一例椎管内粒细胞肉瘤合并周围面神经炎患者的术后康复护理

2017-02-25廖招娣王洪干朱亭立张丽娜

护士进修杂志 2017年14期

关键词：神经炎双下肢尿管

廖招娣王洪干朱亭立张丽娜

(江苏省无锡市人民医院神经外科，江苏无锡 214000)

·个案护理·

一例椎管内粒细胞肉瘤合并周围面神经炎患者的术后康复护理

廖招娣王洪干朱亭立张丽娜

(江苏省无锡市人民医院神经外科，江苏无锡 214000)

总结分析1例椎管内粒细胞肉瘤合并周围面神经炎患者的术后康复护理经验。其康复护理要点包括：感觉及运动神经功能的观察；排尿、排便障碍的康复训练；肢体功能康复锻炼以及周围面神经炎的康复护理。该患者经系统治疗和康复护理后，效果满意。

粒细胞肉瘤；面神经炎；康复护理

Granulocytic sarcoma; Facial neuritis; Rehabilitation care

粒细胞肉瘤(Granulocytic sarcoma,GS)是一种罕见的血液系统肿瘤，指幼稚粒细胞在髓外形成的局限性实体性肿瘤[1]。几乎可以发生于身体的各个部位，常见累及骨骼、软组织、淋巴结、皮肤、胃肠道及睾丸等[2]。GS发生于椎管内极其罕见，有报道发生率为1.0%[3]。对于此类患者，尽早对肿瘤进行完全切除，及时解除脊髓压迫是提高治愈效果的关键[4]。周围面神经炎是因茎乳突孔以上面神经管内神经发生急性非化脓性炎症而引起，为临床常见疾病，诱发因素多为感受风寒、病毒感染或自主神经功能不稳引起局部血管痉挛所致[5]。单侧发病者年发生率约为(15～30)/10万[6]，多数患者可以治愈，但部分患者病情较重、病程长。粒细胞肉瘤合并周围面神经炎更加罕见。我科于2016年4月1日收治了1例椎管内粒细胞肉瘤合并周围面神经炎的患者，该患者经系统治疗和康复护理后，效果满意，术后16 d病情好转，转至血液科继续治疗。现将体会报告如下。

1 病例介绍

患者，女，17岁，因“确诊急性非淋巴细胞性白血病-M2a两年余，突发双下肢乏力2 d”于2016年3月29日入住血液科。入院胸腰椎MRI示：胸2～5水平椎管内硬膜外占位，血肿可能。经会诊于2016年4月1日由血液科转入我科，转入时带入留置尿管一根。查体：体温36.7 ℃，脉搏92次/min，呼吸16次/min，血压105/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，GCS评分15分，双瞳孔等大、等圆，直径3 mm，对光反应灵敏，伸舌偏左，右鼻唇沟变浅，右眼睑闭合不全，进食无呛咳，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅰ级，乳头平面以下深、浅感觉障碍，两侧对称，排尿、排便反射障碍，两侧巴氏征阳性，布氏征、克氏征阴性。转入后诊断：急性非淋巴细胞性白血病-M2a，椎管内硬膜外占位，周围性面神经炎。入科第1天血常规：WBC 5.7×109g/L，Hb 112 g/L，PLT 290×109g/L，分类未见原幼细胞；凝血酶时间20.5 s，凝血酶原时间12.2 s，国际标准化比值1.06，活化部分凝血活酶时间31.5 s，纤维蛋白原6.07 g/L，抗凝血酶Ⅲ94.0%。给予脱水、止血、抗炎、营养神经、激素等药物治疗。入科3 d，患者未解大便，予开塞露应用，解黄色成型便1次，约200 g。予完善术前准备，于转入第4天在全麻下行椎板入路胸椎椎管内占位切除术，肿瘤大小约0.5 cm×5 cm，手术顺利，术中出血200 mL。术后查体：神志清，双瞳孔等大、等圆，直径3 mm，对光反应灵敏，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅰ级，伸舌仍偏左，右鼻唇沟变浅，右眼睑闭合不全，乳头平面以下深、浅感觉障碍，背部伤口敷料清洁干燥，背部伤口负压引流管一根，有暗红色液体引流出，导尿管有淡黄色尿液引流出。给予鼻导管吸氧3 L/min、心电监护、气垫床应用，并继续予营养神经、止血、抗炎、激素、脱水剂等药物治疗。术后第1天血常规示：WBC 6.40×109g/L，Hb 108 g/L，PLT 233×109g/L，术后第3天予拔除背部伤口负压引流管。查体：乳头平面以下触觉较前好转，痛、温觉及深感觉仍有障碍，双下肢肌力恢复至Ⅱ级。患者术后3 d未解大便，予开塞露应用，解黄色软便1次。术后第5天病理报告示:粒细胞肉瘤。患者术后第6天仍未再解大便，再次予开塞露应用，解黄色软便一次。术后第8天患者恢复自主排便，每天或2 d自行排便1次。术后第9天拔除尿管后，患者排尿不尽，有尿潴留，再次予留置导尿。术后第11天，双下肢肌力Ⅲ级，再次拔除尿管后恢复自主排尿。术后第14天患者双下肢肌力Ⅲ级，查体：乳头平面以下触觉、痛、温觉及深感觉均较前好转。术后16 d患者双下肢肌力IV级，乳头平面以下深、浅感觉恢复，伸舌偏左以及右鼻唇沟变浅好转，右眼睑能完全闭合，两侧巴氏征阴性，布氏征、克氏征阴性。转血液科继续治疗。

