重症抗NMDA受体型自身免疫性脑炎的护理

华柳霞

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 310003)



重症抗NMDA受体型自身免疫性脑炎的护理

华柳霞

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 310003)

抗NMDA受体; 自身免疫性脑炎; 护理

Anti-NMDA receptors; Autoimmune encephalitis; Nursing

抗NMDA受体脑炎(Anti-NMDA receptor En-cephalitis)是一种与NMDA受体抗体相关的自身免疫性脑炎，病情严重者可能导致死亡[1]。大量临床研究发现，抗NMDA受体脑炎发病率较之其他类型的病毒性脑炎远远高出4～5倍，并常发生于伴有卵巢畸胎瘤的女性患者，考虑可能是一种新的副肿瘤性边缘叶脑炎。2010年国内出现首例个案报道[2]，其在病因不明脑炎中占16.2%[3]。虽然抗NMDA 受体脑炎患者病情危重，死亡风险高，但接受肿瘤切除和免疫治疗以后多数患者能够康复。由于本病的临床表现多样且进展较快，给临床治疗及护理带来了很多难度，因此，掌握相关的护理知识极为重要。现将2014年我科收治1例极重症抗NMDA受体脑炎患者的护理报告如下。

1 临床资料

患者女性，32岁，因言语行为异常6 d，于2014年5月4日由门诊收治入我院神经内科。入院时患者意识模糊，对答不切题，有自言自语，不自主强笑，行为异常等症状，时间、地点定向力不正确，无头痛、发热、咳嗽咳痰等情况，查体欠配合，四肢能自主活动。患者原有畸胎瘤手术病史。入院后予阿昔洛韦抗病毒，奥氮平抗精神症状治疗。期间患者反复出现全身抽搐、牙关禁闭、口吐白沫等癫痫症状，给予左乙拉西坦控制癫痫，效果不佳；行腰穿报告示：氯135 mmol/L，糖3.6 mmol/L，脑电图报告呈弥漫性慢波；后因患者仍有持续癫痫发作，且伴发热 ，最高达39.9 ℃，予抗炎、镇静、激素等治疗后效果仍不理想，患者甚至出现癫痫持续状态及昏迷状态，PaCO2一度下降致57%，遂转重症监护室，予气管切开机械通气、抗炎、抗病毒、联合抗癫痫、补液、空肠置管肠内营养等治疗，患者症状仍无明显改善，且出现肺部感染、多重耐药菌感染、脓毒血症等全身感染，予多种抗生素联合抗炎治疗。此时患者送检NMDA受体抗体呈阳性，故NMDA受体型自身免疫性脑炎诊断明确，遂予甲强龙、免疫球蛋白冲击治疗、血浆置换，但效果仍不佳；后经多学科会诊，予全麻下行剖腹探查术，术中冰冻切片提示左侧卵巢畸胎瘤，予手术切际，术后予美罗华化疗后患者感染、癫痫症状明显控制，转病房行进一步康复治疗。1年后患者意识清，认知功能虽稍差，但能自行进食，四肢肌力正常，行走自如，无发热、咳嗽、肢体抽搐等情况，复查腰穿报告正常，予出院；出院后随访半年，患者无并发症发生，并已能完全适应社会生活。

2 护理

2.1 病情观察 严密监测患者的意识、精神状态及生命体征，有无诱发或加重精神症状的因素。观察癫痫发作的时间、形式及用药后的反应。严密监测血气分析、血液氧饱和度的动态变化。

2.2 症状护理

2.2.1 癫痫发作 患者住院期间频繁癫痫发作，且多次出现癫痫持续状态。一旦发作，立即予床栏保护，不可强压肢体，同时保持呼吸道通畅，如松开衣领、纽扣等，并放置包裹厚纱布的压舌板于上下臼齿之间，防止舌咬伤，给予高流量吸氧，予积极吸痰，保持静脉通路通畅，遵医嘱予德巴金、安定等静脉泵入控制发作，并密切观察用药效果。

2.2.2 发热 患者因多重耐药菌感染及抽搐误吸等多重原因引起发热，体温可居高难降，因此，做好相应护理措施至关重要，具体包括：及时擦身、更衣；应用冰毯、冰袋、减少盖被等物理降温；增加鼻饲液体量；适当增加静脉补液量；遵医嘱使用非甾体类消炎药、激素、抗生素等。

2.2.3 运动障碍 抗NMDA受体型自身免疫性脑炎患者口、舌、面异常运动是最常见的运动障碍，并伴有手足徐动症样舞蹈运动、肌张力异常等症状。可选择合适的约束工具适当约束，防止非计划性拔管等意外事件发生。严密观察患者的病情变化，并及时记录，遵医嘱给予相应处理。

2.2.4 精神症状 是本病大部分患者的首发症状，也是病程初期常见表现。该患者的精神症状主要表现有胡言乱语、行为异常、幻觉等。应防止患者自伤及伤害他人，具体措施有：严密观察病情变化，并记录交班；转移床周围一切危险物品；如发现自伤或暴力先兆，应及时告知医生，加强监管，给予保护带适当约束(保护带松紧度以留一横指为宜)。

