丙泊酚麻醉下Y形气管支架置入术病例分析

2017-02-23肖连波韩建京檀俊涛

河北医科大学学报 2017年2期

关键词：胸外科丙泊酚河北

肖连波，韩建京，檀俊涛，杨光，李勇*

(1.河北省沧州市中心医院心胸外科，河北沧州 061000；2.河北医科大学第四医院胸外科，河北石家庄 050011；3.河北医科大学第四医院麻醉科，河北石家庄 050011；4.河北医科大学第四医院介入治疗科，河北石家庄 050011)

·临床研究·

丙泊酚麻醉下Y形气管支架置入术病例分析

肖连波1，韩建京2，檀俊涛3，杨光4，李勇2*

麻醉；二异丙酚；气管支架

近年来，随着恶性肿瘤的发病率上升，因肺癌或食管癌导致的气管支气管受侵受压而引起大气道梗阻的患者屡见不鲜[1]。因此，由于肿瘤导致的气管或主支气管恶性狭窄或梗阻成为临床上一个难以彻底解决的问题，临床常采用的治疗方法主要包括外科手术和内科非手术治疗，但外科手术治疗风险较大，内科非手术治疗效果较差。患者往往病情较重，严重胸闷，气短，动脉血氧饱和度低，端坐呼吸，不能正常休息及饮食，体质很快衰竭，并随时会出现痰液或出血堵塞引起窒息死亡，属于胸外科和呼吸科危急病症之一[2-3]。随着介入技术的不断开发与研究，对局限在气管或一侧主支气管的病变，可以通过置放单管状气管支架解决梗阻问题，但对于左右主支气管较大病变或者隆突病变导致气管分叉处附近多发性狭窄时，需要置放Y形气管支架。Y形气管支架置入难度较大，需特殊的支架设计及特殊的输送系统，对操作者的技术要求较高，并且该手术存在较大的风险，所以在术前应做好充分的准备，并准确迅速放入支架才能保证手术的成功[4-5]。丙泊酚是临床上一种常用的短效静脉麻醉药物，其具有诱导迅速和苏醒快等特点，在手术中的麻醉效果已获临床认可。本研究以河北医科大学第四医院胸外科收治的在丙泊酚静脉麻醉下成功置入Y形气管支架的4例患者作为研究对象，对其手术过程进行分析总结，现报告如下。

1 临床资料

2012年2月—2014年9月共有4例患者在河北医科大学第四医院胸外科行Y形支架置入术，治疗肺癌和食管癌术后复发侵犯气管及隆突导致的大气道梗阻。其中3例患者为食管癌术后，1例为肺癌术后。

本研究经医院伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意。

例1，女性，48岁，主因食管中段鳞癌切除食管胃弓上吻合术后半年出现干咳，伴胸闷气短入院。查胸部CT提示吻合口处肿瘤复发伴隆突下淋巴结肿大压迫右侧主支气管；电子支气管镜示隆突部受侵，右侧支气管受侵完全闭塞，左侧支气管狭窄。行右侧支气管单管气管支架置入，患者症状缓解行放射治疗。半年后再度出现喘息、呼吸困难，吸气时三凹征明显，可闻及哮鸣音，不能平卧，吸氧状态下动脉末梢血氧饱和度最高为90%。气管镜提示双侧支气管重度狭窄，隆突受侵致气管远端变窄。遂决定行Y形气管支架置入术。由麻醉师准备好呼吸机，并备好抢救设备和药品，介入科医师操作X线透视机以定位，内镜科医师备好电子支气管镜和导丝支架。首先由麻醉师在监护下行丙泊酚静脉麻醉，待患者入睡后迅速放置平卧位，电子支气管镜进入气管，放置第一根导丝于右侧支气管，撤出支气管镜脱离导丝，再次置入气管镜放入第二根导丝于左侧支气管，透视机下看到2根导丝，确定没有互相缠绕，导丝引导放入支架套装，透视机下观察前端至隆突处，撤出套管，同时送入支架，支架呈Y形张开，整个操作过程顺利，Y形气管支架成功置入。

