PFNA、股骨头置换及锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效分析

朱向东++王刚++钱立标+徐自胜

摘要：目的 比较股骨近端防旋髓内钉（PFNA）、股骨头置换（FHR）和解剖型锁定钢板（ALP）三种手术方法治疗效果。方法 对我院2011年3月～2014年12月收治的113例分别接受PFNA、FHR和ALP的患者进行回顾性分析。其中，PFNA组39例，ALP组37例，FHR组37例。对三组患者的术中情况、术后并发症及Harris髋关节功能等资料进行回顾性研究。结果 113例全部获得随访，随访时间8？19个月，平均12.7个月。平均手术时间三组间比较，F值为49.43，差异有统计学意义（P<0.05）；术中出血量比较F为437.637，比较无统计学意义（P>0.05）；术后部分负重时间：ALP组>PFNA组>FHR组，两两比较有统计学差异（P< 0.05）。三组术后并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。术后1、6个月Harris评分有统计学意义（P>0.05），而术后12个月无统计学差异（P>0.05）。结论 PFNA、FHR和ALP均可获得较满意疗效，其中PFNA组具有创伤小、固定可靠、术后并发症少等优点，可作为临床首选治疗方案。

关键词：老年；转子间骨折； PFNA；股骨头置换；解剖锁定钢板

Analysis of Clinical Efficacy of PFNA， Femoral Head Replacement and Locking Plate in the Treatment of Elderly Femoral Intertrochanteric Fractures

ZHU Xiang-dong，WANG Gang，QIAN Li-biao，XU Zi-sheng

（Anqing Petrochemical Hospital，Nanjing Gulou Hospital Group，Nanjing 210000，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To compare the effects of three surgical methods of proximal femoral nail anti rotation （PFNA）， femoral head replacement （FHR） and anatomical locking plate （ALP）. Methods A retrospective analysis was performed on 113 patients with PFNA， FHR and ALP admitted to our hospital from March 2011 to December 2014. Among them， PFNA group of 39 cases， ALP group of 37 cases， FHR group of 37 cases. Data of 3 groups of patients in the intraoperative， postoperative complications and Harris hip function were retrospectively studied.Results All 113 cases were followed up， follow-up time from 8 to 19 months， an average of 12.7 months. The average operation time was compared between the three groups， the value of F for 49.43， the difference was statistically significant （P < 0.05）； intraoperative blood loss compared f is 437.637， no statistical significance （P > 0.05）； postoperative weight-bearing time： ALP group >PFNA group >FHR group， pairwise comparison with statistically significant difference （P< 0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the three groups （P> 0.05）. After 1 and 6 months， Harris score was statistically significant （P> 0.05）， and no significant differenc was not statistically significant （P> 0.05）.Conclusion PFNA， FHR and ALP can obtain satisfactory curative effect， the PFNA group has the advantages of less trauma， reliable fixation， less complications and so on. It can be used as the preferred clinical treatment plan.

Key words：Elderly； Intertrochanteric fractures； PFNA； Femoral head replacement； Anatomical locking plate

隨着生活水平提高，人口老龄化及生活方式改变，股骨转子间骨折发生率日益增加。非手术治疗需长期卧床，并发症较多，病死率为15%～20%。目前主张手术治疗已达成共识，合理选择手术方式成为治疗关键。目前临床上为PFNA组、FHR组、ALP组使用最为广泛，但临床采用哪种手术方式，仍存争议。本研究回顾性分析自2011年3月～2014年12月采用PFNA组、FHR组和ALP组三种内固定方法治疗113例老年股骨转子间骨折患者。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2011年3月～2014年12月，本组113例我院骨科住院患者，所有病例均取得患者的同意，得到医学伦理会同意。分组人数、患者职业、病因等一般情况经统计学比较无统计学差异，所有患者均排除临床诊断的心脑血管疾病，排除车祸等高能量损伤。采用收集、整理病历资料，并采用回顾性研究。其中，PFNA组39例：男16例，女23例；平均年龄（68.15±12.91）岁。左侧22例，右侧17例；按Jensen Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型14例，Ⅳ型8例，Ⅴ型2例，逆粗隆型1例。FHR组37例，男性18例，女性19例；平均年龄（69.65±15.52）岁，左侧20例，右侧17例；按Jensen Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型15例，Ⅳ型7例，Ⅴ型2例，逆粗隆型 0例。ALP组37例，男性17例，女性20例；平均年龄（64.52±11.23）岁。左侧19例，右侧18例；按Jensen Evans分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型13例，Ⅳ型10例，Ⅴ型4例，逆粗隆型 1例。大多存在1 种或多种内科病，常见为糖尿病、高血压、呼吸系统疾病及脑中风后遗症。手术时间为骨折后1～6 d，平均（3.5±2.55）d，三组一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1术前准备 患者入院后常规患肢皮牵引，合并内科疾病患者，请相关科室会诊，除外明显手术禁忌症。手术由同一组医师完成。三组患者分别采用PFNA、FHR、ALP治疗，所有患者均采用腰硬联合，术前禁食水8 h，术前30 min给予头孢唑啉预防感染。

