乳腺癌患者化疗期间症状体验与自我效能感的纵向研究

王梅芳 姚晚侠

(1.西安交通大学城市学院,陕西 西安 710018；2.西安培华学院医学院，陕西 西安 710125)

·论 著·

乳腺癌患者化疗期间症状体验与自我效能感的纵向研究

王梅芳1姚晚侠2

(1.西安交通大学城市学院,陕西 西安 710018；2.西安培华学院医学院，陕西 西安 710125)

目的 调查乳腺癌患者在化疗不同时期的症状体验与自我效能感的纵向变化状况，并分析它们之间的关系。方法 采用方便抽样法抽取2014年2月-2015年11月确诊为乳腺癌准备进行乳腺癌切除术，接受辅助化疗且符合抽样标准的乳腺癌患者308例作为研究对象，分别在化疗开始前、化疗早期、化疗中期、化疗结束四个时间点，调查其症状体验和自我效能感状况。结果 (1)随着化疗周期的延长，自我效能感总分及各维度得分均呈下降趋势，化疗开始前的自我效能感水平高于化疗结束期(P=0.001)，化疗早期高于化疗中期(P=0.003)，而化疗开始前和化疗早期、化疗中期和化疗结束两两比较均无明显统计学意义(P>0.05)。(2)在化疗早期、中期及化疗后三个阶段症状体验总均分分别为(10.52±0.41)分、(13.40±0.27)分和(17.73±0.35)分。在化疗不同时间段的症状总均分、严重程度、困扰程度之间的差异均有统计学意义(P<0.05)，随着化疗周期的延长，症状体验水平呈上升趋势。(3)患者在化疗早期、中期和化疗后的症状体验与自我效能感及各维度间呈负相关(P<0.05或P<0.01)。结论 在化疗的不同时期，乳腺癌患者的症状体验与自我效能感水平均存在差异，两者间有一定的相关性，护士应关注此变化特征，选择最佳时机进行干预。

乳腺癌； 化疗； 症状体验； 自我效能感； 纵向性研究

近几年来，自我效能感在癌症领域的研究得到了广泛的关注。大量研究[1-3]结果已证明，高水平的自我效能感能够降低治疗副作用、提升疾病适应程度、改善负性心理状态、促进健康行为的改变、提高癌症患者长期带瘤生存质量。然而，目前国内外对癌症自我效能的研究主要聚焦在自我效能感对行为改变和其他指标相关性的研究；在自我效能感理论指导下的自我管理项目开展方面的研究；提高自我效能感干预措施的效果研究，以及自我效能感影响因素的横断面研究[4]。而较少关注自我效能感在疾病发展过程中的动态性变化。本研究以乳腺癌患者为研究对象，调查其在化疗前、第二次化疗后、化疗疗程过半后、化疗结束后 4个不同时间点的症状体验与自我效能感纵向变化状况，分析它们之间的关系，以期为临床干预提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2014年2月-2015年11月，入住西安交通大学第一、二附属医院肿瘤病房和陕西省肿瘤医院，并确诊为乳腺癌准备进行乳腺癌切除术，接受辅助化疗且符合抽样标准的乳腺癌患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄大于18岁的女性。(2)有正常的理解力和语言表达能力，能够用汉语顺利地沟通与交流。(3)经病理诊断为乳腺癌并已知其诊断的女性患者。(4)乳腺癌切除术后，准备接受辅助化疗者。(5)无认知障碍等精神疾患。(6)除外乳腺癌，无其他器质性病变。(7)预期生存一年以上。(8)知情同意且自愿参加本次研究。

1.2 方法

1.2.1 抽样方法及样本量 首先获取三所研究医院伦理委员会的批准，采用方便抽样法。研究中使用的自我效能感测评量表共28个条目，按照每个条目10个样本量计算，总样本量为280。考虑到抽样损失，在此基础上增加10%，本次研究最终样本量为308例。