例2，男性，60岁，主因右肺下叶低分化腺癌手术后9个月出现胸闷、气短，咳嗽，痰不易咳出，不能下床，吸氧状态下动脉末梢血氧饱和度最高91%。电子支气管镜示气管黏膜结节状隆起，近隆突膜部突起，隆突变钝。右总支气管黏膜结节状隆起，外压变窄。左总支气管新生物，内镜诊断为肺癌术后复发伴淋巴结外压改变。在丙泊酚静脉麻醉下行Y形气管支架置入术。置入方法及过程与病例1相同，整个操作过程较为顺利，成功置入。

例3，男性，59岁，主因食管中段鳞癌术后化疗后20个月咳嗽、胸闷，复查CT提示隆突下及主动脉周围淋巴结肿大，气管分叉处可疑受侵。气管镜报告距隆突3 cm气管后壁可见新生物，延续至隆突，隆突破坏，有主支气管新生物，左主支气管变窄，黏膜粗糙。患者一般状态可，经与患者协商，考虑肿瘤复发侵犯气管及分叉，需要置放Y形气管支架。在丙泊酚静脉麻醉下行Y形气管支架置入术，置入方法及过程与病例1相同，整个操作过程较为顺利，成功置入。

例4，男性，59岁，主因食管中段鳞癌术后放疗后11个月，呼吸困难4个月，加重1个月。患者端坐呼吸，吸氧状态下指端末梢动脉血氧最高89%。CT报食管床软组织影增多，纵隔淋巴结肿大，气管受侵，管腔狭窄。支气管镜报气管后壁新生物延续至隆突，左右主支气管开口受侵，需要置放Y形气管支架。在丙泊酚静脉麻醉下行Y形气管支架置入术，置入方法及过程与病例1相同，整个操作过程较为顺利，成功置入。

4例患者均顺利完成Y形气管支架置入术。其中有3例患者在置入Y形支架后出现干咳、胸闷气短、呼吸困难等症状立刻得到了明显的缓解，并且哮鸣音也明显减少，末梢动脉血氧饱和度在不吸氧情况下可维持在95%以上，可以平卧，在吸气时也无明显的三凹征出现。术后4患者例均出现了少许痰中带血的现象，并且有1例患者咳出了较多黄色脓痰，经积极的对症处理后，患者恢复。

2 讨论

恶性肿瘤所致的气管梗阻或狭窄随时可能危及患者的生命，常规的处理措施主要有气管插管、气管切开，这些方法主要适用于治疗高位气管狭窄，但是该方法存在着诸多不足，如痰液引流不畅、反复感染等[6]。因此，患者在治疗后也难以获得较好的生存质量。对于一些低位的气管狭窄，气管切开和气管插管不但不能缓解患者的症状，还有可能产生更为严重的风险和并发症。气道狭窄患者往往是急需处理的急危重症，特别是恶性肿瘤直接压迫、侵犯气道或是淋巴结转移压迫气道，产生不同程度气道狭窄，此类患者往往全身状态差，无法耐受外科手术。近年来，随着介入技术的不断发展，气管支架技术不断被开发而用于临床，Y形气管支架置入治疗气管狭窄的新方法应运而生，该方法置入过程快，疗效明确，可以通过其弹力和径向张力迅速地解除气道梗阻，使气管腔恢复通畅，使患者的呼吸困难等症状得到明显的缓解[7-8]。Y形气管支架符合人体气管、支气管的正常生理结构，可以最大程度地使受破坏的隆突及气道恢复正常结构，改善患者呼吸功能和临床症状。与分段置入单管支架比较，Y形气管支架可以实现一次性置入，从而减少手术给患者带来的痛苦，并且其还可以有效地消除支架之间的死腔，具有更好的黏合和稳固作用，尤其对于复杂气管瘘患者，治疗效果更加明显。

