多学科联合治愈老年患者人造血管内瘘术后血清肿伴感染1例的护理

朱伟燕，熊晓玲，吴新元，周 燕，胡宏鸯

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310018)

多学科联合治愈老年患者人造血管内瘘术后血清肿伴感染1例的护理

朱伟燕，熊晓玲，吴新元，周 燕，胡宏鸯

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310018)

总结1例人造血管内瘘术后血清肿伴感染老年患者的护理。护理要点包括严密监测病情变化，加强对出血倾向的观察与护理，进行切口高渗盐敷料换药及负压封闭引流，控制感染，做好心理护理及健康教育等措施。患者伤口愈合，康复出院。

人造血管内瘘；血清肿；感染；护理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.033

人造血管移植建立动静脉内瘘(arteriovenous graft，AVG)主要用于血管条件差而无法建立自体动静脉内瘘的维持血液透析患者[1]，AVG最常见并发症有内瘘血栓形成、感染、假性动脉瘤、狭窄、出血等[2]，人造血管感染往往较难控制，若抗生素治疗无效，需要完整切除整条人造血管[3]。本院肾内科收治1例AVG术后血清肿伴严重感染的老年患者，经清创、人造血管切除、高渗盐敷料换药、植皮及负压封闭引流(VSD)等多学科联合治疗，伤口愈合出院，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，78岁，因“左前臂AVG术后1月，左前臂内瘘处红肿20 d”诊断为“慢性肾脏病5期，左前臂AVG感染，中度贫血，双肾囊肿，高血压3级(很高危组)，冠状动脉粥样硬化性心脏病，多源性室性早搏，陈旧性腔隙性脑梗死”于2015年7月16日收住入院。查体：左前臂AVG切口处敷料渗出明显，肢端红肿，皮肤温度高，左肘部可触及10 cm×5 cm肿块，内瘘听诊杂音存在。实验室检查显示：尿素氮20.8 mmol/L，血红蛋白65 g/L，白细胞4×109/L，前降钙素原0.5 ng/ml，总蛋白59.8 g/L，白蛋白32.2 g/L，钾5.6 mmol/，磷1.88 mmol/L，超敏C反应蛋白5.3 mg/L，凝血酶原时间15.2 s，部分凝血活酶时间43.1 s， D-二聚体>10.00 μg/ml。入院即予伤口局部碘伏湿敷及加压包扎，注射用亚胺培南西司他丁钠及万古霉素抗感染，血液透析治疗；入院第3天在臂丛麻醉下行左前臂AVG血清肿清创引流术，术后继续静脉抗感染治疗，并予每日常规换药，患肢抬高。2015年8月10日患者左前臂皮肤出现红肿，范围约16 cm，局部皮肤温度高，切口处出现肿块，大小约6 cm×6 cm，高出皮肤4～5 cm，创面张力高，伴有大量淡黄色渗液，局部无波动。考虑切口愈合困难，于8月17日联合血管外科再次行左前臂AVG切除+肱动脉修补术。术后1周，再次出现切口局部肿胀，考虑淤血，拆除2针缝线，挤压少量淤血，未见活动性出血。8月26日至10月7日多次邀请伤口/造口专科护士会诊，经过每日清创并以镁盐条填塞方式换药后，左前臂手术切口部位创口由 1.8 cm×1.2 cm×1.5 cm缩小至1.5 cm×1.2 cm×0.2 cm ，创面基底由100%坏死组织转变为100%新鲜肉芽组织，渗出明显减少，但12～5点方向创口边缘表皮内卷0.5 cm。10月9日整形外科会诊后在局麻下行左上臂慢性溃疡治疗+取皮术+网状皮片制备+植皮术+负压封闭引流(VSD)。术后7 d拆除负压引流，13 d拆线，局部使用瘢痕贴。11月14日患者出院。

2 护 理

2.1 严密监测病情变化 患者高龄，合并有冠心病、高血压、多源性室性早搏、中度贫血、陈旧性腔隙性脑梗死，予以严密监测意识、体温、脉搏、呼吸、血压的变化，准确记录，发现异常立即报告医生。入院后3月，患者血液透析中有明显气促、胸闷，上机后半小时左右发作，伴血压下降，经给氧、地塞米松治疗后，透析1 h左右可缓解，考虑与聚砜透析膜反应有关，改用尼普洛改良醋酸膜透析器透析，无胸闷气促症状。

2.2 出血倾向的观察与护理 患者血液透析后出现背部大片肿胀，考虑与凝血功能差、血液透析消耗凝血因子相关，急查血常规、凝血功能，予新鲜冰冻血浆200 ml改善凝血功能，血液透析时适当予肝素抗凝同时输注新鲜冰冻血浆，监测血常规，凝血功能。1周后，患者凝血功能改善，背部肿胀逐渐消退。

