老年抑郁症患者认知行为干预的研究进展

蔡平平，毛 平，谢建飞，杨金福

（1.中南大学湘雅护理学院，湖南 长沙 410013；2.中南大学湘雅三医院 a.护理教研室；b.器官移植科；c.神经外科，湖南 长沙 410013）

【文献研究】

老年抑郁症患者认知行为干预的研究进展

蔡平平1，毛 平2a，谢建飞2b，杨金福2c

（1.中南大学湘雅护理学院，湖南 长沙 410013；2.中南大学湘雅三医院 a.护理教研室；b.器官移植科；c.神经外科，湖南 长沙 410013）

综述了老年抑郁症患者认知行为干预的4种疗法，即行为疗法、行为激活疗法、认知疗法、认知行为疗法，除具体介绍各种疗法的治疗流程外，并发现4种疗法的适用对象主要为轻度抑郁症、重度抑郁症和长期抑郁症、情绪抑郁症的老年患者。国内外研究表明，4种疗法的治疗效果良好；人口学因素、研究对象和治疗师的选择会影响认知行为干预的治疗效果，而干预方式对治疗效果的影响不大，可为今后进行老年抑郁症患者认知行为干预的研究提供参考。

抑郁症，老年；认知行为治疗

据世界卫生组织报道，目前全球约有3亿人出现抑郁症，抑郁已成为全球致残、致死的重要原因之一[1]。抑郁症就是指个体感到悲伤、忧郁和无助感，同时伴有情绪改变和躯体症状[2]。老年抑郁症泛指存在于老年期（≥60岁）人群的抑郁症状，首次发病年龄>60岁，以持续的情绪低落为主要临床症状[3]。老年抑郁症在很多国家都比较常见，已被公认为全球重大的公共卫生问题[4]。可靠数据显示，重度抑郁的发病率在社区老年人中为0.9%～9.4%，在养老院为14%～42%[5]。如果老年抑郁症患者得不到及时治疗，会使其患生理和心理疾病的风险增加，患者的生活质量下降，且自杀率和死亡率也呈上升趋势[6-7]，不但会给家庭带来严重的经济负担，而且还会增加社会的疾病负担[8]。近年来，心理治疗作为药物治疗的替代疗法，易被患者所接受，被逐渐应用于老年抑郁症患者的治疗。而认知行为治疗（cognitive behavioural therapies，CBT）作为心理治疗的常见手段，在治疗老年抑郁症方面已取得良好的效果。笔者将对认知行为治疗在老年抑郁症患者中的应用研究进行综述，旨在为后续干预研究提供参考。

1 认知行为治疗相关概述

1.1 认知行为治疗的概念 认知行为治疗是各种认知和行为方法的总称，是以问题为导向的短期治疗模式，在治疗过程中既可以使用认知矫正技术，也可以使用行为治疗技术。国外学者认为[9]，设计良好的认知行为治疗应该明确表明以下2方面特征：第一是研究对象把自己的想法、感觉和针对目标症状的行动联系起来，第二是纠正研究对象与目标症状相关的误解、非理性信念和偏见。认知行为治疗另一个重要的方面应该包括，研究对象要实时监测自己与目标症状相关的想法、感觉和行为，帮助患者找到应对目标症状的替代方法[9]。我国学者唐平教授团队发展了认知行为治疗，在多种理论和积极心理学等的基础上提出了积极认知行为治疗（active cognitive behavioural therapies,ACBT），认为任何心理问题都可以从情境、认知、行为、躯体、社会文化、情绪和心理等6个方面进行评估，是一种操作性更强、更适于我国人群的心理治疗方法。

1.2 认知行为治疗的主要内容 认知行为治疗主要包括认知干预和行为干预2个方面的内容。认知干预是指在与患者建立良好的治疗关系，并取得患者信任的前提下，评估患者的心理状况，帮助患者认识到自己存在的心理问题和问题产生所对应的认知过程，找到其影响因素，建立针对解决患者认知问题的目标，帮助患者重建正确的认知过程。认知干预的最终目标是使患者的思想体系得到转变，从而可以从源头上纠正患者的情感和行为问题[10]。行为干预的最终目标是帮助患者找到应对目标症状的技能，解决患者不良的行为问题，在行为干预过程中主要可以采用放松训练和活动计划等方法。

