复方聚乙二醇序贯甘露醇改进胶囊内镜肠道准备

李联杰　尹合坤　李启祥　吴海恩

【摘要】 目的：評估复方聚乙二醇（PEG）电解质溶液序贯联用甘露醇能否有效改善胶囊内镜检查的小肠肠道准备，提高胶囊内镜诊断的准确性。方法：设计一项前瞻性、随机双盲对照研究，将胶囊内镜检查患者90例，按照随机数字表法分为三组，每组30例，分别给予甘露醇（A组）、复方PEG电解质溶液（B组）、序贯联用复方PEG电解质溶液和甘露醇（C组）进行肠道准备，对小肠肠道清洁度及充盈度进行量化评分，三组样本清洁度与充盈度评分的积分用Kruskal-Wallis H检验进行差异显著性分析，差异有统计学意义则用Mann-Whitney U检验进行两两组间比较，三组不良反应发生率比较采用Pesrson 字2检验。结果：三组小肠腔清洁度比较，差异有统计学意义（P<0.05），C组优于A、B组，B组优于A组。三组小肠腔充盈度比较，差异有统计学意义（P<0.05），C组优于A、B组（P<0.05），A组与B组比较差异无统计学意义（P>0.05）。三组服泻药后不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：复方PEG电解质溶液序贯联用甘露醇能提高胶囊内镜检查的肠道清洁度及充盈度，不增加服药不良反应的发生率，肠道准备效果优于单用甘露醇或复方PEG电解质溶液，值得临床推广使用。

【关键词】 聚乙二醇； 甘露醇； 序贯； 胶囊内镜； 肠道准备

Improved Capsule Endoscopy Bowel Preparation by Compound Polyethylene Glycol Sequential Combined with Mannitol/LI Lian-jie，YIN He-kun，LI Qi-xiang，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（02）：079-083

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of Compound Polyethylene Glycol（PEG） Electrolyte Solution sequential combined with Mannitol for small bowel preparation in capsule endoscopy（CE），thus to improve the diagnostic accuracy of CE.Method：Design a prospective，randomized，double-blind control study，90 patients required for CE were randomly divided into three groups，30 cases in each group.30 patients were treated with Mannitol（group A），Compound PEG Electrolyte Solution（group B），PEG Electrolyte Solution sequential combined with Mannitol（group C） for bowel preparation.Quantitative evaluation of enteric visibility and filling degree，Kruskal-Wallis H test was uesd to analyze the differences of enteric visibility and filling degree.If the difference was statistically significant，Mann-Whitney U test was uesd to compare the differences between each two groups.Pesrson 字2 test was used to compare the differences of adverse reaction incidence.Result： Three groups of small bowel enteric visibility differences were statistically significant（P<0.05），group C was better than group A and group B，group B was better than group A.Three groups of small bowel filling degrees were statistically significant（P<0.05），group C was better than group A and group B，there was no significant difference between group A and group B （P>0.05）.There was no significant difference of adverse reaction incidence in three groups（P>0.05）.Conclusion：Compound PEG Electrolyte Solution sequential combined with Mannitol can improve CE small bowel enteric visibility and filling degree，do not increase the incidence of adverse reactions，the bowel preparation effect is better than Mannitol or single PEG Electrolyte Solution，and it is worthy of clinical popularization and application.

【Key words】 Polyethylene Glycol； Mannitol； Sequential； Capsule endoscopy； Bowel preparation

First-authors address：Jiangmen Central Hospital，Jiangmen 529030，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.02.020

