肺炎并发急性泛发性岀疹性脓疱病1例的护理

陈翠英，陈秀萍，魏林琳，诸纪华

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310006)

肺炎并发急性泛发性岀疹性脓疱病1例的护理

陈翠英，陈秀萍，魏林琳，诸纪华

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310006)

总结1例肺炎并发急性泛发性出疹性脓疱病患儿的护理体会。护理的关键是在原有疾病护理基础上做好保护性隔离，加强受损皮肤护理及留置针局部皮肤护理，做好药物护理及病情观察。经治疗1月后好转出院，1周后皮肤科随访皮疹痊愈，无复发。

肺炎；脓疱病；护理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.034

急性泛发性出疹性脓疱病(acute generalized exanthematous pustulosis，AGEP)又称中毒性脓皮病、泛发性脓疱型药疹[1],是一类与药物和病毒感染以及其他多种因素有关的、急性发作的、非毛囊性、脓疱性的少见皮肤病，90%病例发病前有用药史[2]。引起AGEP的药物很多，最常见的药物是内酰胺类和大环内酯类[2]。若不及时治疗或护理不当可致广泛皮肤损伤，伴发全身中毒症状。2016年1月本院儿内科收治1例急性重症肺炎并发AGEP患儿，经治疗及护理治愈出院，现将护理报告如下。

1 病例简介

患儿，男，1岁8个月，因“发热8 d，咳嗽6 d，抽搐1次”拟“急性支气管肺炎、热性惊厥抽搐待查？川崎病？”于2016年1月6日收住入院。入科时体温36.4℃，心率134次/min，呼吸30次/min，血压108/50 mmHg。患儿精神软，有咳嗽，喉部可闻及痰鸣音，扁桃体Ⅰ度肿大；听诊双肺呼吸音粗，闻及少许湿啰音；颈部可触及数颗黄豆大小淋巴结，咽充血，腹软，食欲偏差，无恶心呕吐，大小便正常；躯干见淡红色皮疹，无渗出。血常规：白细胞4.93×109/L，中性粒细胞比例0.47，血小板331×109/L，超敏C反应蛋白(CRP)139 mg/L。入院后予哌拉西林他唑巴坦钠抗感染，并完善相关检查。经治疗，躯干部皮疹基本消退，肺部症状较前好转，但仍有咳嗽，住院第9天改用希舒美抗感染治疗。住院第12天躯干出现散在的红色皮疹，高出皮面，伴瘙痒，肛周及阴囊皮肤红伴脱皮，予氯雷他定糖浆口服，高锰酸钾稀释后外用(0.1 g用800 ml水稀释)，呋喃西林氧化锌搽剂涂臀，3 d后肛周皮肤好转，但皮疹进行性加重，皮疹顶端出现脓点，全身密集分布(包括头皮)，部分融合成片，后进展为脓痂伴脱皮及瘙痒，住院第13天(皮疹第2天)出现发热，体温波动在37.6～40.4℃，血常规提示白细胞35.43×109/L，以中性粒细胞为主，CRP最高67 mg/L，血小板升高，波动在(461～962)×109/L。皮疹脓液检查未见细菌及真菌，有较多白细胞，皮肤科会诊后诊断为AGEP，改万古霉素和哌拉西林他唑巴坦钠联合抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注抗感染，人免疫球蛋白增强抵抗力，住院第17天(皮疹后第4天)全身开始脱皮，皮肤粗糙，角质层增厚。住院第16天时患儿颜面部及四肢出现肿胀，持续7 d水肿消退。1月24日(住院18 d)停用所有抗生素，予人免疫球蛋白静脉滴注，甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注抗感染，后改甲泼尼龙片口服，住院第24天全身脱皮屑，无新发皮疹，体温正常，咳嗽好转，无明显气喘。于2016年2月7日出院。1周后皮肤科随访，皮疹痊愈，无复发。