1.2.2 资料收集 于2014年2月开始，在上述三所医院正式开始调查，样本量收集完成共历时21个月余。 患者一般情况调查表由调查者以询问患者和查阅病历的方式填写完成；癌症患者自我管理效能感量表由患者自行填写，因疾病或文化程度原因无法自行完成者，由调查者逐条定式记录。样本入组和自我效能感测评的具体过程： (1)化疗前的测评：选择在患者术后伤口愈合，来院准备做化疗时进行。先由事先经过统一培训教育的主管责任护士与患者沟通，说明测量的目的和后续需要重复测量的事实，取得患者同意，按照纳入标准，符合一个纳入一个。考虑到中间遗失的可能，初次纳入的样本人数要比确定的样本量多,共327例患者完成初次测评。(2)化疗早期和中期的测评：分别选择在患者入院准备做第三个疗程和第五个疗程的化疗开始前进行。每次测评都由同一个责任护士负责，一对一进行。化疗早期与中期共剔除13例患者(中途放弃化疗5例，拒绝测评2例，病情加重、恶化未能测评2例，化疗期结合放疗治疗者4例)，共319例患者完成化疗早期的测评。(3)化疗结束后的测评：选择在患者最后一次化疗结束后一个月返院随访复查时进行。根据每位患者化疗结束的时间，原责任护士会在患者复查前的3～5 d提前与其联系，确定门诊复查时间，以便能按时进行最后一次的测评。化疗结束期剔除6例患者(拒绝测评3例，失联1例， 无效问卷2例)，共308例患者完成化疗结束期的测评。(4)剔除与纳入：在整个测评过程中，对于那些由于某些原因无法完成测评的患者，我们会选择剔除。整个研究过程中间又会不断纳入符合条件的对象，直到能完成全部四次测评的患者人数达到预定样本量为止。

1.2.3 研究工具

1.2.3.1 一般情况自设问卷 包括人口学资料和疾病基本资料。(1)人口学资料：包括年龄、宗教信仰、婚姻状况、文化程度、职业、经济收入、医疗费用付款方式。(2)疾病基本资料：包括分期、手术方式。

1.2.3.2 中文版癌症患者自我管理效能感量表(Chinese-version strategies used by people to promote health，SUPPH) 该量表最初由美国格拉斯大学Lev EL教授于1996年研制而成，用于测评癌症患者自我管理疾病的自信心程度。2011年由第二军医大学袁长蓉教授研究团队引入我国，该量表为自评量表，共28个条目、3个维度，分别是正性态度、自我减压和自我决策。采用5分值计分方式，1～5分分别表示没有信心、有一点信心、有信心、很有信心及非常有信心。分数越高表明个体的自我效能感越强。总量表的Cronbach α系数为0.970，分量表的Cronbach α系数在0.849～0.959。

1.2.3.3 记忆症状评估量表(Memorial symptom assessment scale,MSAS)[5]该量表是1994年美国Memorial Sloan-Kettering中心研制的多维度评估恶性肿瘤患者的躯体症状和心理症状的评估量表，2007年香港中文大学cheng等对其进行了汉化。中文版MSAS内容效度0.94，内部一致性信度0.87，重测信度0.79，躯体症状和心理症状内部一致性信度分别是0.79和0.81。该量表共32个条目，其中24个条目测量患者在过去一周内症状的发生率、频繁程度、严重程度以及给患者造成的困扰程度这4个维度，8个条目仅测量症状的发生率、严重程度和困扰程度3个维度。频繁程度、严重程度采用4级评分，困扰程度采用5级评分，量表得分越高，患者的症状体验越严重。该量表也可分为躯体症状子量表、心理症状子量表、总困扰指数和单独症状4个方面。

1.3 统计学方法 使用EpiData 3.1进行数据双录入，核对准确后运用统计分析软件SAS 9.0(SAS 9.0 system for windows )对资料进行统计分析。采用均数、标准差、频数、百分比描述患者的基本情况资料、症状得分、自我效能感各维度得分；对不同时间段的症状得分、自我效能感及各维度得分比较采用单因素重复测量方差分析；用卡方检验对不同时间段症状发生率进行比较；采用Spearman秩相关分析法分析不同时间段症状体验与自我效能感的相关性；症状体验的影响因素用单因素方差分析与多元回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺癌患者基本情况 本次调查共发放问卷 308份，回收有效问卷 295 份(有效回收率 95.8%)。患者年龄28～75 岁，平均(46.24士10.46)岁。 见表1。

表1 295例患者的人口学资料及疾病基本情况

续表1 295例患者的人口学资料及疾病基本情况

2.2 化疗不同时间段自我效能感及各维度得分比较 见表2。

分

结果显示：化疗开始前的自我效能感水平与化疗早期比较，差异无统计学意义(P=0.085)；化疗早期的自我效能感水平明显高于化疗中期(P=0.003)；化疗中期与化疗结束比较，差异无统计学意义(P=0.061)；化疗开始前的自我效能感水平明显高于化疗结束期(P=0.001)。