2 认知行为治疗的各种方法及其临床应用进展

2.1 行为疗法（behavior therapy，BT）

2.1.1 行为疗法的治疗过程 治疗抑郁症的行为疗法模型最早出现在20世纪70年代，Lewinsohn最先将其应用于临床实践[5]。行为疗法治疗抑郁症的基本假设是：个体所表现出的适应不良的行为是由学习获得的，个体也可以通过学习来消除适应不良的行为或获得缺少的适应性行为。对近年来的研究进行总结发现，行为疗法的治疗方案一般主要分为3个步骤：行为评估、行为治疗和随访[11]。行为评估的重点在于准确识别出患者的问题行为，对其进行深入分析。行为治疗是行为疗法的核心内容，主要包括确定需要纠正的目标行为和具体的治疗目标；取得患者的治疗配合，选择合适的心理治疗技术，如放松训练、系统脱敏法等；评价治疗效果，及时调整治疗方案；维持治疗效果。而治疗后的随访主要是为了巩固患者的治疗效果[11]。行为疗法是在大量实验的基础上形成的，科学性强，具有可重复性。但由于行为疗法只针对患者当前存在的行为问题进行治疗，未追溯其产生的内在原因，且在治疗中常常忽视治疗师和患者之间的关系，故不能从源头上解决老年抑郁患者的心理问题，使抑郁症状容易复发，故当前研究中经常将其与认知疗法同时使用。

2.1.2 行为疗法的临床应用 行为疗法主要适用于治疗轻度抑郁的老年患者，其治疗效果可以得到反复验证。在国内研究中，老年抑郁症患者通常伴有各种慢性病，国内学者发现行为疗法不仅能缓解老年抑郁共病患者的焦虑、抑郁情绪，提高其生活质量[12]，还可以改善其消极的应对方式，提高老年抑郁症患者的心理健康水平[13]。国外研究也肯定了行为疗法治疗老年抑郁症患者的疗效[5，14]，即行为疗法组老年抑郁症患者的抑郁得分显著低于空白对照组，差异有统计学意义。

2.2 行为激活疗法（behavioral activation therapy,BAT）

2.2.1 行为激活疗法的治疗过程 行为激活疗法是20世纪70年代，由Lewinsohn及其同事开创并应用的[15]。行为激活疗法在治疗抑郁时以行为激活为基础，更加突出行为对情绪和症状的影响[16]。行为激活疗法具体的治疗流程如下[17]。（1）治疗前准备：与患者建立良好关系，介绍行为激活疗法治疗抑郁症的相关原理和知识；（2）实时评估：在治疗的不同阶段评估患者的抑郁症状和情绪状态等，可帮助治疗师有针对性地安排活动方案；（3）指导患者记录自己的日常活动，并对自己进行相应活动时的快乐感、掌控感等进行分级；（4）安排活动：由治疗师和患者一起制定；（5）布置家庭作业：若按时完成，则鼓励患者适当奖励自己，否则应该调整活动安排；（6）监测患者的行为，并保证治疗课时。行为激活疗法的优势在于其过程清晰，培训师相对易于培养；实践简单，老年患者易于接受和应用等[18]。另外，它的治疗框架十分灵活，可推广性较强，还可以运用于偏远地区[19]。再者，行为激活疗法应用于抑郁治疗的框架，主要是通过再教育理论、改变患者所处的社会环境、激活其积极行为来实现，无需去关注抑郁带来的生物学改变问题[20]。但与行为疗法疗法一样，行为激活疗法亦是从患者的行为入手，未深入探究影响行为产生的内在作用机制，可能会对患者产生短期作用，对患者的长期治疗效果还有待考证。

