城乡居民大病保险的制度完善与建设

孙伟东

摘 要 在新的时代背景下，我国发生了翻天覆地的变化。经济持续发展，社会不断的进步。现阶段，城乡居民的医保问题是政府十分关心的。在本次研究中，研究对象是城乡居民大病保险问题，主要探讨了大病保险在发展过程中遇到的困难和挑战。

关键词 城乡居民 大病保险 制度 建设

一、前言

随着时代的发展和社会的进步，我国的医疗水平逐渐提高。国家也越来越关注医疗保障问题，基本医疗保险为城乡居民提供了重要的医疗保障。就我国居民而言，城镇居民拥有基本医疗保险，而农村居民则拥有新型农村合作医疗保险。近年，山东省建立起了城乡一体的基本医疗保险制度，为了更好地健全我国现有的基本医疗保险体系，近几年我国逐渐开始推行大病保障制度。本文主要围绕这一制度展开了讨论，首先介绍了大病保险的性质与定位，接下来分析了大病保险与新农合和城镇居民基本医疗保险的关系，最后探讨了现阶段大病保险在发展过程中面临的困境与挑战。

二、大病保险的性质与定位

所谓城乡居民大病保险，指的就是以原来的基本医疗保险为主要根據，在此基础之上，关注城乡居民的大病情况，主要是为其提供必要的保障。可以说，大病保险的存在主要是为了进一步的完善现有的基本医疗制度和体系，从而为城乡居民提供更好的医疗保障。从资金的角度考虑，大病保险还是隶属于基本医疗保险，是对基本医疗保险的补充。目前，负责大病保险的单位是商业医疗保险机构。在市场经济条件下，保险行业也在进行改革，积极引入市场机制。就我国而言，在推行基本医疗保险时，好多地区都存在一定的问题，主要体现在两个方面：一方面，管理存在缺陷，管理效率不是很高；另一方面，人员数量较少，无法保证相关工作的顺利开展等。在推行大病保险时，借助于商业医疗保险机构，从而使得管理工作更加的科学合理，管理效率可以得到显著提升，实现一种精细化的管理。

三、大病保险与新农合和城镇居民基本医疗保险的关系

关于大病保险与新农合和城镇居民基本医疗保险之间的关系，有人认为他们之间属于保险学上的一种再保险。在保险学理论中，所谓再保险指的就是在原来保险的基础之上，通过分保的方式对原有的风险进行分散处理。所以，再保险也叫做分保。然而，就大病保险而言，它不属于分保的范畴，这主要是因为，大病保险的本质是通过新农合和城镇居民基本医疗保险的基金而得到的商业医疗保险。从这个角度讲，开启大病保险的新农合和居民保险的经办机构，而大病保险的承办者是商业医疗保险机构。当居民需要大病保险时，商业医疗保险机构需要直接接待投保居民，但是，对于再保险来讲，涉及的主要是不同的保险人。因此，我们需要正确认识和理解大病保险，它并不是一种再保险。

四、大病保险发展面临的困境与挑战

目前，我国在推行大病保险时还存在一些挑战，主要体现在以下几个方面：

（一）大病保险的筹资水平

改革开放以来，在市场经济条件下，我国不同地区的经济发展是不一样的。在这样的大背景下，在推行大病保险时应该充分考虑不同地区的医疗保险筹资水平。绝大部分地区在开展大病保险时，主要控制的是该类保险的筹资金额在城乡居民基本医疗保险和新农合基金年筹资数量中的比重。总的说来，上述比重的具体数值大概介于5%～10%之间。与此同时，也有一些地区在推行大病保险时，直接将筹资金额确定到了具体的数值，如城乡居民的数值是60元/人，而新农合的数值则是50元/人。在笔者看来，现阶段我国基本医疗保障水平还不是很高，因此，在推行大病保险时必须注意的一个问题就是，该类保险的存在不能对居民原有的基本医疗保障造成较大的负面影响。

（二）按病种还是按费用报销

一般来讲，对相对严重疾病的划分主要有两类标准：第一类是治病所花费的费用；第二类是以疾病的种类为依据。上述两种方式都存在一定的优势和劣势，就第一种划分方式而言，优势主要体现在：比较容易实现，劣势则主要体现在：最终得到的成本-效果不是很好。就第二种划分方式而言，优势主要体现在：更容易确定具体的治疗方式，从而得到相对比较好的成本-效果。此外，该种划分方式还可以对一些弱势群体给予一定的照顾。目前，在推行大病保险时，应该选择哪种对于大病的划分方式，不同的人持有不同的观点。在笔者看来，不同地区可以使用不同的划分方式。具体来讲就是，对于医疗保障水平不是很高的地区，可以选择按照疾病种类的划分方式，这样可以使得投入的资金收到更好的效果。而对于那些医疗保障水平比较高的地区，可以选择按照费用划分的方式进行。

（三）合规的医疗费用与“保本微利”

当居民因为疾病出现了较高的医疗花费时，国务院《关于全面实现城乡居民大病保险的意见》中对居民自己需要承担的合规医疗费用比重进行了明确的规定，要求报销比重必须超过50%。在这里，必须进一步明确合规医疗费用的概念，同时也需要清楚怎样确定“合规医疗费用”。此外，接下来需要关注的就是“保本微利”。在推行大病保险时，如何确定“保本微利”的界限是值得探讨的一个问题。

（四）大病保险的统筹层次

总的说来，当居民出现重大疾病时一般都会选择在级别较高的医院进行治疗，如二级以上医院等。但是，现阶段我国的基本医疗保险在基金统筹方面大部分地区仅仅做到了县级统筹，这就出现了一个医院和医保系统的对接问题。

（五）商保经办的准入、评价和监管制度

在对商业医疗保险的管理方面，我国还存在一定的不足之处，主要体现在未能构建健全的社保准入制度和体系，也未能构建科学合理的评估和监督体系。在这种情况之下，大病保险的推行就遇到了一定的困难，实际运行的效果不够理想。

五、结语

大病保险的推行对于完善我国现有的基本医疗体系是十分关键的。在本次研究中，笔者主要围绕大病保险展开了探讨，希望可以为相关人员提供一定的帮助。

（作者单位为山东省招远市社会保险服务中心）

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