急诊有限内固定结合外固定架治疗Tscheme-Gotzen2～3级闭合性Pilon骨折疗效分析

陈添 李兰泉 黄少辉 谢章家

广东湛江市第二人民医院骨外科 湛江 524000

急诊有限内固定结合外固定架治疗Tscheme-Gotzen2～3级闭合性Pilon骨折疗效分析

陈添 李兰泉 黄少辉 谢章家*

广东湛江市第二人民医院骨外科 湛江 524000

目的探讨有限内固定结合外固定架治疗Tscheme-Gotzen2～3级闭合性Pilon骨折的效果。方法对2010-05—2014-05间收治的15例Tscheme-Gotzen2～3级闭合性Pilon骨折患者急诊行有限内固定结合外固定架治疗。结果15例患者均获10～27个月随访，根据Burwell-Charnley标准：解剖复位14例、一般复位1例。根据Mazur踝关节功能评分标准：优12例，良2例，可1例。未出现骨筋膜室综合征、内外固定物松动、深部感染、骨不愈合、关节僵硬等并发症。5例患者出现浅表或外固定钉道感染，1例Tscheme 3级患者切口边缘坏死。结论急诊有限内固定结合外固定架治疗Tscheme-Gotzen2～3级闭合性Pilon骨折，具有创伤小、骨与软组织血运损伤小，踝关节功能恢复良好及并发症发生率低等优势。

PiIon骨折;有限内固定;外固定支架

Pilon骨折是由垂直暴力所致的胫骨远端关节内骨折，常合并严重软组织损伤。其中Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型骨折约占3/4,大部分为闭合性骨折[1]。其软组织破坏程度比开放骨折更广泛、更严重。如何评估闭合性Pilon骨折软组织损伤程度，对选择治疗方案至关重要[2]。若手术时机不当、操作不妥、固定物不合理，可导致术后感染、皮瓣坏死、内固定外露、骨折不愈合等严重并发症。2010-05-2014-05间，我科急诊行有限内固定结合外固定架治疗Tscheme-Gotzen2～3级闭合性Pilon骨折，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组15例患者,男11例、女4例；年龄26～49岁，平均34.7岁。根据Tscheme-Gotzen标准对软组损伤进行分级：2级(软组织挫伤或伴张力性水疱和肿胀)12例，3级(皮肤广泛挫伤、挤压伤或肌肉毁损伤、血管损伤)3例。根据Pilon骨折Ruedi-Allgower分型:Ⅱ型(明显移位但关节面无粉碎)9例,Ⅲ型(胫骨远端粉碎性压缩骨折)6例。合并腓骨骨折12例，脊柱骨折3例,髓臼骨折或股骨骨折3例,上肢骨折2例，颅脑损伤1例。排除一般状态差及具有手术禁忌证患者。

1.2治疗方法完善术前准备后均在伤后8 h内实施手术。硬膜外麻醉，仰卧位。合并脊柱、髋臼、股骨骨折患者，同期复位固定。合并腓骨骨折患者，取腓骨后外侧切口复位腓骨骨折，用1/3管型钢板固定。于胫骨近端前内侧距骨折端约2 cm处垂直于胫骨纵轴向外侧钻孔，拧入2枚外固定架螺钉。于跟骨及第1跖骨由内向外平行于胫骨关节面向外各拧入1枚螺钉。注意避开并保护胫后血管神经。然后于胫骨远端骨折端粉碎比较严重处行前外侧或前内侧小切口，显露骨折端后清除血肿和小骨块。按照“从外向内，从后向前”的顺序，用克氏针撬拨复位胫骨远端粉碎严重的关节面，使塌陷的关节面达到解剖复位。C臂机透视关节面复位后用克氏针空心螺钉或T型钢板固定，干骺端骨缺损处取自体髂骨植骨。再次C臂透视骨折对位对线良好，在胫骨远端内侧用单侧超踝关节外固定架固定胫骨、跟骨、跖骨。术后抬高患肢，麻醉过后即刻非负重功能锻炼，定期换药，常规应用抗生素。X线片显示骨痂生长骨折线模糊后，踝关节可部分负重。外固定支架一般在8～12周后根据骨痂生长情况逐渐取出，并尽早行踝关节主动功能锻炼。

1.3疗效评价评价关节面复位、术后并发症、踝关节活动情况及Mazur评分。参照Burwell-Charnley标准,根据X线结果评价关节面复位[3]。解剖复位指内、外踝无侧方移位和成角畸形,纵向分离或嵌插<1 mm,后踝向近侧移位<2 mm,无距骨移位。复位一般是指内、外踝纵向分离或嵌插2～5 mm,后踝向近侧移位2～5 mm,余同上。复位差指任何内、外踝的侧方移位、外踝前后方>5 mm,后踝向近侧移位>5 mm,有距骨移位。采用Mazur评分标准评定踝关节功能:总分100分,包括疼痛、功能、行走距离、拐杖或支具、登山、下山、上楼、下楼、提踵、跑步、中立位背伸、跖屈活动范围等12个方面。优：>92分，踝关节无肿痛，正常步态，活动自如。良：87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4。可:65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药。差：<65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。

2 结果

15例患者均获10～27个月随访。骨折临床愈合时间42～81 d，平均56.2 d。外固定器拆除时间8～12周,平均11.4周。根据Burwell-Charnley标准：解剖复位14例、复位一般1例。根据Mazur踝关节功能评分标准：优12例、良2例、可1例，评分平均为92.5分，优良率为93.3%。无骨筋膜室综合征、内外固定物松动、深部感染、骨不愈合或畸形愈合、关节僵硬等并发症。5例患者出现浅表或外固定钉道感染，给予换药、抗炎治疗及针道护理治愈。1例Tscheme 3级患者切口边缘坏死，经清创二期邮票植皮后愈合。