2.2.2 行为激活疗法的临床应用 研究发现，行为激活疗法特别适合治疗患有长期抑郁症和重度抑郁症的老年患者[21-22]，对于认知障碍和理解能力不强的老年抑郁患者也同样适用。在国外，研究者发现行为激活疗法不仅可以明显改善老年抑郁症患者的抑郁症状，提高其生活质量[23]，而且可以增加其健康行为[24]。国内有学者发现老年抑郁经常作为慢性疾病的并发症出现，行为激活疗法治疗对老年患者抑郁症状的控制效果较好，治疗效果可能与行为激活疗法对行为激活系统的作用大小有关[25]。

2.3 认知疗法（cognitive therapy，CT）

2.3.1 认知疗法的治疗过程 认知理论由Beck等首次提出，是治疗抑郁症最重要的理论模式之一[26]。Beck对认知疗法治疗抑郁症的基本假设是：认知、行为、情感之间互相影响，个体的认知是其情感和行为的中介，情感和行为出现障碍或问题都可能与歪曲的认知有关，故可以通过纠正不良认知来解决情绪和行为问题。近年来，学者们公认的认知疗法的治疗过程包括以下几方面。（1）与患者建立治疗和合作关系；（2）确定治疗目标：发现并纠正错误观念及赖以形成的认知过程；（3）确定问题：通过提问和自我省查等方法来帮助患者发现自己思维过程中不合理的地方；（4）检验患者的表层错误观念；（5）纠正核心的错误观念；（6）通过行为矫正技术进一步改变认知；（7）巩固新的认知观念。认知疗法治疗抑郁症的优势在于从病因出发治疗抑郁症，即通过纠正不良认知来改变情绪和行为，为根治抑郁症提供了可能。但是认知疗法对治疗师的要求较高，患者必须在具有一定资质治疗师的指导下才能完成相应的治疗过程，故可推广性不及行为激活疗法。

2.3.2 认知疗法的临床应用 认知疗法最适用于患有情绪抑郁的老年患者，对于认知功能严重障碍、同时患有严重的精神障碍、文化程度较低的的老年患者，治疗效果不明显。目前，国外已有大量研究证实了认知疗法治疗老年抑郁症患者的效果。如Floyd等[27]发现认知疗法治疗老年抑郁症患者的效果较好，且治疗效果可以持续至治疗后3个月。国内的多数研究采用认知疗法合并药物治疗老年抑郁，结果显示，与药物治疗组相比，认知疗法合并药物治疗组的治疗效果更加明显，起效时间更快[28]，且可以降低老年抑郁症患者的复发率。

2.4 认知行为疗法（cognitive-behaviortherapy,CBT）

2.4.1 认知行为疗法的治疗过程 认知行为疗法就是基于认知和行为理论模式的一组干预措施，其重要的理论基础是Mechenbaum的认知行为理论，相应的治疗措施也被称作认知行为矫正技术，其治疗过程主要包括以下几个方面:（1）引导患者想象或创造出可使其产生抑郁和焦虑的情境；（2）让患者评价自己的焦虑和抑郁水平；（3）指导患者察觉自己在该情境下产生焦虑和抑郁的相应认知；（4）帮助患者评价此类认知的正确与否；（5）让患者再次评价相同情境下的焦虑和抑郁水平。治疗重点在于识别认知扭曲、认知重建，从而实现适应性的认知、情感和行为。认知行为疗法的优势在于在治疗过程中，治疗师与患者之间是平等的关系，鼓励患者积极参与和合作，有利于促进患者主动学习，增加患者依从性，治疗效果较好。我国学者在认知行为疗法的基础上，提出了积极认知行为疗法。积极认知行为疗法在治疗过程中强调对个人积极性的调动，在治疗过程中始终帮助患者寻找其潜在的或本来存在但被其忽视的正向力量，治疗师起到辅助作用，患者始终占据主导地位。