2.3 并发症的预防及护理

2.3.1 导管相关血源感染 (Catheter related blood stream infection，CRBSI) 由于患者需行血浆置换术及深静脉营养支持治疗，故患者需置入中心静脉导管，但由于患者置管时间较长、情绪易躁动及出汗等各种原因极易造成穿刺点污染，导致患者出现CRBSI。因此，需要做好预防CRBSI的护理措施：严格掌握CVC置管指征；选择合适的无菌导管及穿刺位置；保持最大无菌穿刺范围，加强穿刺处皮肤的清洁与消毒；每天评估是否需要保留导管，严格控制置管时间；每d进行导管维护，及时更换敷料；保持导管通畅。

2.3.2 肺部感染 由于患者长期卧床，且长期机械辅助通气，联合应用抗生素等综合因素所致，患者极易发生肺部感染，因此需要做好的预防措施有：(1)保持病室空气流通；(2)及时增减衣物，防止感冒、受凉；定时翻身、拍背、雾化吸入。(3)痰液较多时予及时吸除，密切观察双肺呼吸音、血氧饱和度、血气及肺部影像的变化。(4)定期复查痰培养，预防耐药菌感染。(5)遵医嘱选择合适的抗菌药物。

2.3.3 口腔感染 由于患者常有严重的如咀嚼、磨牙、咂嘴等口面部运动障碍及癫病发作时常伴牙关紧闭症状，故极易出现口唇溃疡、舌苔损伤、牙齿松动等，从而导致口腔感染。具体预防措施包括：每日3～4次口腔护理；保持口腔清洁湿润；合理选用口腔清洁液如碱性漱口水等预防口腔感染；如有破溃，则给予口腔溃疡贴膜等贴于破溃处。

2.3.4 导管相关性尿路感染 患者由于长期卧床且留置导尿管，极易并发尿路感染，表现为尿液浑浊、有絮状物，尿常规报告有较多白细胞、上皮等，甚至出现高热。预防措施包括：保持会阴部清洁；2次/d会阴护理；每日更换引流袋；定期更换导尿管；保持引流通畅等。

2.3.5 皮肤感染 患者由于长期卧床、营养不足及持续癫痫发作等因素极易造成骶尾、肘、踝等关节突出部位皮肤损伤造成局部皮肤感染。具体预防措施包括：骨突出处及早给予减压保护装置如泡沫贴等保护；卧气垫床或选择合适的手套、袜套、护腕、护膝等保护，减少局部摩擦；加强翻身；保持床单位、衣物整洁；加强营养支持治疗等。

2.3.6 胃肠功能紊乱 抗NMDA受体脑炎患者肠内营养支持是其首选的营养方案。但长期留置鼻肠管由于机体对营养液不耐受、感染及药物等因素易导致胃潴留、腹胀、 腹泻、电解质紊乱及胃肠功能失调等。预防措施包括：选择合适的肠内营养液如能全力、百普利、瑞能等；肠内营养液输送速度从50 mL/h开始，不超过100 mL/h,总量不超过1 500 mL/日；严格无菌操作；每4 h回抽管道一次，如残留液>100 mL时，宜暂停喂养，如出现恶心、呕吐等症状，及时对症给药。

2.4 患者家属的心理护理 由于本病病情凶险，进展迅速，且病程漫长，所需医疗费用相对教高，故家属常有焦虑、沮丧、担忧甚至放弃治疗等消极情绪。针对患者家属的这类情绪，给予的护理措施有：适当讲解疾病的相关知识，多提供临床上一些正面的病例，以树立家属的信心；积极利用患者周围的支持系统如亲属、朋友、同事等；启动社会支持系统如慈善机构、医疗捐助等；癫痫发作时患者家属常有惊慌恐惧感，护理人员要多与患者家属进行交流沟通，及时发现异常心理状态，给予其心理疏导和人文关怀。

3 小结

抗NMDA受体脑炎是一种新型的、进展迅速、可逆的自身免疫性脑炎。本病的预后和早诊断、早治疗关系密切，虽然抗NMDA受体脑炎患者的临床症状较重，但随着临床医学技术的进步，护理技术的日益更新，大部分患者的预后较为理想。

[1] Dalmau J，Gleichman A J，Hughes E G，et al.Anti-NM DAR-receptorencephalitis：Case seriesand analysisoftheefectsofantibodies[J].LancetNeurol，2008，7(12)：1091-1098.

[2] 许春伶，赵伟秦，李继梅，等.抗 N.甲基-D.天冬 氨酸 R 脑炎一例[J].中华神经科杂志，2010，43(11)：781-783.

[3] 任海涛，崔丽英，关鸿志，等.不明原因脑炎中抗 N-甲基-I)_天冬氨酸受体脑炎的筛查诊断[J].中华神经科杂志 ，2014，47(2)：119-122.

华柳霞(1982-)，女，浙江杭州，本科，主管护师，研究方向：神经系统疾病的护理

R473.74

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.13.030

2017-01-14)