10例重度主动脉瓣狭窄介入治疗老年患者手术配合

陈新梅，吴燕英，周卫红，曾 燕，袁 静

（广东省人民医院 广东省医学科学院 广东省心血管病研究所，广东 广州510080）

※介入护理

10例重度主动脉瓣狭窄介入治疗老年患者手术配合

陈新梅，吴燕英，周卫红，曾 燕，袁 静

（广东省人民医院 广东省医学科学院 广东省心血管病研究所，广东 广州510080）

总结10例经导管主动脉瓣植入术治疗老年主动脉瓣重度狭窄的护理配合。 巡回护士需做好术前体位准备，注意保暖防止患者发生低体温；器械护士配合包括术前做好访视，做好呼吸功能、循环功能监护，临时起搏器超速抑制的护理；预防感染、术中低血压、血栓形成、对比剂肾病等并发症发生。本组1例患者术中发现Ⅲ°房室传导阻滞，立即启动临时起搏器后生命体征平稳。1例术中出现血氧饱和度低，由98%降至88%，予吸痰处理后血氧饱和度恢复正常。1例术中发生低血压，血压从150/93 mmHg降到88/55 mmHg，原因是手术时间长，出血量多（穿刺口渗血），即予静脉注射涧羟胺1 mg，予多巴胺静脉缓注及静脉滴注万文，经处理后血压恢复正常。9例术后恢复良好出院。1例患者由于心脏功能差，左室射血分数30%，术后7 d死亡。

老年患者；主动脉瓣；狭窄，重度；植入术；手术配合

主动脉瓣狭窄是常见的瓣膜性心脏病，随着年龄的增加，因局部严重钙化引起。主动脉瓣狭窄发病率明显上升，超过75岁以上的人群发病率为4.6%[1]。长期以来，外科换瓣手术是主动脉瓣狭窄唯一有效的治疗方法，但有近1/3的患者因为高龄、心脏功能差以及多种合并症等原因无法耐受外科开胸换瓣手术[2]。另外，重度主动脉瓣狭窄患者自出现心绞痛、晕厥或心力衰竭的临床症状后，2年内的病死率高达50%～60%。自从Cribier等于2002年实施了第1例人体经导管主动脉瓣膜置换术（transscatheter aortic valve implantation,TAVI）以来[3]，该技术迅速发展并很快广泛应用于临床。近年来，经导管主动脉瓣狭窄植入术通过股动脉等路径由导管植入支架，为老年重度主动脉瓣狭窄患者提供了一种有效的治疗手段。我院2016年4月—2017年5月共完成10例球囊扩张式支架经导管主动脉瓣狭窄植入术，患者均成功经导管植入人工生物主动脉瓣，效果较好，现将护理经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男7例，女3例，年龄65～81（73.00±7.52）岁。均为重度主动脉瓣狭窄，术前左室射血分数 30%～65%（44.20±14.29）%，术前峰值压差60.0～138.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。术后峰值压差12.8～20.5 mmHg。其中，合并冠心病6例，经皮冠状动脉介入治疗后4例,高血压病5例,糖尿病4例，慢性房颤1例，高尿酸血症1例，联合瓣膜病5例，下肢动脉硬化闭塞症（左侧）1例；术前纽约心功能分级，心功能Ⅱ级5例，Ⅲ级3例，Ⅳ级2例。其中肺动脉高压1例。术前均经胸超声评估左心室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF），经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）评估主动脉瓣环直径、瓣膜功能、大小、钙化程度等情况。手术时间2～5 h，使用造影剂200～400 mL。

1.2 手术方法 10例患者手术均在心脏复合手术室进行，其中1例术中由于机器故障转回介入导管室进行。全部病例均采用氯胺酮+丙泊酚静脉复合麻醉下气管插管，常规消毒铺巾，穿刺右颈内静脉置入6 F鞘管，经鞘管送入临时起博电极至右心室并测试工作良好。穿刺左侧股动脉置入6 F鞘管，予肝素100 U/kg，经鞘管送入猪尾导管至主动脉瓣上。穿刺右侧股动脉，右侧动脉预埋2把proglaid缝合器，置入6 F动脉鞘，经鞘管送入加硬导丝至左心室，换猪尾导管到左心室，测跨瓣压差，右侧股动脉换18 F鞘，沿右侧股动脉内加硬导丝送入输送VENUS瓣膜系统将支架瓣膜推送并精确定位至主动脉瓣环部位，医生指令时快速起搏下应用型号合适的球囊扩张主动脉瓣，再置入VENUS大小合适的瓣膜，跨瓣后精确定位下释放，复查造影及床边食道心脏彩超，10例瓣膜功能良好，1例中度瓣周漏。2例同时行冠脉支架置入术。10例患者均顺利结束手术，术后送心内科监护室治疗。