2.3 化疗不同时间段症状发生状况比较 见表3。

分

2.4 化疗不同时期排前5位的症状发生率的纵向比较 见表4。

表4 不同化疗时间段的症状发生率比较 %

2.5 化疗不同时间段症状体验的影响因素分析 以症状总均分为因变量，以人口统计学变量和疾病相关变量为自变量进行单因素分析。对分类变量进行方差分析的结果显示：在化疗早期、中期和结束期，患者的年龄、文化程度、手术方式、疾病分期与症状体验关系密切(P<0.05)；在化疗中期和结束期也显示：家庭经济收入与症状体验关系密切(P<0.05)；化疗时期的症状体验与自我效能感各维度间的关系症状总均分与自我效能感各维度呈负相关(r=-0.212～-0.556,P<0.05或P<0.01)；频繁程度与自我效能感各维度呈负相关(r=-0.116～-0.661,P<0.05或P<0.01)；严重程度与自我效能感各维度呈负相关(r=-0.341～-0.590,P<0.05或P<0.01)；困扰程度与自我效能感各维度呈负相关(r=-0.508～-0.641,P<0.01)。 以症状体验总均分为因变量，以单因素方差分析中有统计学意义的因素、自我效能感作为自变量，进行多元逐步回归分析。最后有5个变量进入回归方程，分别为年龄、文化程度、疾病分期、手术术式、自我效能。不同化疗时期进入回归方程的变量稍有差异，见表5。

表5 化疗期间症状体验影响因素多元回归分析结果

注：各变量的赋值：年龄1=18～30岁；2=31～40岁； 3=41～50岁 ；4=51～60岁； 5=≥60岁。文化程度1=大专及以上；2=中专；3=高中；4=初中；5=小学及以下。疾病分期1=Ⅰ期；2=Ⅱ期； 3=Ⅲ期； 4=Ⅳ期。手术术式1=保乳术；2=单纯乳房切除术；3=改良根治术；4=根治术。自我效能感为连续变量。

3 讨论

3.1 化疗不同时间段自我效能感状况分析 表2显示：调查对象在化疗前、化疗早期、中期及化疗后四个阶段自我效能感总体得分均处于中等水平。文华[9]对93例化疗期乳腺癌患者自我效能感、自我护理能力与抑郁的相关性调查显示，62.4%的患者自我效能感处于中等水平。钱会娟[4]对555例不同病种癌症患者自我效能感水平调查显示，乳腺癌患者自我效能感得分(87.46±26.43)分，低于鼻咽癌、胰腺癌、肠癌、卵巢癌患者。乳腺癌患者中绝大多数是女性，女性在面对疾病和压力时，更容易向周围朋友或同事倾诉，释放心中的压力，采取积极的态度和减压方式来应对疾病[4]，这也可能是本次研究中乳腺癌患者自我效能感总体处于中等水平的一方面原因。

本研究表明：在不同化疗时期，乳腺癌患者自我效能感及各分维度得分有明显差异(P<0.05)，且随着化疗周期的延长，自我效能感水平呈下降趋势。Lev[6]对转移性乳腺癌患者自我管理效能水平的纵向性调查也显示，随着时间推移，患者自我管理效能的水平也呈逐渐降低趋势。究其原因可能是：对于选择化疗的乳腺癌患者来说，绝大多数人在一开始对治疗抱有乐观、积极的期望态度，而且对化疗可能带来的副作用并没有切身体会，所以自我效能水平相对较高。随着化疗疗程的增加、化疗时间的延长，化疗药物对身体毒副作用的累积效应越来越明显，患者感受到的不适感由开始的一种、两种甚至更多，频繁出现，症状也越来越严重，患者的自我效能感水平也会下降。

本研究还显示：乳腺癌患者化疗开始前的自我效能感水平明显高于化疗结束期(P<0.05)，化疗早期也高于化疗中期(P<0.05)，而自我效能感水平在化疗开始前和化疗早期、化疗中期和化疗结束两两比较均无明显统计学意义。分析原因可能是：化疗早期，有些患者的副作用反应并不明显，而且症状相对较单一化，同时，目前临床上对化疗可能出现的副作用会提前给予干预性治疗，也大大地降低了患者的痛苦不适感。所以，化疗早期和化疗开始前比较，患者的自我效能感水平可能下降不明显；在化疗过程中，随着化疗周期的延长，患者会尝试不同的方法来应对化疗毒副作用，积累了一些经验。所以，到化疗中、后期患者的自我效能感水平没有出现大幅度的降低。

3.2 化疗不同时间段症状体验分析 表3显示，调查对象在化疗早期、中期及化疗后三个阶段症状体验总均分处于较高水平。乳腺癌患者在化疗早期、中期和结束期的症状总均分、严重程度、困扰程度之间的差异均有统计学意义(P<0.05)，且随着化疗周期的延长，症状体验水平呈上升趋势。随着化疗的进展，化疗药物本身的毒性以及患者生理、心理、社会经济等多个方面的压力也越发突显出来，使得患者症状体验水平提高，自我症状的评估加重。从表4可见，没有食欲、脱发和睡眠不好三个症状的发生率随着化疗次数的增加而显著增加，虽然缺乏活力该症状发生率的变化无统计学意义，但其发生率(70%以上)在整个化疗期间始终保持较高水平，此结果更加说明乳腺癌患者随着化疗时间延长，症状体验水平越高。但是在症状自评中，症状频繁程度总分在不同化疗期不具有显著性变化，考虑与患者更倾向于感受症状对日常生活造成的困扰程度大小有关。