2 护 理

2.1 保护性隔离 将患儿安置在单人家庭病房，减少人员接触，所有接触患儿皮肤的衣物、被褥全部经过灭菌处理，每日更换，教会家长做好手卫生和手消毒后方可接触患儿，患儿皮肤清洗用水采用冷却后的开水，医护人员操作前戴好无菌手套，尽量减少创面污染机会。病室地面及床单位采用含氯制剂擦拭消毒，2次/d，房间定时通风，保持病室环境安静舒适。

2.2 皮肤护理

2.2.1 受损皮肤护理 AGEP皮肤损害主要表现为红斑的基础上密集的小脓疱，有痒感，皮疹顶端脓点汇集形成脓痂，也可以出现瘀斑、紫癜、血管炎样疹及黏膜糜烂，真皮浅层水肿，后期有大片的皮肤脱屑。针对以上病理改变，先将患儿头发剪短，方便头部皮肤用药，修剪指甲，避免患儿抓伤皮肤，炉甘石洗剂局部外涂，减轻患儿的瘙痒感。眼周痂皮脱落后有小创口，涂抹氧氟沙星凝胶2次/d，以保护创口及眼睑，避免感染；皮疹融合成片形成脓痂时，用无菌棉签或无菌纱布蘸湿等渗盐水将脓痂轻轻拭去后再用药；皮肤皱褶处如腋下、双侧腹股沟等有渗液、糜烂时用本院自制的呋锌油涂抹，有渗液的创面给予暴露，脱屑多时及时更换衣物。患儿使用尿不湿会加重臀部皮肤的皮疹症状，建议家长在尿不湿内衬消毒棉布尿布，会阴及臀部用1∶8 000高锰酸钾清洗，起到消炎、收敛、防臭、防腐等作用[3]。经上述处理患儿全身皮疹消退，从四肢到躯干及头面部脱皮屑后无新增皮疹。

2.2.2 留置针局部皮肤护理 AGEP有明显的血管炎性浸润，患儿发病期间血小板上升，不适合留置PICC或CVC，但外周血管频繁穿刺和固定也会加重患儿皮肤损伤和痛苦，故做好外周血管留置针的护理极为重要。炎性渗出期全身密集红色皮疹，浅表小静脉难以识别，选择较粗、可依据解剖部位穿刺的大静脉如大隐静脉、桡静脉，尽量避开皮疹部位；患儿皮疹恢复期出现皮肤粗糙,角质层增厚，四肢肿胀时，选择前额两侧相对较直的静脉或脚背静脉、前臂浅静脉，这3个部位皮疹消退早，角质增生不明显。若只能在角质增生处穿刺，则置管前半小时用温开水清洗患儿穿刺肢体，并涂抹好保湿霜，用保鲜膜包裹，以软化角质，这样处理后浅表小静脉更易触及，穿刺成功率更高。为了减少敷贴固定对局部皮肤的损害，穿刺前局部皮肤使用液体皮肤保护剂，穿刺时尽量避开皮损部位，留置针固定时采用高举平台法，将透明敷贴中点对准穿刺点，单手无张力放置敷贴，捏导管塑型，由中心向外抚平整片敷料，周围边框边撕边按压，在肝素帽下面放置无菌棉球，避免针翼与皮肤直接接触，防止产生压痕，用低敏胶布将肝素帽及棉球交叉固定，使肝素帽部分被举起抬高不与皮肤接触。揭除敷贴时先在背衬上涂抹婴儿油，3～5 min后采用0度或180 度手法从两边向中间揭除，避免损伤皮肤。本例患儿采用以上护理措施后在住院的32 d中，顺利留置了外周静脉置管，并且没有因穿刺或输液造成皮肤损伤。

2.3 用药护理 重症肺炎患儿以抗感染治疗为主，使用抗生素时，注意观察药物的作用、不良反应，有无变态反应等情况。万古霉素不良反应有耳毒性、肾毒性、肝功能损伤等，在快速大剂量静脉给药时，可以出现红人症[4]，定期复查肝肾功能，缓慢静脉输注。患儿持续高热时间长，使用退热剂频繁，严密监测生命体征的变化，防止因体温降低大量出汗而引起的虚脱、血压下降。使用大量激素治疗时注意观察患儿有无胃肠道不适、腹痛及大便颜色，警惕出现消化道出血。本例患儿住院期间未出现上述药物不良反应。