1.3 转归情况 10例支架置入成功。术后即时左心导管检查结果显示主动脉瓣峰值差12.8～20.5 mmHg。本组术中2例出现并发症，1例术中出现Ⅲ°房室传导阻滞，启动临时起搏器，术后5 d改安装永久起搏器，1例右侧股动脉穿刺处血肿，经压迫止血后血肿无扩大，生命体征平稳。由于发现及时，配合医生及时处理，术后胸闷、心绞痛症状明显改善，预后良好。本组9例康复出院，1例患者由于心脏功能差，左室射血分数30%，术后7 d死亡。

2 护理配合

2.1 巡回护士配合

2.1.1 术前体位准备 本组均为老年患者，确认患者取下活动假牙和金属装饰品。患者年龄大且较消瘦，入室后将患者妥善安置在导管床上，双侧膝关节用约束带固定好，以防坠床；肩胛处用小枕头垫高，保持呼吸道通畅，骶尾部粘帖泡沫敷料，防止压伤，右上肢平放于身体的一侧并加以固定，保持功能位，若时间超过2 h则予变换上肢体位，注意摆放体位时保护管道不被脱出，受压部位的骨隆突处选用大小合适的硅胶软垫保护，以防压伤。本组老年患者无出现压疮，皮肤完好。

2.1.2 注意保暖，防止低体温的发生 室内温度保持24～26℃，湿度在50%～60%。研究表明，手术患者热量丢失最多的时刻是在手术室的第1个小时内[4]，其原因包括暴露、等待铺巾、皮肤消毒液冷等，另外，麻醉药抑制体温调节中枢功能。及时给患者盖好被子及使用暖炉。建立静脉通道：右侧肢体留置针，术前30 min静脉滴注抗生素，麻醉前15～30 min静脉输注胶体溶液，维持循环稳定，密切观察输液速度，特别对高龄、心肺功能较差的患者[5]，防止因输液过快、过多引起心力衰竭。

2.2 器械护士配合

2.2.1 术前访视 术前1 d器械护士到病房访视患者，认真查看病例，了解患者的病情及各项检查结果等 ，指导患者检查前进食易消化食物，手术前禁食禁水4 h，取下活动假牙，以防误入气管[6]。特别是心脏B超结果，填写访视单。告知患者术前准备和术中注意事项。向患者及家属详细介绍手术室环境、麻醉方式、手术体位、手术过程中的注意事项及术后卧床等相关知识，通过积极交流、心理疏导取得患者及家属的信任，缓解患者紧张焦虑，树立其战胜疾病的信心，使患者以良好的精神状态积极配合手术。备齐手术中可能用到的器械、材料、物品、抢救用品及造影剂，各种抢救仪器保持功能完好并就位放好。

2.2.2 呼吸功能监护 本组患者均采用氯胺酮+丙泊酚静脉复合麻醉下气管插管接呼吸机，因此监测经皮血氧饱和度尤为重要，经皮血氧饱和度常规放在右手拇指，注意潮气量、每分钟通气量，必要时抽血气分析，维持正常的呼吸功能。由于患者意识及吞咽反射消失，一旦有分泌物应立即予吸出。本组1例术中出现血氧饱和度低，由98%降至88%，予吸痰处理后血氧饱和度恢复正常。

2.2.3 循环功能监护 给予患者心电监护，电极片应放置于四肢，避开造影、穿刺和除颤部位，一般心导管术中心律失常发生与心导管刺激心脏有关，大多为一过性，一般无需处理。术中密切观察患者有创血压、心律、心率的变化，发现异常及时报告医生并配合处理。本组1例术中出现心律减慢，按医嘱即予静脉注射阿托品和甲基强的松龙，不能恢复正常心律，即予启动临时起搏器。

2.2.4 压力监测 左心室压力和主动脉压力是判断支架植入效果的重要指标。因此术中压力监测尤为重要。而压力监测系统由压力连接导管、压力传感器和心电监护仪构成测压系统。压力传感器每位患者使用后即更换,压力数据有疑问时随时调零位，必要时更换压力换能器，定位在患者平卧时以腋中线为基线，在测压前必须对检测系统进行排出空气，同时压力延长管不能有血液，术中经常检查压力零位。术中注意观察心腔内压力曲线的变化及时记录主动脉压力和左心室压力。本组1例支架植入前左心室压力与造影显示主动脉瓣狭窄程度不符，跨瓣压差为30 mmHg，经检查压力换能器位置，从新调零，排液体后跨瓣压差为70 mmHg，压力符合造影结果。

2.2.5 临时起搏器超速抑制的护理 配合主刀医生做好起搏器超速抑制的调试准备，检查起搏器的各种功能，包括参数的灵敏度，电池量，按照医生指令调试起搏器[7]。如效果不理想，重新调整临时起搏电极时，切记分离与起搏电极尾端连接的起搏器测试分析仪，在测试时注意不要污染无菌操作区，固定好临时起搏电极，以免造成电极脱落。起搏心率180次/min，起搏阈值为5V，感知灵敏度为2 mV。支架瓣膜释放时主刀医生指令起搏时，即刻接上起搏器分析仪电极线，支架瓣膜释放后即刻停止。起搏后密切观察有创血压、心律、心率及血氧饱和度的变化。快速心室起搏的目的是左心室收缩幅度变小，将收缩压降至60～80 mmHg，血流速度变慢，有利于支架瓣膜的精准释放。本组患者支架瓣膜均在临时起搏器超速抑制下精准释放，无移位。