3.3 化疗不同时间段症状体验影响因素的分析 表5显示：年龄、文化程度、疾病分期、手术术式、自我效能感5个变量进入症状体验的回归模型，由标准化偏回归系数看出影响作用的大小依次是：在化疗早期为“自我效能感”“临床分期”“年龄”；在化疗中期为“自我效能感与临床分期”、 “年龄”、“手术方式”；在化疗结束期为“自我效能感与临床分期”“手术方式”“文化程度”。

本研究显示乳腺癌患者在化疗早期、中期和结束期的症状体验与自我效能感及各维度间呈负相关，这说明症状出现的频率越高、程度越重、症状造成的烦恼或困扰水平越高、症状体验感越强烈，患者的自我效能感水平越低。提示通过症状管理减轻患者的症状负担，可以提高患者的自我效能感水平。对于症状体验与自我效能感两者之间的关系，也有研究报道，有较高的自我效能感的肺癌患者，疲乏、疼痛和肺癌的症状较轻[7]；自我效能感与焦虑、抑郁呈负相关[8]。自我效能感水平高的患者，焦虑、抑郁症状较低，而焦虑、抑郁也是影响自我效能感水平的因素。

综上所述，乳腺癌患者化疗期的症状体验除受到患者自我效能感的影响外，也受到年龄、疾病严重程度、病程等多种因素的影响，且多种因素间相互联系而非独立存在。因此，在制定乳腺癌患者化疗期护理措施时，可先评估分析哪些因素可能对其症状体验产生影响，以制定综合护理措施，全面提高乳腺癌患者症状管理行为，以改善患者的生活质量。

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Longitudinal study on symptom experience and the level of self-efficacy among breast cancer patients during chemotherapy

Wang Meifang1, Yao Wanxia2

(1.CityCollegeofXi'anJiaotongUniversity,Xi'anShanxi710018；2.MedicalCollegeofXi'anPeihuaUniversity,Xi'anShanxi710125)

Objective To study the change of symptom experience and level of self-efficacy among breast cancer patients during different stages of chemotherapy, and to analyze their correlation.Methods The convenience sampling method was used for 308 patients diagnosed with breast cancer and prepared for breast cancer resection, and conform to the sample selecting standard prepare to be treated with adjuvant chemotherapy from the tumor hospital of Shaanxi province and the first and second affiliated hospital of medical college of Xi'an Jiao Tong university from February 2014 to November 2015. The follow-up survey of symptom experience and level of self-efficacy was conducted at four different point-in-time, such as before chemotherapy, early stage of chemotherapy, middle stage of chemotherapy and end stage of chemotherapy respectively.Results (1)As the extension of chemotherapy cycle, self-efficacy scores and each dimension scores presented a declining tendency, the self-efficacy scores of chemotherapy prior period were significantly higher than that of chemotherapy end period (P=0.001),andthescoresofearlystageofchemotherapywerealsohigherthanthatofmiddlestageofchemotherapy(P=0.003),Therewasnosignificantdifferencebetweenbeforechemotherapyandearlystageofchemotherapy,Therewasnosignificantdifferenceinscorebetweenthemiddlestageandendstageofchemotherapy(P>0.05); (2)Symptomexperiencescoreswas(10.52±0.41),(13.40±0.27)and(17.73±0.35)fortheearlystage,middlestageandendstageofchemotherapyrespectively.Thereweresignificantdifferencesinthetotalscore,severityanddegreeofdistressindifferentperiodsofchemotherapy(P<0.05).Astheextensionofchemotherapycycle,thelevelofsymptomexperienceshowedanupwardtrend. (3)Therewasanegativecorrelationbetweensymptomexperienceandself-efficacyintheearlystage,middlestageandendstageofchemotherapy(P<0.05orP<0.01).Conclusion There was a certain difference both breast cancer patients, symptom experience and their self-efficacy level at different stages of chemotherapy, and there was also a certain correlation between symptom experience and self-efficacy. Nursing staff should actively focus on the characteristics of the self-efficacy dynamic change, so as to choose the best opportunity of clinical intervention.

Breast cancer； Chemotherapy； Symptom experience； Self-efficacy； Longitudinal studies

陕西省科学技术研究发展计划项目(编号：2013SF2-07P)

王梅芳(1978-)，女，山西昔阳，硕士，讲师，护理系副主任，研究方向：护理心理，肿瘤护理

姚晚侠，E-mail：yaowanxia@163.com

R473.73

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.06.002

2016-11-16)