2.4.2 认知行为疗法的临床应用 认知行为疗法适用于患有情绪抑郁的老年患者，但对于各种认知障碍或家庭支持系统不稳定的患者，认知行为疗法治疗效果较差。目前还未发现积极认知行为疗法应用于老年抑郁症患者的研究。国外大量研究表明，认知行为疗法不仅可以改善老年抑郁症患者的抑郁症状，而且可以降低其压力感知水平，提高生活质量[29]，同时也可以缓解患者的焦虑症状[30]。国内学者发现认知行为疗法可以有效缓解伴慢性疼痛的老年抑郁症患者的慢性疼痛、抑郁和焦虑，并明显改善患者的生存质量[31]。

综上所述，治疗老年抑郁症患者的认知行为疗法主要包括行为疗法、行为激活疗法、认知疗法、认知行为疗法4种。其中行为疗法是出现最早的一类心理治疗方法，可用于治疗轻度抑郁症的老年患者，但治疗不彻底，患者容易复发。行为激活疗法具有治疗过程简单、可推广性强等优点，主要用于治疗长期抑郁症和重度抑郁症的老年患者，但和行为疗法一样，行为激活疗法也未探索老年抑郁症患者发病的内在作用机制，故对患者的长期作用效果还有待研究。认知疗法和认知行为疗法是近年来研究较多的治疗方法，特别适合治疗情绪抑郁的老年患者，由于其理论基础均是从认知角度出发纠正患者的不良情绪和行为，故为彻底治疗老年抑郁症提供了可能。但二者均对治疗师的要求较高，且不适用于治疗认知障碍或其它精神障碍的老年抑郁症患者。

3 老年抑郁症患者认知行为治疗效果的影响因素

3.1 人口学因素 老年抑郁患者的性别、年龄、婚姻状态、宗教信仰、工作情况等因素是其可能发病的诱因之一，人口学资料的不同可能会引起干预效果的差异。Koenig等[32]研究发现，宗教信仰会影响认知行为治疗重度抑郁合并慢性病的研究对象的治疗效果和治疗依从性。而研究对象的婚姻状态也可以预测老年抑郁症患者的治疗效果，但具体怎么影响文章中尚未提及[33]。但有研究提到，人口学因素不是干预效果的预测因素，而通过功能磁共振成像测量的大脑激活是主要的预测因子[34]。

3.2 干预方式因素 认知行为治疗干预的形式既包括个体和团体治疗，也包括网络课程、电话指导、阅读疗法、音频播报等方式。团体治疗可以使患者在接受治疗师治疗的同时，也可以获得来自团队成员的帮助和支持,能显著降低医疗成本,节约医疗资源，在我国具有较强的现实意义。但有研究显示，团体治疗的样本脱落率较高，可能更适用于文化程度高的患者[35]。而个体治疗可使治疗师根据患者不同的人格特征、兴趣爱好等选择针对性的、个体化的治疗方案，使治疗效果更显著，但人力、物力、财力等消耗较大，在医疗资源相对缺乏的中国，可推广性不是很大。有研究比较了团体治疗与无治疗师指导的网络自助干预的治疗效果，结果发现，2种干预方法之间的差异无统计学意义[36]。综上所述，不同形式的认知行为治疗对抑郁症患者治疗效果的影响不大，应根据老年人的接受能力和喜好等选择最合适的干预形式。

3.3 治疗师的选择 治疗师的资质和督导作用是认知行为治疗顺利实施的一项关键内容[37]，治疗师不同，患者的治疗效果也有所区别[38]。一般在研究前，都要对治疗师进行统一培训，培训合格后才能参与研究。而且有时还需要通过录音、录像等方法对干预过程进行监测，评估治疗过程是否按预先设计好的治疗方案或治疗指南进行，保证干预质量。有专家建议治疗师可以从心理学专家、心理咨询员和护士中选择，因为他们可以有充足的时间致力于认知行为治疗干预的实施，而且其更容易学习和接受认知行为治疗的相关方法和策略，从而可以保证干预的质量[39]。