2 护理

2.1 感觉及运动神经功能的观察脊髓肿瘤临床症状表现为肿瘤进行性压迫脊髓和神经根，进行术前和术后感觉和运动神经功能的比较非常重要。本例患者术前已出现双下肢乏力，双下肢肌力Ⅰ级，乳头平面以下深、浅感觉障碍，两侧对称，术后48 h内，每小时检查肌力及肌张力情况，指划患者胸部，通过观察患者对痛觉的反应，判断感觉平面，从而判断脊髓神经功能恢复情况，之后每班评估1次。同时，观察患者温觉的变化，注意保暖，禁止冷或热刺激，避免冻伤或烫伤。如出现肌力下降，感觉异常平面上升，考虑可能发生脊髓动静脉痉挛或血肿压迫导致供血障碍，迅速报告医生处理，最大程度地改善患者预后。本例患者未发生异常平面上升，术后当天查体：双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅰ级，乳头平面以下深浅感觉消失；术后第3天查体：乳头平面以下触觉较前好转，痛、温觉及深感觉仍有障碍，双下肢肌力恢复至Ⅱ级；术后第14天查体：双下肢肌力Ⅲ级，乳头平面以下触觉、痛、温觉及深感觉均较前好转，术后第16天查体：双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅳ级，躯体深浅感觉恢复。

2.2 排尿障碍的康复训练脊髓损伤的早期，由于伤处的脊髓被破坏及损伤平面以下的脊髓休克，在伤后1～2周植物神经功能障碍，脊神经缺血、缺氧、水肿及微循环障碍，传导神经受损，引起肠道排尿、排便功能障碍而形成神经性膀胱和神经性大肠。文献[7]报道，有1/3以上的脊髓损伤患者认为排尿和排便功能障碍对生活质量的影响最大。患者术后回室，带回16 F留置尿管一根。每日予会阴护理2次，保持会阴部清洁，预防泌尿系统感染。予夹闭尿管，定时开放进行膀胱充盈刺激训练，输液时每2 h排空膀胱1次，暂停输液时每4 h排空膀胱1次。夜间为不影响患者睡眠，导尿管持续开放引流，次日晨再行夹管。进行膀胱充盈刺激训练时，指导患者如有尿意，及时告知床位护士。术后第7天，患者主诉夹闭尿管期间有尿意，继续进行膀胱充盈刺激训练。术后第9天，在膀胱充盈、触诊腹部膨隆、患者自觉尿意强烈时，用无菌注射器抽净导尿管气囊内的液体，拔除留置导尿管。但拔管后30 min，患者共排出尿液50 mL，触诊腹部仍膨隆，即为患者提供隐蔽、安静的排尿环境，用热敷、按摩、听流水声等常规诱导排尿方法，但其效果并不理想。再次在无菌技术下予留置导尿，引流出淡黄色尿液450 mL，给予个性化排尿(即根据患者的尿意或膀胱充盈程度决定放尿时机)，在患者自感有尿意时，坚持憋尿15 min开始放尿，放尿的同时提醒患者做排尿动作，放尿后再次夹闭尿管[8]。术后第11天，再次予拔除留置尿管。拔除尿管前2 h夹管，以脐为中心，环形按摩腹部15 min后拔除尿管；同时取葱白5根，捣烂外敷于肚脐及其周围，用3 M1626透明敷贴覆盖。拔除尿管后，患者排尿400 mL，恢复自主排尿，未再发生尿潴留。

