失效、甲根损伤和感染等，与适应证把握不严、手术操作不规范、术后功能锻炼不当等有关。特别是骨锚钉费用昂贵，而指伸肌腱止点断裂伤常见于基层医院，因此很难在基层医院广泛使用。

根据指伸肌腱和远节指骨局部解剖和生物力学特点，结合基层医院实际，不少医生尝试通过在远节指骨钻孔形成骨性隧道的方法来重建指伸肌腱止点。付胜强等[7]认为这种肌腱-骨的固定远较钢丝抽出法肌腱-骨-指腹软组织的固定更为可靠，同时避免了对指腹皮肤的压迫。杨帅智等[8]认为通过骨性隧道重建指伸肌腱止点固定可靠，肌腱不易滑脱松弛，有利于早期康复，缩短病程，最大程度保留了手指的生理功能，降低了手术费用，减轻了患者的负担，患者易于接受，手术操作简单，利于临床推广应用。但目前骨性隧道建立方法各不一样，有采用一个或者两个横行骨性隧道[9]，有采用在远节指骨基底部背侧交叉斜行钻孔的方法[10]。这些骨性隧道的走形均与指伸肌腱局部解剖和受力方向不一致，开口位于远节指骨基底部两侧。以上方法在实施肌腱-骨缝合后会导致指伸肌腱近断端向两侧牵开，不仅变薄，而且改变了原有的力学方向，增加了牵拉力量，使本就短缩的肌腱变得更加缩短，肌腱与骨不能很好接触，导致术中缝合困难，甚至肌腱撕裂可能。

我们采用纵向钻孔缝合固定方法来重建指伸肌腱止点。远节指骨基底部背侧呈弧形，突起部是指伸肌腱的附着部，位于远节指骨基底部背侧中部,远节指骨基底部宽度为8.2～16.4 mm，将其均分为3份，其中间两个1/3等分点相距为2.7～5.5 mm，而指伸肌腱止点宽度为4.2～6.8 mm[11]，两者宽度基本一致。当在远节指骨基底部背侧中间两个1/3等分点处纵向钻孔，不仅容易钻出，而且形成的两纵行骨性隧道刚好位于指伸肌腱止点附着处，指伸肌腱近断端无需向两侧展开，其肌腱-骨固定方向与肌腱解剖和受力方向更趋一致，避免了肌腱-骨缝合固定困难、张力过大和撕裂等问题。附加的经两骨性隧道间的“8”字缝合也使得肌腱与下方骨面接触更加充分、紧密和牢靠。

注意事项：(1)纵向钻孔缝合固定重建指伸肌腱止点方法适用于远节指骨基底部背侧骨质基本完整者。(2)两骨性隧道间要有一定的距离，靠得太近易破裂，可根据局部骨质条件稍加宽。(3)骨性隧道先用直径0.8 mm骨锥手动垂直钻孔，以便定位准确，同时将开口远侧边缘修整呈斜面，以便克氏针纵行钻孔，并控制离背侧骨面的深度。(4)纵行钻孔时电钻缓慢逆行钻入，以免骨质劈裂，穿出点尽量靠近背侧。钻孔力求一次性成功，防止反复操作导致骨质劈裂。(5)钻孔不要损伤甲基质，可以经皮钻孔。(6)先钻孔并使肌腱缝线通过骨性隧道，待远指间关节固定于过伸位后再拉紧打结，以免钻孔及过线受阻。(7)肌腱近断端向远端牵拉时需尽量越过肌腱原止点,使肌腱与骨面有更多的接触。(8)术后6周拔除克氏针，口服消炎镇痛药，反复告知并强调功能锻炼的重要性。

[1] Dargan EL.Management of extensor tendon injuries of the hand[J].Surg Gynecol Obstet,1969,128(6):1269-1273.

[2] Hallock GG.The Mitek Mini GII anchor introduced for tendon reinsertion in the hand[J]. Ann Plast Surg,1994,33(2):211-213.

[3] 黄永辉,沈铁城,袁盛茂,等.锤状指保守治疗和手术治疗的疗效比较[J].中国现代医学杂志,2003,13(16):133-134.

[4] Makhlouf VM,Deek NA.Surgical treatment of chronic mallet finger[J].Ann Plast Surg,2011,66(6):670-672.

[5] 张旭,宁志文,温术民,等.手指末节肌腱止点撕脱的治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(7):581-582.

[6] 陆向荣,陆大明,陆振良,等.微型骨锚钉治疗锤状指并发症探讨[J].中国矫形外科杂志,2012,20(2):191-192.

[7] 付胜强,孙明,杨志勇,等.改良伸指肌腱止点重建术治疗新鲜锤状指[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(8):551-552.

[8] 杨帅智,陈禄,刘学贵,等.新式缝合法重建指伸肌腱终腱止点的临床研究[J].中国临床解剖学杂志,2014,32(4):491-493.

[9] 李文东,滕晓峰,胡浩良,等.钻孔缝合法治疗末节伸肌腱止点切断伤及疗效[J].实用骨科杂志,2006,12(3):248-249.

[10] 王兴海,王建中,王雪莲,等.远节指骨的解剖学观察及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志,2004,22(1):74-75.

[11] 刘志刚,路来金,于家傲,等.伸指腱器终腱的形态特点及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志,2002,20(4):253-255.

R687.2

B

1077-8991(2017)06-0028-02

(收稿 2017-07-01)