胶囊内镜（capsule endoscopy，CE）已被临床广泛应用于小肠疾病的诊断[1]。CE具有安全、舒适、患者耐受性好等优势，且能完成对全小肠的检查，易被患者接受[2]。由于医生难以在体外控制CE，当CE进入小肠后，既不能像胃肠镜一样注气充盈肠腔，也无法抽吸肠腔液体改善视野的清洁度，所以肠道准备的质量是CE诊断准确性的关键因素[3]。在临床实践中笔者发现单用甘露醇或蓖麻油做肠道准备，肠道清洁度较差，单用聚乙二醇（PEG），肠道清洁度较好，但肠腔充盈度不理想。寻找一种价廉、安全高效的肠道准备方法是当前亟待解决的问题。本研究设计一项前瞻性的、随机双盲对照临床试验，评估复方PEG电解质散序贯联合甘露醇进行CE检查肠道准备的临床应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为前瞻性、随机对照双盲试验，选择2015年1月-2016年2月江门市中心医院住院及门诊有CE检查指征的患者90例入组，检查前所有患者流质饮食2 d，入组患者均签署了自愿参与本项研究知情同意书。按照随机数字表法分组，每组30例。其中A组，男15例，女15例；年龄14～74岁，平均（50.50±15.00）岁。B组，男16例，女14例；年龄15～80岁，平均（49.30±16.61）岁。C组，男17例，女13例，年龄13～79岁，平均（48.60±12.58）岁。本研究全部使用以色列GIVEN胶囊内镜（PillCam SB2小肠胶囊），读片软件为GIVEN膠囊内镜自带的RAPID阅读器。复方PEG电解质散为深圳万和制药有限公司生产，商品名“和爽”；甘露醇为20%甘露醇溶液；盐酸达克罗宁胶浆为扬子江药业集团有限公司，商品名“达己苏”。

1.2 方法

1.2.1 A组为甘露醇组，选用20%甘露醇溶液进行肠道准备，检查前晚予20%甘露醇250 mL口服，继而饮温水2000 mL，检查日先口服祛泡剂盐酸达克罗宁胶浆10 mL，45 min后吞服CE开始检查。B组为复方PEG电解质散组，检查前晚予复方PEG电解质散溶液口服（1包复方PEG电解质散137 g溶于2000 mL温水），检查日06∶00-07∶30重复一次复方PEG电解质散溶液口服，08∶30口服达克罗宁胶浆10 mL，45 min后吞服CE开始检查。C组为复方PEG电解质散序贯联用甘露醇组，在B组基础上，检查当天09∶00吞服CE的同时口服20%甘露醇125 mL，至10∶00再次予20%甘露醇125 mL口服。本研究A、B组为对照组，C组为试验组，入组患者不被告知其分组。检查结束后，由两名具有丰富CE读片经验的专科医生在不被告知患者肠道准备方法前提下独立读片做出诊断，并按照肠道充盈度及清洁度评分标准进行累积评分，取两名医生评分的平均数进行统计分析，统计三组患者检查中及检查后不良反应的发生率。

1.2.2 小肠肠道清洁度及肠腔充盈度评分标准 清洁度评分标准[4]，清洁度差（0分）：视野模糊；大量气泡、胆汁、粪渣，基本看不清。清洁度一般（1分）：少量黏液；肠腔液体浑浊；有少量气泡；过度脱水，肠壁相互粘连，基本看到肠腔及肠壁情况。清洁度良好（2分）：肠腔内液体清澈，无气泡无黏液，能清晰看到肠腔及肠壁情况。对应CE图像，见图1。充盈度评分标准[5]，充盈度差（0分）：肠腔紧闭，不能看见前方环形皱襞；充盈度一般（1分）：肠腔呈卵圆形，可看到前方1～2个环形皱襞；充盈度良好（2分）：肠腔呈类圆形，可看到前方2个以上环形皱襞。对应CE图像，见图2。小肠长度约为6 m，为连续性腔道结构，为客观评估全小肠清洁度、充盈度，本研究利用以色列生产的GIVEN胶囊内镜RAPID诊断软件自带的进度条功能， 可智能显示胶囊在小肠内的运动进度（0～100%）对应的图像，笔者理解为将小肠的肠腔内镜图像按胶囊运动的进度分为100等分， 假定胶囊内镜在小肠内匀速运动， 选择进度条5%、10%、15%、20%、25%、30%、35%、40%、45%、50%、55%、60%、65%、70%、75%、80%、85%、90%、95%、100%共20幅对应的胶囊内镜图像，按上述标准分别进行清洁度及充盈度的评分，再将20幅图片评分结果累加，得出累积评分，以积分反映全段小肠肠腔的清洁度及充盈度进行统计学分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，所有假设检验均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。年龄等计量资料以（x±s）表示，清洁度、充盈度积分为等级资料，以中位数表示，选择非参数检验，三组随机设计的独立样本比较采用Kruskal-Wallis H检验，差异有统计学意义则采用Mann-Whitney U检验行两两组间比较。三组不良反应发生率比较采用Pesrson 字2 检验。

