干燥综合征并发造口皮肤黏膜分离患者1例的护理

2017-02-24邵雪芳孙红玲

护理与康复 2017年12期

关键词：创口造口口袋

邵雪芳，孙红玲

(浙江大学医学院附属第二医院,浙江杭州 310009)

干燥综合征并发造口皮肤黏膜分离患者1例的护理

邵雪芳，孙红玲

(浙江大学医学院附属第二医院,浙江杭州 310009)

总结1例干燥综合征并发造口皮肤黏膜分离患者的护理。采用中西结合的方法，用中药冰片粉+红霉素软膏填充外敷创面，薄膜覆盖，同时开放管理造口粪液，并做好疼痛护理。术后60 d患者造口黏膜分离创面愈合出院。

干燥综合征；造口皮肤黏膜分离；护理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.035

干燥综合征又称舍格伦综合征是一种侵犯唾液腺和泪腺等外分泌腺、具有高度淋巴细胞浸润为特征的系统性自身免疫疾病，其主要病理损伤是淋巴细胞浸润，并可累及肺、肾、肝以及血管等多个脏器。临床表现可涉及全身各系统，其中除皮肤黏膜干燥外，还可出现溃疡，常规实验室检查可见轻度贫血、少数白细胞减低和血小板减低、蛋白尿、血尿等，因使用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗[1]，导致患者营养差，免疫力降低，影响伤口愈合。造口皮肤黏膜分离指造口与其周边的皮肤发生部分或完全的分离，皮肤黏膜分离后形成的开放性创口可浅可深，通常到达皮下层[2]，是造口术后并发症之一，多发生在术后1周内。一旦发生皮肤黏膜分离，分离处的创面将会影响造口袋底盘的粘贴。如果底盘无法粘贴或粘贴不牢固，粪水泄漏污染创面及造口周围皮肤，不仅影响创面愈合，还会导致皮肤损伤，更会加重患者的心理创伤[3]。2015年4月本院外科收治1例干燥综合征患者因慢性阑尾炎急性发作致感染性休克而行阑尾切除、回肠末端双腔造瘘手术，术后发生严重的造口皮肤黏膜分离，常规湿性敷料换药无效，经中西医结合处理后好转，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，51岁。患者于2015年2月在本院皮肤科诊断为“干燥综合征”予激素治疗后好转，出院后每天口服甲泼尼龙片24 mg维持量。因“腹泻伴腹痛2 d ”于2015年4月22日入院。患者入院后即急诊全麻下行剖腹探查、阑尾切除、回盲部修补、蕈伞状引流管造瘘、回肠末端双腔造瘘术，术后诊断：局限性腹膜炎，感染性休克，慢性阑尾炎急性发作，干燥综合征，巨幼红细胞贫血，门脉高压，脾脏肿大，胰腺萎缩改变，肝囊肿，心包少量积液。为避免碱性肠液刺激造口周围皮肤引起一系列症状，术后第3天起预防性使用造口护肤粉+皮肤保护膜+防漏膏进行防护，一件式造口袋粘贴，3 d更换1次。术后第13天，患者造口周围缝线部分脱落，红肿，皮肤黏膜间断分离，3点、9点处最宽1.5 cm，深0.5 cm，数字评定量表(NRS)6～7分，采用机械清创法，造口护肤粉、藻酸盐银、安普贴治疗，皮肤保护膜+防漏膏防护，考虑患者疼痛因素，应用二件式平面造口底盘及相应的造口袋(型号为2833，1698)。术后第20天造口周围完全分离，3点、9点处最宽2.5 cm，2点位置最深1 cm，创面基底75%黄色坏死组织、25%暗红色组织。术后第22天改用中西医结合方法换药，术后32 d，造口皮肤黏膜分离创面好转，3点、9点处最宽0.3 cm，创面与周边皮肤齐平，可见粉红色肉芽组织生长，边缘上皮移行，NRS 0～2分。术后60 d造口皮肤黏膜分离创面愈合康复出院，NRS 0分。

2 护理

2.1 创口护理

2.1.1 造口皮肤黏膜分离的原因分析造口皮肤黏膜分离的原因可以是皮肤的开口相对于肠端来说过大，或者是一些损害伤口愈合的因素，如营养不良、长期使用激素、感染、糖尿病，肠造口开口端黏膜坏死、造口黏膜缝线脱落等因素[2]。本例患者患有干燥综合征，个体营养差，免疫力低，而长期服用激素，增加了蛋白质的分解又抑制了蛋白质的合成，造成负氮平衡，使肌肉萎缩，延缓肉芽组织的形成，从而阻碍伤口愈合[4]，导致创口皮肤黏膜缝合处愈合不佳。