3.4 研究对象的选择 研究对象作为干预实施的对象，其生理、心理和所处的社会环境等因素都会影响干预的最终效果。认知行为治疗的研究对象来源可以分为自荐、初级卫生保健中心介绍、新闻或报纸招募、临床患者等，这就决定了研究对象参与研究的动机和意愿等不同。研究发现，个人接受干预的动机和是否自愿参加研究对其治疗效果有影响，即招募来的或自荐参与研究的患者与临床患者相比，干预效果更好，差异有统计学意义[40]。此外，研究对象的自我效能感、治疗依从性、动机、无助感等也是干预效果的重要预测因素[41]，而同伴支持下的认知行为治疗也会提高患者参与的积极性，提高治疗效果[42]。

综上所述，人口学因素、研究对象和治疗师的选择等均会影响对老年抑郁症患者实施认知行为干预的效果，但干预方式对治疗效果影响不大。故在今后对老年抑郁症患者进行认知行为干预的研究时，应该注意以下几个问题：（1）由于人口学资料的不同会造成治疗效果的差异，提示在正式试验前，应做好患者的基线调查，保证基线水平的一致性；（2）由于研究对象的来源及其个性特征等会影响治疗效果，提示在进行干预研究前，研究人员应向研究对象充分解释干预研究的目的和好处，鼓励其主动自愿参与研究，治疗依从性良好。此外，还提示以后的干预研究可比较不同个性特征的老年抑郁症患者的治疗效果，重点关注治疗效果较差的群体，以及时改进治疗方案，使更多老年抑郁症患者受益；（3）由于治疗师的资质在很大程度上会影响对患者的治疗效果，提示在进行干预研究前，治疗师必须要经过统一的、严格的培训才能正式参与研究，并使其在干预过程中严格按照预先设计的治疗方案进行，避免因治疗师的不同造成的治疗效果的差异；（4）由于认知行为治疗的多种干预形式对治疗效果影响不大，故在保证治疗方案一致的基础上，可根据患者的接受能力和喜好选择最恰当的干预形式。

4 展望

大量研究发现，国内外关于认知行为治疗老年抑郁症患者都已取得了良好的效果，但与国外相比，国内的此类研究起步较晚，且研究对象多为临床患者，研究环境多为医院，关于在社区老年人中开展干预的研究还较少，未满足国内大部分老年抑郁症患者的心理健康需求。而且，国内研究多为小样本试验，治疗程序多样化，未形成统一的治疗指南或治疗方案。

为了更好地应用认知行为干预治疗老年抑郁症患者，以后的干预研究可从以下几个方面入手。（1）引进国外权威的治疗手册：选择在国外治疗效果已得到证实的权威的治疗手册，在引进时应注意文化调适，考虑到我国老年人的接受能力，翻译成适合在我国老年人中实施的规范化的治疗手册。（2）选择合适的治疗师：治疗师的选择会影响到干预的最终效果，考虑到我国老年人口众多，治疗师相对较少的局面，建议形成一套标准化的培训方案，使更多对老年护理感兴趣的志愿者或护士等非专业人员都能获得治疗师的资质，努力解决我国老年人的心理健康问题。（3）选择合适的研究对象：由于我国关于认知行为治疗的研究大多数是在临床开展的，故研究对象参与治疗的意愿和动机、治疗依从性等可能会对治疗效果产生影响，影响研究的可靠性。未来的研究可以考虑在社区招募自愿参加研究的老年抑郁症患者，一方面可以保证患者的治疗依从性，另一方面有助于在社区老年人中进行普及，解决大多数老年抑郁症患者的心理问题。（4）扩大样本量：我国的相关研究多为小样本试验，代表性相对较差，且随访时间较短。故之后的研究应该扩大样本量，延长对患者的随访时间，同时试验设计也应该更加严谨。（5）其他：由于我国抑郁共病的老年人口数量较多，此后的研究应更多地关注抑郁共病患者的治疗情况，探究各种合并症对老年抑郁症患者治疗效果的影响。

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R471；R473.59

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.21.018

2017-08-29

湖南省自然科学基金（2017JJ2321）

蔡平平（1993-），女，河南驻马店人，本科学历，硕士研究生在读。

毛 平（1973-），女，湖南长沙人，硕士，主任护师，护理教研室主任。E-mail:maoping627@126.com

[本文编辑：陈伶俐]