图1 小肠肠腔清洁度评分标准

注：A清洁度良好（2分）：肠腔内液体清澈，无气泡无黏液，能清晰看到肠腔肠壁情况；B有少量气泡（1分）； C肠腔液体浑浊（1分）； D少量粪渣（1分）；E过度脱水，肠壁相互粘连（1分）；F清洁度差（0分）。A能清晰看到肠腔肠壁情况；B、C、D、E基本看到肠腔肠壁情况；F（1）视野模糊；（2）大量气泡、胆汁、粪渣，基本看不清肠腔肠壁情况

图2 小肠肠腔充盈度评分标准

注：A不充盈（0分）：肠腔紧闭， 不能看见前方环形皱襞；B较充盈（1分）：肠腔呈卵圆形，可看见前方1～2个环形皱襞；C充盈（2分）：肠腔呈类圆形，可看见前方2个以上环形皱襞

2 结果

2.1 三组小肠腔清洁度比较 清洁度积分为等级资料，经Kruskal-Wallis H检验，三组清洁度积分比较差异有统计学意义（ 字2=55.469，P=0.000<0.05），见表1。采用Mann-Whitney U检验进行组间两两比较，A、B组小肠清洁度平均秩次分别为19.0、42.0，秩和分别为570.00、1 260.00，差异有统计学意义（u=150.00，P<0.05），B组优于A组。A、C组清洁度平均秩次分别为16.25、44.75，秩和为487.50、1 342.50，差异有统计学意义（u=22.00，P<0.05），C组优于A组。B、C组清洁度平均秩次分别为20.38、40.62，秩和为611.50、1 218.50，差异有统计学意义（u=146.50，P<0.05），C组优于B组。

2.2 三组小肠腔充盈度比较 充盈度积分为等级资料，经Kruskal-Wallis H检验，三组充盈度积分差异有统计学意义（ 字2=60.668，P=0.000<0.05），见表2。采用Mann-Whitney U检验进行组间两两比较，A、B组小肠充盈度平均秩次分别为27.03、33.97，秩和为811.00、1 019.00，A、B两组充盈度比较差异无统计学意义（u=346.00，P=0.121>0.05）。A、C组充盈度平均秩次分别为15.52、45.48，秩和为465.50、1364.50，差异有统计学意义（u=0.50，P=0.000<0.05），C组优于A组。B、C组充盈度平均秩次分别为15.50、45.50，秩和为465.00、1 365.00，差异有统计学意义（u=0.00，P=0.000<0.05），C组优于B组。

2.3 三组不良反应发生情况比较 服用泻药常见的不良反应为腹痛、腹胀、恶性、呕吐等，统计三组患者不良反应发生率，采用多组独立样本率的Pesrson 字2检验，A、B、C三组发生不良反应的例数分别为3例、2例、3例，三组不良反应发生率比较差异无统计学意义（ 字2=0.274，P>0.05），见表3。

3 讨论

胶囊内镜（capsule endoscopy，CE）是一种安全、有效的小肠疾病诊断工具，对小肠疾病具有较高的檢出价值[6]。CE应用于临床十多年来已被广泛应用于不明原因消化道出血、小肠克罗恩病等小肠疾病的诊断。CE检查具有安全、舒适、患者耐受性好等优势，作为一种非侵入性内镜检查易于被患者接受[7]。多数情况下CE可以完成对全小肠的检查，在将来有望成为最重要的消化内镜诊断技术。目前CE存在的局限性在于，医生难以在体外控制CE，尤其当CE进入小肠后，因CE不能像胃肠镜一样注气充盈肠腔，也无法通过抽吸肠腔液体改善视野的清洁度[8]。小肠肠内容物、小肠内气泡量及肠液量均可影响CE的图像质量[9]，肠道准备质量的优劣直接影响CE诊断的准确性。祛泡剂在减少CE肠腔泡沫方面的作用已越来越被重视，研究表明CE检查前45 min服用祛泡剂有助充分祛除小肠甚至结肠内的气泡和黏液，提高CE检查的影像清晰度、肠道清洁程度和病变发现率[10]。常用的CE肠道准备药物有蓖麻油、甘露醇、PEG等，笔者在临床实践中发现单独使用甘露醇或蓖麻油做肠道准备， 多数情况下的肠道清洁度较差。单独使用PEG，其肠道清洁度较甘露醇、蓖麻油好，但肠腔充盈度并不理想。有研究表明，单用PEG的胶囊内镜肠道清洁度尚不及硫酸镁[11]。使用PEG联合乳果糖做肠道准备，肠道清洁度较单用PEG有一定优势[12]，但缺乏肠道充盈度方面的研究。小肠肠道中的粪质、残渣较多，肠道清洁度差，影响CE图像的视野清晰度，小肠肠腔充盈度不理想，较多的肠壁黏膜因充盈不完全相互遮挡，均对医生诊断的准确性有很大影响。目前国内外对如何同时解决CE检查肠腔清洁度及充盈度差的问题尚无公认有效的方法，找到一种简单、廉价、安全高效的肠道准备方法是当前亟待解决的问题。