2.4 加强病情观察 AGEP患儿的白细胞及嗜中性粒细胞升高为反应性的，要避免误认为是感染所致，从而不敢使用大剂量糖皮质激素，甚至错误的使用大剂量抗生素抗感染，最终导致病情恶化。密切观察患儿肺部体征的变化，注重患儿及家长的主诉，防止肺炎病情反复。密切观察患儿的皮疹变化，有无新增脓疱、红肿、破溃等，有异常及时报告医生。AGEP早期出现皮疹伴瘙痒，极易误诊为过敏性皮疹；患儿有发热，热峰高，发热期有皮疹，颈部可触及肿大淋巴结，CRP高，血小板升高，肛周皮肤有脱皮，四肢肿胀又极易误诊为不典型性川崎病。AGEP炎症反应剧烈、全身中毒症状明显时，类似脓毒败血症[5]，需要查脓疱细菌培养和血培养等排除脓毒败血症。护理时密切观察患儿皮疹的形态及发展进程，了解血常规变化，注重患儿及家长的主诉，以早期识别本病，及时对症治疗。

2.5 以家庭为中心的护理 本例患儿就住于单人家庭病房，摆设布置具有儿童房特征，给患儿和家长友好、宁静的印象，减少患儿紧张与不安，促使患儿早日康复。与患儿家庭建立信任、尊重的合作关系，了解其知识和技能情况，尊重其文化和信仰，共享信息，给予选择权，让患儿家长参与到医疗护理的计划、实施和评价的各个过程。静脉置管时，让家长和患儿进行“打针”游戏，让患儿熟悉部分置管用品，待患儿消除恐惧后，置管护士加入游戏，开始操作。家长亲近患儿及积极参与护理可以让治疗更顺利。由于本病起病急、病程长，皮肤损伤一般在2周内愈合[6]，患儿全身脓疱、脱屑、瘙痒，家长和患儿有焦虑、烦躁的情绪，护士重视患儿家长的情绪，进行相关的健康教育和沟通，对于患儿在交流过程中采取鼓励夸奖的方式，并鼓励家长参与科室开展的家长课堂，掌握与患儿相关的病情观察重点及常规的护理方法。出院时护士面对面进行出院指导，并给予书面出院指导资料以便家长阅读，特别告知避免让患儿与上呼吸道感染者接触；住院期间因用过丙种球蛋白，患儿在6个月内不宜进行预防接种；告知患儿家长出院后严格按照医嘱正确服用药物。

3 小 结

肺炎并发急性泛发性出疹性脓疱病患者在护理中首先要做好保护性隔离，注重皮肤护理，做好留置针皮肤的局部护理避免医源性皮肤损伤发生，护理过程中注重患儿及家长的心理变化，重视健康教育，提高家长对疾病的认知水平，同时做好出院指导。

[1] 赵辨.临床皮肤病学[M].3版.南京:江苏科学技术出版社,2001:624.

[2] 王倩.急性泛发性发疹性脓疱病 21例[J].实用医院临床杂志,2011,8(1):96-97.

[3] 李静.泛发性脓疱型银屑病33例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2010,16(13):80-81.

[4] 黄天国,宋爱华,葛英.万古霉素致红人综合征3例[J].临床合理用药,2013,6(3):100-101.

[5] Kaya A,Yildiz S,Balkan II,et a1.Acute generalized exanthematous pustulosis after ceflriaxone use resembling sepsis[J].J Infect Hemother,2012,18(1):112-114.

[6] Sener O,Kose O,Kartal O,et a1.Acute generalized exanthematous pustulosis due to oral use of blue dyes[J].Korean J Intern Med,2011,26(3):360-363.

陈翠英(1986-)，女，本科，主管护师.

2016-12-16

R473.72

B

1671-9875(2017)12-1336-03