2.3 排便障碍的康复训练患者术后3 d内未解大便，予开塞露肛塞，解黄色成型软便1次约200 g。予促排便食物及药物，口服梨汁200 mL/次，3次/d，予乳果糖口服液口服。每日饮水量>2 000 mL，每天清晨饮1杯温开水。协助患者行腹部环形按摩，沿升结肠、横结肠、降结肠方向顺时针按摩腹部，手法由轻至重、由慢至快、再由快至慢、由重至轻。每次10～15 min或每次按摩200圈，每天早晚各1次，以促进肠蠕动，促进排便；同时，解除患者床上排便的顾虑，提供隐蔽、安静的排便环境，加强床上主动和被动活动。术后第6天，患者仍未再解大便，再次予开塞露促进排便，查阅文献结合专科护士学习内容，除了落实饮食、腹部环形按摩及床上活动等措施外，予定时扩肛运动训练。选择清晨07∶50腹部按摩后进行扩肛训练，护士戴上涂以润滑剂的橡胶手套在肛周有节奏地刺激牵拉肛周皮肤，轻轻按摩肛门，手指伸入直肠，轻柔地扩张外括约肌，同时紧贴肠壁作环形运动，每次持续1～2 min，反复多次以诱发便意，直至排气、排便或者出现内括约肌收缩后给便盆。每日定时做1次，同时指导患者在扩肛的同时脑海中想象自己有便意，正在用力排便，很快有大便排出，排便完毕。并用意念控制每日定时做1次或2次缩肛运动，每次5～10 min。术后第8天，患者于扩肛训练后排便一次。坚持以上措施后，患者排便规律或基本规律，每1 d或2 d自行排便1次，排便通畅，粪便性状正常。

2.4 肢体功能康复训练手术切除椎管内病变，解除了对脊神经的压迫，术后1～3 d神经功能开始处于恢复期，此时给予及时指导、鼓励患者进行功能锻炼，能够促进肌力和感觉的恢复[9]。因此，术后肢体功能的康复锻炼非常重要。术后回室予患者双下肢穿弹力袜，促进血液回流，预防深静脉血栓形成。术后第1天生命体征平稳后即开始双下肢肌力的康复锻炼。根据巴氏(Barthel)指数评估患者日常生活活动能力(Ability of Daily Living,ADL)，评分为10分，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅰ级。术后第1天以被动活动为主，予下肢全范围关节被动活动，先近端大关节，再远端小关节，根据各关节功能做屈伸或旋转运动，活动范围由小到大、循序渐进，操作轻柔、缓慢、匀速，避免太快或太慢。根据患者的耐受程度，由10 min/次开始，3次/d，逐渐延长训练时间。并辅以双下肢低频脉冲治疗，30 min/次，2次/d。

术后第3天，患者ADL评分10分，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅱ级。继续以双下肢被动活动为主及双下肢低频脉冲治疗。同时进行被动股四头肌等长收缩练习，即双下肢分别进行免负重股四头肌肌力锻炼，使用枕头作为支撑点固定于腘窝下，进行被动非负重直腿抬高训练，将小腿尽量伸直向上抬，使大腿前方的股四头肌收缩，踝关节尽量背伸，20次/组，组间休息30 s，连续练习2～3组，3次/d。

术后第11天，患者ADL评分35分，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅲ级。协助患者进行主动直腿抬高训练，包括伸膝、足跖曲、直腿抬高至与床成30°夹角处，10次/组，组间休息30 s，连续练习2～3组，3次/d。并行主动股四头肌等长收缩练习，膝下垫枕，用力下压所垫枕头，试图使足跟离开床面，使大腿前侧肌群绷紧及放松，20次/组，组间休息30 s，连续练习2～3组，3次/d。同时辅以双下肢低频脉冲治疗，30 min/次，2次/d。每次治疗或护理完成时，予患者充分表扬与肯定。术后16 d患者ADL评分40分，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肢体肌力IV级，嘱转科后继续坚持锻炼。