复方PEG电解质溶液是一种含适量PEG4000的等渗全肠道电解质灌洗液，PEG4000通过氢键结合点固定结肠腔内水分子，增加粪便含水量，并迅速增加灌洗液的渗透压，引起腹泻，从而产生水离子的机械运动以清洗肠道，同时降低钙离子、钠离子、氯离子等电解质的浓度，保持肠腔内粪水呈近似等渗液，短时间内不被肠黏膜吸收，也不会引起体液大量外渗而致脱水[13]。其作为容积性泻药，不易引起电解质紊乱，具有良好的消化道耐受性[14]，且通常在4 h内导致腹泻，能快速清洁肠道。国内有研究认为复方PEG电解质散在胶囊内镜的肠道清洁度方面优于甘露醇[15]。近年有文献报道，使用4 L复方PEG电解质溶液，分2次，每次2 L进行结肠镜的肠道准备，肠道的清洁度优于使用2 L复方PEG电解质溶液[16]。20%甘露醇是一种低聚糖，具有强力速效脱水作用，可增加水溶液在肠腔内的含有量，对肠蠕动造成刺激而导泻。同时甘露醇进入肠道后可经过发酵产生氢气等气体[17]，有利于肠腔充盈，可使观察盲区减少，有助于肠腔黏膜的细致观察[18]。虽然甘露醇发酵产生的气体可以引起燃烧爆炸等危险，但是由于CE完全密封绝缘，不进行电切除等操作，不会产生与气体相关的不良事件[19]。国内已有研究表明，CE检查过程中通过实时监测发现肠道准备不理想时，甘露醇溶液是一种较理想的补救方法，可在检查过程中加服以改善肠道清洁度[20]。所以，序贯联用上述两种泻药进行肠道准备，在检查过程中加服甘露醇，可综合两者的优点提高肠道清洁度，还有望通过甘露醇肠道产气的机制改善肠腔的充盈度。

本研究为前瞻性的、随机双盲对照临床试验，通过比较复方PEG电解质溶液序贯联用甘露醇进行肠道准备与传统肠道准备在小肠肠腔清洁度及肠腔充盈度上的差异，评估该方法的临床应用价值。经统计学分析，使用相同祛泡剂，单用甘露醇、单用复方PEG电解质溶液、复方PEG电解质散序贯联用甘露醇三种方法进行肠道准备，胶囊内镜的小肠肠腔清洁度比较差异有统计学意义（P<0.05），经过两两比较，序贯联用组清洁度积分高于甘露醇组和复方PEG电解质溶液组，复方PEG电解质散组高于甘露醇组，三组小肠肠腔充盈度比较差异有统计学意义（P<0.05），序贯联用组的小肠肠腔充盈度积分高于甘露醇组和复方PEG电解质溶液组，而复方PEG电解质散组和甘露醇组小肠肠腔充盈度比较差异无统计学意义（P>0.05）。提示复方PEG电解质溶液序贯联用甘露醇做CE的肠道准备，可改善CE小肠肠腔清洁度和充盈度，减少CE图像的视野盲区，减少漏诊误诊，提高胶囊内镜诊断的准确性。在安全舒适性方面，因服泻药诱发的不良反应主要为腹痛、腹胀、恶性、呕吐等，经统计学分析，三组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。提示较传统方法，复方PEG电解质溶液序贯联用甘露醇并不会因服药容量有所增加而增加患者不良反应的发生，说明其具有较好的安全舒适性，适合临床推广应用。

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（收稿日期：2016-10-26） （本文编辑：程旭然）