预置输尿管流出道治疗复杂输尿管结石30例临床分析

曾伟

解放军第154医院泌尿外科 信阳 464000

预置输尿管流出道治疗复杂输尿管结石30例临床分析

曾伟

解放军第154医院泌尿外科 信阳 464000

目的探讨预置输尿管流出道治疗复杂输尿管结石的效果。方法选取30例复杂输尿管结石患者，预置16F或20F肾造瘘管，使其远端位于输尿管上段，建立预置输尿管流出道。二期行经输尿管镜钬激光碎石术。观察碎石及排石效率、结石返流率、手术时间及并发症发生率。结果本组30例均顺利碎石成功。手术时间20～65 min，未发生全身炎症反应综合征。平均住院时间7～10 d。术后3个月复查KUB及彩超，无残余结石。结论通过预置输尿管流出道治疗复杂输尿管结石，可明显提高碎石效率及排石效率，降低结石返流率，减少手术时间，降低并发症。是治疗复杂输尿管结石的有效方法。

预置；输尿管流出道;复杂输尿管结石

复杂输尿管结石的微创手术方法主要有输尿管镜取石术(URL)、输尿管软镜下钬激光碎石术、经皮肾镜腔内取石术(PCNL)和腹腔镜输尿管切开取石术。但术后易出现结石残留、结石堵塞、感染性休克及出血等并发症。为提高手术效果，减少并发症，2015-02—2016-01间，我院设计预置输尿管流出道治疗复杂输尿管结石，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组30例患者，男18例、女12例；年龄29～73岁，平均53.56岁。表现为寒战、高热者8例。尿常规提示脓尿者18例，尿细菌培养阳性者12例。其中清洁中段尿培养阳性者3例，培养为大肠杆菌者1例，阴沟肠杆菌者1例，表皮葡萄球菌1例。经预置输尿管流出道留取标本阳性者9例，培养为大肠杆菌者8例、阴沟肠杆菌者1例。输尿管多发结石(≥2枚结石)6例，结石直径≥20 mm者5例，输尿管长段石街(≥20 mm)形成8例，结石被肉芽组织包裹24例，结石以下输尿管扭曲狭窄5例，肾盂分离≥30 mm者22例。全部病例均经上尿路CT及腹部平片检查确诊。术前尿常规及尿细菌培养阳性给予敏感药物治疗，尿常规检测转阴性后安排手术。

1.2手术方式术前1周在B超引导下行肾穿刺造瘘。患者俯卧位，局部麻醉，B超仔细观察肾盏、肾盂及上段输尿管关系，确定穿刺通道，使穿刺针前端直达肾盂开口附近。穿刺成功后置入直径0.0889 cm的Cook导丝，在B超监控下将导丝置入输尿管上段。沿导丝用筋膜扩张器扩张至16F或20F,留置Peel-away鞘。在Cook导丝引导下置入16F或20F肾造瘘管，使其远端位于输尿管上段，建立预置输尿管流出道。1周后行经输尿管镜钬激光碎石术。持续硬膜外麻醉，患者取截石位，畅通输尿管流出道，通过预置肾造瘘管侧壁置入泥鳅导丝至患侧输尿管内，使导丝柔软的末段在输尿管结石近端盘绕，防止较大结石碎块上移，同时可滤过较小结石碎块。直视下送入钬激光光纤，功率15～20 W，脉冲10～12 Hz，将结石粉末化。术中持续低水压冲洗，间断抽插泥鳅导丝有利于保持输尿管流出道通畅，同时可使粉末化结石通过输尿管流出道排出体外。观察输尿管内无残余结石后，常规放置F5双J管。术后3 d拔除肾造瘘管，术后1个月拔出双J管。

2 结果

本组30例均顺利碎石成功。手术时间20～65 min，平均42.56 min。无显性出血，术中及术后未发生全身炎症反应综合征。住院时间7～10 d。术后1周复查KUB及彩超显示5例肾下盏残余结石，但均呈细沙样堆积，最大范围10 mm×15 mm。术后3个月复查KUB及彩超显示无残余结石。

3 讨论

以下7项标准中符合2项以上者定为复杂输尿管结石[1-3]:(1)结石在输尿管内停留时间≥6周。(2)结石横径≥8 mm。(3)同侧输尿管内结石≥2枚。(4)排泄性尿路造影或B超示同侧肾盂分离≥30 mm或同侧肾脏不显影。(5)结石以下输尿管扭曲或狭窄。(6)结石被肉芽/纤维组织包裹或结石以下输尿管息肉形成。(7)ESWL治疗无效的结石。由于结石部位分散、结石较多较大、局部粘连、输尿管扭曲等因素，致使常规的手术方法治疗复杂输尿管结石有一定困难，术中结石易返回肾盂，术后残留结石，且手术风险如感染、出血、尿外渗、狭窄等相对增加[4]。

复杂输尿管结石微创手术面临的重要问题即感染，严重时可导致脓毒血症、败血症，甚至危及生命[5]。导致感染的因素主要有：(1)术前存在尿路感染未控制。(2)手术操作未严格按照无菌原则。(3)术中损伤。(4)术中液体灌注压力过高。(5)术后引流不畅[6-7]。其中灌注压力过高导致细菌经肾盂逆流入血是最主要的因素。高压灌注液中可含有浓度不同的各种细菌及毒素，经肾盂黏膜吸收入血可迅速引起菌血症及脓毒血症。文献报道[7-8]只有23%～25%的肾盂尿液和膀胱尿液有相同的病原菌。清洁中段尿培养对于尿路梗阻性疾病感染意义有限，所以尽管术前清洁中段尿培养为阴性或培养出阳性细菌，并使用广谱抗生素，仍无法完全针对治疗，严重的脓毒血症仍有1%的发病率。

我们通过术前预置输尿管流出道，术中持续保持上尿路低压状态，并使已粉末化的感染结石颗粒及灌注液即可排出体外，明显降低术中及术后发生全身炎症反应综合征的概率。通过预置的输尿管流出道置入泥鳅导丝，使导丝末段在输尿管结石近端盘绕，即可保持连续盥洗，手术视野清晰，手术持续进行，减少操作时间，又可固定较大结石碎块，确保碎石效率。已粉末化结石可沿输尿管流出道持续排出体外，防止碎石块堆积，妨碍较大结石碎块的进一步粉末化，简化手术过程。我们体会：术前置入肾造瘘管的深度及粗细对术中碎石效率、排石效率及防止结石返流有较大影响。根据术前CT显示上段输尿管的扩张程度，选择合适粗细的肾造瘘管(16F或20F)可有效防止较大结石碎块返流至肾盂。肾造瘘管在长度允许情况下尽可能接近输尿管结石处，这样可最大限度缩小结石碎块活动空间，粉末化结石亦可尽快排出。

本组数据显示，清洁中段尿培养阳性率为25%，经预置输尿管流出道留取标本阳性率为75%，经两种途径留取标本为同种病原菌者仅1例(8.3%)。上述数据提示术前按肾盂尿液培养结果选择抗生素对控制术后脓毒血症的发生更有意义。

此外，输尿管扭曲狭窄是导致输尿管镜置入失败的重要原因。本组结石以下输尿管扭曲狭窄5例，但均能顺利置入镜体，术中发现结石远端输尿管通畅无扭曲。分析其原因，考虑为术前预置输尿管流出道使肾及近端输尿管积水缓解，扩张、拉长的输尿管缩短复位，使输尿管扭曲段牵拉变直。

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R693+.4

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1077-8991(2017)06-0023-02

(收稿 2017-05-12)