1.2.2术中操作

1.2.2.1 PFNA组 麻醉满意，取仰卧位， 患肢与躯干保持10°～15°内收并牵引。取大转子顶端上5～10 cm作长约3～6 cm切口，暴露大转子，大转子顶点插入导针。充分扩髓，插入主钉，安装PFNA套件，向股骨头颈打入导针，X线透视下满意，然后打入并锁定螺旋刀片。更换侧方套件，拧入远端锁定螺钉。再次透视位置满意。冲洗、止血，逐层缝合，结束手术。

1.2.2.2 FHR组 麻醉满意后，取健侧卧位，采用长约11 cm后外侧切口。对转子间骨折复位，并钢丝捆扎固定。暴露股骨颈及骨折处，取出股骨头，股骨近端扩髓，选择并安装假体，透视下检测位置及前倾角，冲洗、止血、引流放置，逐层缝合伤口。

1.2.2.3 ALP组 麻醉满意后，垫高患髋，取仰卧位。术前酌情使用牵引床协助复位。取股骨近段外侧切口，骨折复位满意后，放置钢板，近端拧入3枚股骨颈螺钉，术中透视确定螺钉位置满意，股骨远端拧入普通或锁定螺钉。小骨块使用拉力螺钉固定。冲洗、止血、引流放置，逐层缝合伤口。

1.2.3术后处理 术后均输液辅助治疗及低分子肝素钠抗凝治疗，个性化输入压缩红细胞。术后第1 d指导进行股四头肌等长收缩等功能锻炼。术后1个月、6个月及12个月回院复查X线片，并进行髋关节功能评分。

1.2.4观察指标 记录三组固定方式的平均住院時间、手术时间、术中出血量、术后下地部分负重时间、术后并发症，髋关节功能按Harris评分标准评定：优>90分，良为80～89分，可为70～79分，差<70分。

1.3统计学方法 采用SPSS 17.0软件行统计学处理。计数资料均采用（n，%）表示，计数资料采用卡方检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组数据对比采用t检验，术后部分负重时间比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1手术时间、术中出血量及术后部分负重时间 PFNA组平均手术时间较其他两组明显较短，差异有统计学意义。术中出血量三组无差异（P>0.05）。术后部分负重时间：ALP组> PFNA组>FHR组，两两比较有统计学差异（P<0.05）。

2.2术后并发症 肺部感染3例（每组1例），给予抗感染后好转，ALP组褥疮1例，经加强护理后好转。下肢深静脉血栓形成2例（PFNA组、FHR组各1例），1例经抗凝处理后好转，1例给予转血管外科置滤网。FHR组、ALP组切口出现红肿症状各1例，经换药抗炎处理后红肿消退。PFNA组：主钉切割脱出1例，1例发生骨折延迟愈合，动力化后最终愈合。FHR组：假体松动患者2例，再次手术更换加长型假体治疗后好转出院。ALP组：术后出现1例髋内翻。统计学分析差异没有意义（P>0.05）。