2.3 并发症的观察

2.3.1 重视和预防感染 重度主动脉瓣狭窄患者病情危重、年纪大，是发生感染的高发人群。穿刺口多，渗血较多，易发生细菌感染。因此，预防感染非常重要，（1）常规经导管主动脉瓣膜置换术患者为第1台手术，手术所用的无菌车用长车，因为经导管主动脉瓣膜置换术所用材料多，如果使用短车容易垂落车缘而感染，现配现用一次性防渗漏的手术包和衣服；（2）做好患者的保暖工作；（3）参与手术人员必须严格遵循无菌操作，避免手术医生术中频繁出入手术间；（4）术前 0.5～1.0 h 预防性静脉滴注抗菌药物；（5）靠近手术野的物品如高压注射器、使用的造影剂、肝素生理盐水和输液等要套上无菌球帽；（6）器械护士严格做好无菌技术操作的监督，及时补充易吸水的无菌治疗巾和纱布，确保手术野的干净、清洁和无菌；（7）手术结束穿刺口周围再次消毒后再包扎。本组患者1例术后出现发热，经对症处理体温恢复正常。

2.3.2 穿刺部位血管维护及控制血压 术中使用18 F甚至更大的动脉鞘及输送系统，由于创口较大，局部的血管并发症较高。本组1例术中由于右侧股动脉proglaid缝合后渗血较重，经左侧股动脉用球囊堵住约15 min，仍有渗血，最后在右侧股动脉置入带膜支架，造影未见外渗。密切观察压力监测和心电监护，及时发现异常及时处理。本组1例患者术中发生低血压，血压从150/93 mmHg降到88/55 mmHg，原因是手术时间长，出血量多（穿刺口渗血），即予静脉注射涧羟胺1 mg，以多巴胺静脉缓注及静脉滴注万文，经处理后血压恢复正常。

2.3.3 预防血栓形成 血栓形成的重点在于预防[8]，股动脉穿刺成功即予负荷量肝素100 U/kg，术中所有鞘管、导管、导丝支架等均用0.9%氯化钠500 mL+肝素3 000 U冲洗，以保证导管导丝表面的涂层水化，减少摩擦力，并保证管腔内无空气；手术时间>2 h时，每45 min测量凝血活化时间根据结果合理追加肝素，维持凝血活化时间在250～350 s，以防止过度抗凝或血栓形成，及时汇报肝素使用情况。本组10例整个手术时间均>2 h，及时追加肝素，经检查均未发生血管内有血块和空气栓塞。

2.3.4 对比剂肾病的预防处理 本组患者属于易致对比剂肾病的高危人群，预防对比剂肾病的护理如下：（1）术前水化疗法，术前12 h和术中静脉滴注0.9%氯化钠，滴速 1.0～1.5 mL/（kg·h），术后持续 6 h；（2）术中选用非离子低渗性对比剂（碘克沙醇等），同时准确记录对比剂的用量并告知主刀医生；（3）术中监测尿量，如发现尿量较少，立即加快输液速度。本组患者术中使用造影剂200～400 mL，术后再次提醒主刀医生，继续进行水化疗法，无对比剂肾病发生。

[1]林剑靖,刘先宝.2例经导管主动脉瓣植入术治疗高危主动脉瓣重度狭窄患者的护理[J].中华护理杂志,2014,49(2):161-163.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2014.02.008.

[2]姜海滨,秦永文.经导管主动脉瓣置换的并发症[J].内科理论与实践,2011,6(3)：239-242.

[3]杨跃进.经导管主动脉瓣置入术的现状及展望[J].中国循环杂志,2013,28(3):161-163.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2013.03.001.

[4]邹艳红.80岁以上老年病人的手术护理[J].全科护理,2012,10(11):3037-3038.DOI:10.3969/j.issn.1674-4748.2012.032.044.

[5]凌 云,杨满青,蓝惠兰,等.64例非体外循环冠状动脉旁路移植患者手术后低氧血症的监护[J].护理学报,2014,21(13):27-29.

[6]谢缤纷,詹惠敏,潘媚媚.19例心房颤患者经皮左心耳封堵术的护理[J].护理学报,2016,23(13):51-53.

[7]黄文晖,何鹏程,罗建方,等.快速起搏用于胸主动脉覆膜支架精确释放的临床随机对照研究[J].中华医学杂志,2011,91(24):1668-1671.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2011.24.004.

[8]陈新梅,周卫红,吴燕英,等.20例复杂先心病外科术后肺动脉分支狭窄介入术护理配合[J].护理学报,2016,23(19):66-67.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2016.19.066.

R473.54

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.21.055

2017-07-26

陈新梅（1971-），女，广东惠东人，本科学历，副主任护师。

[本文编辑：谢文鸿]