3 讨论

PiIon骨折是波及胫骨远端胫距关节面的骨折，其中Ruedi-AllgowerⅡ～Ⅲ型多为高能量外伤引起，关节面常有不同程度的粉碎、压缩、移位。加上小腿远端以肌腱及韧带为主，皮下软组织菲薄，血供差，软组织损伤程度在急诊手术时不易判断。即使是闭合性损伤，若术中不加以保护，势必再次造成或加重软组织损伤，导致术后皮瓣坏死、感染、骨髓炎等并发症[4]。对Tscheme-Gotzen2～3级闭合性、Ruedi-AllgowerⅡ-Ⅲ型Pilon骨折的治疗时机及治疗方案一直存在争议[5]。我们认为闭合性Pilon骨折周围软组织损伤程度不仅影响治疗的难易和效果，而且对决定手术时机具有重要意义。与开放性骨折比较，闭合性Pilon骨折的软组织损伤更加不易准确评估，尤其是切口周围软组织损伤不易观察或被隐藏，以致出现切口不愈合、软组织坏死及严重的切口感染、骨髓炎甚至截肢等灾难性后果。因此，对软组织损伤进行正确合理分级，及时有效处理，最大限度保护骨折周围软组织，是Pilon骨折治疗的重点。按照Tscheme-Gotzen分级可对闭合性Pilon骨折软组织损伤进行评估，目前主流观点认为0～1级Pilon骨折可急诊手术，而2～3级则宜待肢体肿胀消退后择期手术，即按照开放性骨折的处理方式进行治疗：一期跟骨牵引或石膏托临时固定,待软组织状况好转后二期行钢板内固定[6]。但随着BO观念及外科创面覆盖技术的不断进步，部分的开放性Pilon骨折可改进行一期治疗[7]。因此我们认为对于Tscheme-Gotzen2～3级闭合性Pilon骨折，同样可以急诊一期手术，使软组织肿胀高峰到来前骨折得到稳定，减少软组织的进一步损伤，为软组织及骨折的恢复创造条件。急诊手术时骨折端血肿尚未机化，较易复位，且复位骨折端有助于减轻软组织压力，同时解除移位的骨折块对皮肤的压迫，防止骨筋膜室综合征的发生及软组织的坏死。此外小切口有限内固定结合外固定支架可实现软组织精细暴露、骨折块有限剥离，不加重软组织及骨折端血运的损伤，在不增加创伤范围的基础上提供稳定的固定，有助于软组织及骨折的愈合。具有操作简单、手术时间短、不需要特殊设备等优点。有限内固定不会造成手术野大面积显露，克氏针或螺钉本身不需占据大量的软组织空间，不会加重软组织的损伤,不增加软组织坏死感染及内固定或骨质外露等发生率[8]。

我们严格按照Tscheme-Gotzen标准对软组织损伤进行分级，排除基础状态差的患者。术中在避免加重软组织损伤或避开软组织损伤严重区域的基础上尽量微创操作。在解剖复位的基础上，克氏针、螺钉或钢板固定骨折块后结合外固定支架稳定骨折端，取得了良好的临床效果。未发生骨筋膜室综合征、内外固定物松动、深部感染、骨不愈合或畸形愈合、关节僵硬等并发症。虽5例患者出现浅表或外固定钉道感染、1例Tscheme-Gotzen3级患者切口边缘坏死，但经积极换药、抗炎及二期邮票植皮处理后均愈合。因此对于软组织损伤严重的闭合性Pilon骨折，延期手术并非必要。在术前充分准备和计划、重视周围软组织损伤程度分级基础上，急诊采用有限内固定结合外固定架治疗，同样能够恢复良好踝关节功能并有效减少并发症，具有确切的临床疗效。

[1] 简争光,崔巍,徐志钢，等.分期治疗Tscherne2、3级软组织损伤的Pilon骨折[J].医疗装备，2015，28(12):87-88.

[2] 段军富,王博,张峰,等.18例Pilon骨折治疗体会[J].河南外科学杂志,2013,18(1):95-96.

[3] Burwell HN, Charnley AD. The treatment of displacedfractures at the ankle by rigid internal fixation and early jointmovement [J]. J Bone Joint Surg Br,1965,47(4):634-660.

[4] 李贵星，后内侧入路切开复位内固定治疗后Pilon骨折效果分析[J].河南外科学杂志，2017,3(23):144-145.

[5] Boraiah S, Kemp TJ,Erwteman A,et al.Outcome following open reduction and internal fixation of open pilon fractures[J].J Bone Joint Surg Am，2010，92(2):346-52.

[6] Krettek C,Bachmann S. Pilon fractures: Diagnostics,treatment strategies and approaches and Repositioning and stabilization technique and complication management[J].Chirurg，2015,86(2):187-201.

[7] Huebner EJ,Iblher N,Kubosch DC, et al.Distal tibial fractures and pilon fractures[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2014,81(3):167-176.

[8] 李江涛.经皮钢板内固定手术治疗Pilon骨折Ⅲ型骨折的疗效分析[J].河南外科学杂志,2013,19(6):101-102.

*通讯作者：谢章家,广东湛江市第二人民医院骨外科 湛江 524000

R683.42

B

1077-8991(2017)06-0027-02

(收稿 2017-07-31)