2.3术后髋关节功能评价 术后1个月、6个月及12个月分别进行髋关评分。术后1、6个月Harris功能评分差异有统计学意义，术后12个月Harris功能评分差异无统计学意义，见表2。

3 讨论

目前对于老年股骨转子间骨折保守治疗骨折移位风险大，发生髋内翻的比例较高[1]，并发症多，致死率高，目前多采用手术治疗。PFNA中心髓内固定，能够良好的控制中心移位，抵抗强大弯曲剪切力[2]。PFNA通过敲打植入股骨颈内，减少骨质丢失。主钉的6°外偏角度，符合解剖特点，方便操作，静力和动力双重锁定。本研究中，PFNA平均手术时间为67分钟，体现PFNA在手术操作上简单、快捷。术中平均出血量为178 ml，出血量少，与其他学者的研究结果相似[3]。同时笔者体会到PFNA手术切口小，对软组织剥离少及骨折端血运破坏小，增进术后早期活动。虽然本研究未对术后感染及骨折愈合时间作对比研究，但从理论上PFNA降低了感染风险及骨折不愈合率。刘朋等[4]报道了PFNA与FHR的meta分析，在手术并发症方面，髋关节置换组是PFNA组的2.7倍；FHR术后下地时间较PFNA早约15 d。本研究中PFNA早约8 d，体现FHRshuhou术后可早期活动。有关研究证实，人工髋关节置换术后可以满足早期下地活动，减少长期卧床带来的并发症[5]。与其他文献相比，本研究中PFNA组、FHR组、ALP组下地活动时间分别为：16 d、22 d、42 d，主要因为临床医生对术后负重时间较为保守。

结果显示FHR病例中未见术后假体松动失败病例。与骆文远[6]报道结果显示相似。采用关节置换术后2 w内均下地活动，随访期间无假体脱位、松动及下沉。笔者体会到术中应注意钢丝需紧贴骨面，避免坐骨神经损伤。

ALP根据解剖形态设计，可减少骨折端血运破坏，同时提供较好的角度稳定性，对于骨质疏松患者也能得到满意固定强度，有效地避免切割、松动等情况[7]。但从本研究结果来看，ALP无法提供足够的力学支撑，使患者早期下地活动.且手术创伤大、时间长，不宜作为首选方案[8]。

综上所述，结合本组病例对PFNA组、FHR组、ALP组对比研究，在治疗上均取得满意的疗效。PFNA术微创理念，适用于大多数病例，包括严重骨质疏松患者。而FHR多用于合并髋部疾病、预期寿命不足10年老年患者。但对于ALP应合理选择病例，注意适应症，减少术后并发症。本次研究为回顾性研究，样本量少为主要不足，以后研究应提高研究样本量，更多采用前瞻性研究。

参考文献：

[1]贾鹏，赵栋，等.InterTan系统治疗老年股骨转子间骨折的疗效及安全性[J].中国老年学杂志，2013， 33：2911-2913.

[2]KammerlanderC，DoshiH，GebhardF，etal.Long-term results of the augmented PFNA：a prospective multicenter trial[J].Arch Orthop Trauma Surg，2014，134（3）：343-349.

[3]胡元生，高建明，呂品，等.PFNA治疗不稳定性老年股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].中外医疗，2015（23）：32-33.

[4]刘朋，张力.PFNA内固定与髋关节置换治疗老年股骨粗隆间骨折的Meta分析[J].中国老年学杂志，2015，35：1186-1189.

[5]徐云嵩，吴强.不同手术方法治疗老年股骨粗隆间骨折的临床分析[J].中外医学研究，2015，13（36）：115-116.

[6]骆文远，张晓刚等.加长柄骨水泥型人工股骨头置换合张力带钢丝治疗老年股骨粗隆间骨折18例[J].中国中医骨伤科杂志，2012，20（5）：4-5.

[7]李金洪，杨友刚，孙红振，等.不同手术方式治疗对老年人股骨粗隆间骨折的疗效研究[J].实用老年医学，2015，29（1）：55-62.）

[8]胡元武，杨华三，潘洪毅，等.PFNA、PF-LCP和人工股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折的比较分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（10）：955-956.

编辑/翟辰万