2.1.2 湿性敷料应用与造口袋的选择施婕等[3]报道对于创面腔隙基底为红黄相间肉芽组织可选用藻酸盐敷料填充。藻酸盐敷料具有高吸收性、促进自体溶解清创、可无创性取出等优点。术后第20天，患者造口皮肤黏膜分离加重，且患者在更换造口袋及使用造口腰带固定造口袋时，创面疼痛，NRS 4分，对所使用的造口护理产品防漏膏不耐受，感到刺激，加剧创面疼痛，NRS 5分。调整护理方案，暂不用造口袋，等渗盐水清洗溃疡处及周围皮肤后，造口周围皮肤安普贴保护，溃疡处用造口护肤粉、凡士林油纱布保护。

2.1.3 中西医结合处理创口患者造口皮肤黏膜分离无好转，NRS 5～6分。有文献报道冰片辛、苦、温和，具有止痛作用，其所含的有效化学成分右旋龙脑有抗菌作用，并对局部组织渗出和水肿有抑制作用，能抑制炎症介质的释放，直接拮抗炎症介质引起的皮肤血管通透性增加，能使创面渗出停止、创面愈合[5]。红霉素软膏其主要成分为红霉素，辅料为液状石蜡、羊毛脂、凡士林。红霉素为大环内酯类抗生素，对大多数革兰阳性菌、部分革兰阴性菌及一些非典型致病菌如衣原体、支原体均有抗菌活性，液状石蜡有润滑保湿之功效，羊毛脂能使主药迅速被黏膜及皮肤吸收，有附着力，性质稳定，且能吸水，不易酸败。在创口局部形成了保护屏障,预防细菌的侵袭，也有润滑、保湿、吸水、止血的疗效，从而降低创口的感染概率，避免创口干燥[6]。术后第22天，将患者造口黏膜分离创口床清洗后，使用中药冰片粉加红霉素软膏调配而成的糊状膏体外敷，表面使用薄膜覆盖，开放式管理造口粪液，陪护人员及时用棉球清除从造口内流出的粪液，以免粪液浸渍造口旁创面。第1周每天更换2次造口旁创面药膏，第2周创面基底肉芽新鲜、红润，黄色坏死组织已清除，改每天换药1次，第3周创面变浅，白天开放式管理造口粪液，夜间粘贴一件式造口袋，NRS 0～2分，第4周造口黏膜分离创面明显变浅，容易粘贴造口袋，予改用二件式平面造口袋，未使用造口腰带，提醒患者下床活动时双手固定造口袋，减少腹部大幅度活动，防止造口袋脱落。经护理患者术后60 d造口皮肤黏膜分离创面愈合康复出院。

2.2 疼痛护理造口皮肤黏膜分离、创面经常有粪性液体刺激，同时长期口服激素类药物引起躯体痛阈降低，促进患者伤害性感觉的增强以及痛情绪反应的产生[7]。本例患者合并干燥综合征，导致神经病变，出现痛觉过敏[1]，这些因素均加剧患者痛苦，做好疼痛护理尤为重要。在护理中充分考虑患者的疼痛体验，更换造口前给予超前镇痛，遵医嘱静脉推注非甾体类镇痛药，换药时用利多卡因喷洒创面，以减轻更换造口给患者引起的痛苦，采取薄膜覆盖溃疡创口，隔绝粪水刺激，在满足疗效的同时，最大限度减轻患者疼痛，提高了患者舒适度。

2.3 心理支持有学者提出，绝大部分患者在面对造口时在疾病初期易产生自卑焦虑等不良情绪，从而导致护理依从性显著降低，进而影响正常诊疗的开展[8-9],为预防患者产生不良情绪而影响预后，制定针对性心理支持计划，在术后第1周邀请医院造口志愿团队成员到患者床边探访，进行面对面的现身说法和鼓励，受同伴教育[10]的影响让患者勇敢接受造口，减少负面情绪。在后续护理中特别关注患者及家属的心理，积极解答他们的疑问及顾虑。患者在术后初期即认可自身生理结构的改变，并在后续术后造口并发症处理时能积极配合治疗。

2.4 造口康复教育采取循序渐进的路径化健康教育，使患者家属按目标要求掌握造口护理技能[11]。因患者为急诊手术，在术后第1天，向患者及家属进行造口知识的书面及面对面宣教，重点内容是认识造口。术后第2天，请造口患者家属参加造口知识的多媒体教育，重点讲解造口观察及造口袋更换。术后第3～5天，造口护士床边现场示范造口观察及更换造口袋。术后第7～10天，在造口专科护士指导下，由患者家属床边实践更换造口袋。出院前，造口专科护士对患者家属造口知识技能进行评价，并告知专科门诊就诊时间及联系电话、微信号等。经健康教育，患者家属能正确为患者更换造口袋。