2.5 周围性面神经炎的康复及护理 Ross等[10]认为，面肌训练对面瘫康复具有积极有效的作用。究其主要原因可能是，进行面肌训练(额、眼周、口周)能改善面部血液循环，有利于渗出物吸收和消散，促进神经再生；面肌被动按摩和主动模仿训练有利于临床症状改善。从而促进面神经传导障碍的恢复[11]。因此，该患者术后早期给予面瘫康复训练显得尤为重要。患者术后仍表现伸舌偏左，右鼻唇沟变浅，右眼睑闭合不全。给予甲钴胺胶囊每日口服，0.5 mg/次，3次/d，责任护士与患者及家属共同制定康复计划。面部康复操[12]可改善面部血液循环，促进面神经传导的恢复。教会患者取对镜仰卧位练习，并每日坚持锻炼。具体包括：抬眉，抑制健侧，尽量能见到患侧额纹；皱眉，使双侧眉头隆起、靠拢；闭眼，用力闭眼，主动闭合困难时可手法辅助；皱鼻，尽量能见到患侧鼻梁皱起；示齿与微笑，可辅助提上唇，患侧露齿4颗以上；缩唇并吹气，要求患侧可见均匀唇皱，气流集中，无鼻漏气；鼓腮，可见患侧面颊隆起并维持数秒；舌部运动，伸舌并向患侧，可辅助。5～10 min/次，2次/d。同时注意做好眼部护理，金霉素眼膏外涂，采用康惠尔透明贴，剪成长4 cm、宽0.8 cm的2根，将中间2 cm处绕成线状，使此段胶贴失去黏性，不会粘贴到睫毛，头尾两端各留1 cm保持原状，用于粘贴上下眼睑，使眼睑闭合，主要用于患者每日午睡及夜间睡眠时。每班评价患者面肌功能。疗效评定标准参照House-BLackmam面肌功能评价分级标准[13]，痊愈：面部各部位运动正常；显效：静止时面部左右对称、张力均等，额纹基本对称，用力时眼睛完全闭合，口轻度不对称；有效：静止时面部对称、张力均等，抬眉时上额纹对称，用力闭眼可闭合，口明显不对称；无效：静止时面部不对称，闭眼不能完全团合，口明显无力，口可见轻微运动。经过积极锻炼，术后第10天评价患者面肌功能，静止时面部对称、张力均等，抬眉时上额纹对称，用力闭眼可闭合，口明显不对称。继续给予药物治疗及眼部护理。面瘫康复操每次增加至15 min。术后16 d再次评价疗效，患者静止时面部左右对称，张力均等，额纹基本对称，用力时眼睛完全闭合，口轻度不对称。术后16 d患者转血液科继续治疗，与血液科医生、护士做好交接班，给予患者面部康复操训练内容的图谱及手册，鼓励患者继续积极锻炼。

3 小结

脊髓肿瘤常会由于脊髓压迫，导致感觉及运动功能发生障碍，植物神经紊乱，影响患者的生活质量，术后的康复护理非常重要。在护理过程中，应重点进行感觉及运动神经功能的观察，排尿、排便障碍的康复护理、肢体功能康复锻炼以及周围面神经炎的康复护理。该患者存在排尿功能障碍，而首次拔除尿管前评估不全面，常规方法不能达到解决患者排尿障碍的问题，导致第一次拔管失败，经过重新全面评估，再次拔管成功，为以后的护理工作提供了经验。

[1] Nishida H,Kinoshita T,Yashiro N,et al.MR findings of granulocytic sarcoma of the breasts[J].Br J Radiol,2006,79(945):112-115.

[2] An S B,Cheon J E,Kim I O,et al.Granulocytic sarcoma presenting with nec-rotic cervical lymph nodes as an initial manifestation of childhood leukaemia:imaging features[J].Pediatr Radiol,2008,38(6):685-687.

[3] Jee H S,Jeongmi P,Sun K K,et al.Granulocytic Sarcoma of the Spine:MRI and clinical review [J].AJR,2010,194(2):485-489.

[4] 林立波.胸椎管内肿瘤的诊断与手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(8):487-489.

[5] 田俊清.三联疗法辨治特发性面神经麻痹[J].中医临床研究,2012,4(11):72-73.

[6] Ljostad U,Okstad S，Toad T,et a1.Acute peripheral faciaI palsy in aduIts[J].Neurol,2005,252(6):672-676.

[7] 王春地.护理干预对脊髓损伤后大便失禁患者的影响[J].护理实践与研究,2007,4(1):40-41.

[8] 王桂岭,任秀英.个性化放尿对骨科硬膜外镇痛病人导尿管留置时间的影响[J]．护士进修杂志,2008,23(10):946.

[9] 韩秀华.1例椎管内血管畸形患者的围术期护理[J].护理学杂志,2008,23(20):69-70.

[10] Ross B,Nedzelski J M,Mclean J A.Efficacy of feedback training in long-standing facial nerve paresis [J].Laryngoscope,1991,101(7):744-750.

[11] 杨云凌.中医中药治疗周围性面神经麻痹158例临床观察[J].河南实用神经疾病杂志,2001,4(6):57.

[12] 郑俊，陈可，周婷婷.面瘫康复操辅助治疗周围性面神经炎的疗效观察[J].现代临床护理,2015,14(1):22-24.

[13] 王兴林，黄德亮.面神经麻痹[M].北京:人民军医出版社，2002:95.

廖招娣(1984-)，女，江苏盐城，本科，主管护师，研究方向：神经外科临床护理