2.3 切口高渗盐敷料换药 本例患者左肘切口有1.8 cm×1.2 cm×1.5 cm创口，2 cm左右潜行窦道，创面基底100%坏死组织，常规换药效果不佳。高渗盐敷料具有消除水肿，吸收渗液、细菌及坏死组织的作用，并能从创口内整块取出，具有防止异物遗留的作用，故选择高渗盐敷料作为处理创口的材料[4]。予5%聚维酮碘溶液(PVP-I)消毒后，用剪刀、镊子夹除部分坏死组织，根据创口的大小形态裁剪高渗盐敷料，填塞于创口内，确保材料与创面充分接触，不留死腔，创口外层予纱布覆盖。每日换药，换药时分次去除疏松坏死组织，加强引流。创口逐渐缩小，创面大小约1.5 cm×1.2 cm×0.2 cm，基底100%红色组织，渗出量少，无明显异味，12点至5点方向创口边缘表皮内卷0.5 cm，不宜缝合。

2.4 VSD护理 于左腹股沟切取适量面积皮肤，修成中厚皮片，打孔网状，覆盖创面，修剪医用泡沫敷料，置于皮片上方，引流管从医用泡沫内引出，创面旁开3 cm覆盖半透的粘性薄膜后，引流管接负压吸引，压力调控在15～17 kPa，持续负压，以泡沫敷料收缩明显变硬、凹陷、薄膜下无明显气体积聚、创面密闭为有效的负压；密切观察创面有无出血、渗出及异味。若出现引流不畅，可能为坏死组织、血凝块及分泌物堵塞了管道，截断负压源，使VSD材料鼓起，管型消失，逆行注入等渗盐水浸泡，待造成堵塞的引出物变软后，重新接通负压源吸出。本例患者在VSD引流时无明显引流物，未出现堵管现象。因本例患者创口部位在肘部，为避免反复活动造成敷料松脱，无效引流以致创口无法愈合，故在VSD引流期间予约束具使用。由医生开出约束具使用的医嘱，护士做好记录并每小时评估患者，检查约束部位血液循环情况，每2 h记录1次，7 d后拆除负压引流，解除约束具使用。

2.5 控制感染 患者入院时炎症指标偏高，且血红蛋白、血白蛋白偏低，存在感染加重、创口难以愈合等风险。医护人员在换药过程中严格执行无菌操作，严密观察引流液及创口的渗液情况，渗液多时及时更换高渗盐敷料；根据医嘱使用注射用亚胺培南西司他丁钠、万古霉素、人血白蛋白、重组人促红素注射液等，定期复查血常规及血生化；血液透析、换药封管等操作时严格无菌操作。出院时患者血红蛋白134 g/L，白蛋白37.1 g/L，无感染发生。

2.6 心理护理及健康教育 本例患者为老年患者，只能用方言交流，对环境不熟悉，且病情重，换药时疼痛明显，故患者对换药存在恐惧心理，护士换药时鼓励安慰患者，采取针对性的心理疏导，安排家属陪同，为患者提供一个安静适宜、轻松愉快的环境，使患者以乐观的情绪积极配合治疗和护理。向患者及家属讲解VSD的护理技术，提醒家属不可自行调节负压，不可按压VSD材料及牵拉引流管，避免引流管扭曲、受压；按要求使用约束具，保持左上肢呈伸直外展状态，切勿自行取下，夜间尤其加强观察，保持约束具有效。本例患者心情平静，知晓制动、引流的重要性，能配合医生换药。

3 小 结

高龄且合并多种基础疾病的血液透析患者，AVG术后出现血清肿伴严重感染，治疗护理难度大。本例患者接受多学科综合治疗，包括内瘘感染的处理、营养支持治疗方案的确定、血液透析方案的调整，护理上密切配合各专科的治疗，密切观察病情变化，注意出血倾向的观察与护理，做好创口高渗盐敷料换药和VSD护理，加强患者的心理护理及健康教育，促进患者早日康复。

[1] 吴春燕,王国红,王文娟,等.血液透析病人人造血管内瘘并发症的护理[J].中华护理杂志,2010,45(1):29.

[2] Soleymanian T,Sheikh V,Tareh F,et al.Hemodialysis vascular access and clinical outcomes: an observational multicenter study[J].J Vasc Access,2017,18(1):35-42.

[3] Benrashid E,Youngwirth LM,Mureebe L,et al.Operative and perioperative management of infected arteriovenous grafts[J].J Vasc Access,2017,18(1):13-21.

[4] 潘喆,王群敏,钟紫凤.高渗盐敷料结合负压封闭引流技术处理腹部术后切口感染1例的护理[J].护理与康复,2015,14(7):697-698.

朱伟燕(1976-)，女，硕士，主管护师，护士长.

2017-02-17

熊晓玲，浙江大学医学院附属邵逸夫医院

R473.6

B

1671-9875(2017)12-1334-02