丙泊酚是临床上一种常用的短效静脉麻醉药物，其具有诱导迅速和苏醒快等特点，在手术中的麻醉效果已获临床认可。气道本身具有极高的敏感性，要求在支架置入手术过程中给予很好的气道麻醉或全身麻醉，一方面减轻患者痛苦，另一方面减少刺激引起的咳嗽或气道痉挛，从而保证手术安全顺利进行。Y形气管支架与管状支架相比，其置入操作相对复杂，即便对于熟练掌握单管气管支架的置放医生，也需充分考虑患者的病情，详细制定操作方案，并需要多学科紧密配合才能完成。尤其患者丙泊酚麻醉平卧后，在释放气管支架前，会有一段短暂的大气道梗阻加重时期，需要各组操作人员，尤其是气管镜操作者及释放支架者的高度密切配合，迅速准确地让Y形气管支架到位，重塑气管隆突处的生理结构，否则会引起窒息危险。整个操作过程应迅速、轻柔，防止患者出现窒息，并且在整个手术过程中均保证患者氧合状态的良好[9]。本研究3例患者有明显的呼吸困难症状，待手术顺利地将Y形气管支架置入后，患者正常气管隆突处结构恢复，呼吸功能迅速得到了改善，血氧迅速回升，症状改善明显，呼吸顺畅，哮鸣音消失或减轻。

本研究4例患者置入Y形气管支架均顺利，均采用口咽部利多卡因喷入进行黏膜麻醉，然后进行丙泊酚麻醉，麻醉师备好气管插管，面罩吸氧待血氧稳定后进行操作。尤其要注意的是，由于Y形气管支架需要2根导丝进行引导，因此在置入气管的过程中容易引起导丝的相互缠绕，进而影响操作，延误时间，所以在X线透视机下要求分秒必争，沉着冷静，准确无误。置入的难点是2根导丝不缠绕，不错位，释放支架完全到位，其他环节一般难度不大。有报道认为当支架置入器难以通过声门时，可采用压舌板进行辅助使其顺利通过，也可以用喉镜挑起会厌暴露声门将支架置入器插人气管[10]。有些学者采用置入前单纯给予口咽喷入麻醉和环甲膜穿刺麻醉，或用喉罩麻醉或者全身麻醉下进行支架置入[11-12]。虽然在喉罩或全身麻醉下放置支架比较安全，但Y形气管支架置入的患者往往病情危重，麻醉风险会增大，特别对于远端大气道梗阻严重的患者，气管插管或喉罩可能不会有效解决呼吸困难，尤其在插管过程中可能造成出血，堵塞本已狭窄的气道，增加了插管的危险性。用丙泊酚麻醉后应严密监护患者的生命体征、吸氧情况，并做好抢救准备，如果置入支架不顺利，可以随时再准备插管或者喉罩吸氧，所以仍推荐应用丙泊酚麻醉下置入支架。

Y形气管支架的应用渐趋成熟[9]，气道内置放Y形支架主要应用于气管和隆突及左右主支气管复合病变，能够有效重建此处结构，也应用于气管瘘或者多发气管主支气管瘘，或者支架难以固定于气管支气管某个部位，应用Y形气管支架可以取得稳定性效果[13-14]。为了增加支架与气管内膜的摩擦力，Y形气管支架主体部分的上1/3为裸架，下2/3及瘘口所在侧的主支气管支架必须覆膜，从而更进一步增加支架的稳定性。

由于该类患者病情危急，支架置入需要多个部门的紧密配合，所以在国内只有大型医院才能够开展此类操作，并且目前国内文献报道的也并不是多。但随着人口老龄化趋势越来越明显，胸部原发或转移性恶性肿瘤的发病率逐年增加，进而使得晚期肿瘤患者越来越多，Y形气管支架技术日渐成熟，会在气道病变的治疗中占据越来越重要的地位。全身麻醉下操作提高了手术的安全性，但因病例数较少，观察时间短，因麻醉带来的风险有待进一步研究。

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(本文编辑：许卓文)

2016-04-01；

2016-04-20

肖连波(1970-)，男，河北沧州人，河北省沧州市中心医院副主任医师，医学硕士，从事心胸外科疾病诊治研究。

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