糖尿病足清创方法的研究进展

刘 宣 徐 刚 刘 宇

华北理工大学研究生院 河北唐山 063000；①河北省唐山市工人医院烧伤整形科

糖尿病足清创方法的研究进展

刘 宣 徐 刚①刘 宇①

华北理工大学研究生院 河北唐山 063000；①河北省唐山市工人医院烧伤整形科

糖尿病足 生物清创 自溶及化学清创 物理清创 蚕食清创

糖尿病足是糖尿病患者最常见且最严重的慢性并发症之一，是非外伤性截肢的首要原因，具有发病率高、愈合时间长、治疗难度大及治愈后易复发等特点。因此越来越受到人们的广泛关注和重视，是创面修复领域亟待解决的难题之一。其中，清创是糖尿病足治疗中的首要和关键环节，及时清除影响愈合的失活或坏死组织、腐肉及异物等，并最大限度地保留有活性的组织，不但可以有效地控制创面感染，而且可以加速溃疡创面的愈合。近年来，随着现代医学的不断发展及创面治疗理念的不断更新，糖尿病足清创方法也在不断地丰富，这也使得人们将会面临更多的选择和挑战。本文就糖尿病足的生物清创、化学清创、物理清创、蚕食清创、中医中药清创及联合清创等方法予以综述。

1 生物清创

即蛆虫清创，是指通过将无菌蝇类幼虫放在创面上，利用其有效地清除腐败坏死组织、脓性分泌物及病原体并分泌抗菌物质及一些蛋白水解酶而达到清洁创面、控制感染、促进创面愈合的一种古老而日益备受欢迎的清创技术。目前最常用于伤口清创的蛆为丝光绿蝇的幼虫。该幼虫严格腐生，不会消化、损伤正常健康的人体组织，而且它可以进入较深的孔洞或窦道等不易清创的部位；并通过其自身产生、分泌的抗菌物质而发挥抗菌的作用，尤其对多重耐药的金葡菌(MRSA)[1]的抗菌效果更显著，同时它可阻止细菌生物膜的形成并可以清除已形成的细菌生物膜；此外，蛆虫可以通过在创面蠕动、肠道的分泌物及产生的多种生长因子促进成纤维细胞增殖和生长、刺激肉芽组织生长进而促进创面早期愈合。此种清创方法主要适用于不能耐受外科清创的、严重浸渍、坏死和感染的病情复杂的高龄糖尿病足患者[2]；凝血功能异常、对蛆过敏的患者、有很深洞孔或窦道的创面则禁用。生物清创操作简单；清除坏死组织快捷、干净而彻底；有选择性、对健康组织损伤小；不良反应少；耐受性较好；不易产生耐药性[3～5]等。但其外观不雅[6]、部分患者对蛆虫过敏。

2 自溶及化学清创

2.1 自溶性清创[7]是在湿性愈合理论和封闭性敷料的指导下，通过利用伤口自身所含的酶类及细胞(如吞噬细胞和中性粒细胞)和封闭性敷料，使失活或坏死组织逐渐软化、液化及溶解进而达到清洁创面的目的并能促进肉芽组织快速生长而产生的一种新型清创技术。其中，常用的封闭性敷料包括水胶体敷料[8]、水凝胶敷料及藻酸盐敷料等，这些敷料的作用在封闭环境中能够得到显著增强。当前，自溶性清创因其自然而且选择性高而被认为是一种新型理想的清创方法。该方法主要适用于基础疾病复杂的高龄糖尿病足患者，具有易于操作、组织损伤小、疼痛轻微、不良反应少及减轻瘢痕等优点，但其清创速度缓慢、容易浸渍周围正常的皮肤并禁用于感染性糖尿病足创面。

值得注意的是，临床医师在使用自溶性清创处理糖尿病足溃疡创面时，如发现有脓性渗出物、异常气味及红肿、疼痛加剧时必须予以停用，否则可能会引起创面感染加重甚至导致败血症、截肢的发生。

2.2 化学清创 即酶清创，是指通过使用某些具有蛋白水解作用的外源性酶类分解、溶解和清除创面坏死或失活的组织同时又不损伤周围正常的组织而达到清创目的的方法[9]。此种清创方法是在自溶性清创的基础上发现的。目前临床上常用的蛋白水解酶种类繁多，主要包括菠萝蛋白酶[10]、木瓜蛋白酶、胶原蛋白酶、胰蛋白酶、枯草杆菌蛋白酶、人纤维蛋白溶解酶及糜蛋白酶等。化学清创[11]适用于结痂、痂下积脓、干性坏死组织覆盖的糖尿病足创面、较小的糖尿病足创面及不能耐受传统清创方法的糖尿病足患者；具有选择性高、疼痛轻微及易于操作等优点；但是其价格昂贵、清创周期长，可能损伤创口和创缘有活力的正常组织，而且酶的活性易受外界温度、pH值或其它药物的影响。

3 物理清创

是指通过水流冲洗或使用镊子、血管钳、刮勺等手术器械靠机械外力清除创面坏死组织、组织碎片、微生物和异物的方法。该方法主要分为外科手术清创、超声清创和水刀清创。

3.1 外科手术清创 即锐性清创，是指由拥有丰富的清创临床经验、熟悉组织解剖结构的临床医师通过使用手术刀、剪刀及镊子等手术器械清除创面死亡的细胞、失活或坏死组织、异物及滋生的微生物的方法。该方法既可以使慢性创面转变为急性、可愈的创面，又可以降低感染等并发症的发生，故以往被认为是清创的金标准[12]。在进行外科手术清创前为了减轻患者的痛苦，通常需要对创面进行局部浸润麻醉。但是有的糖尿病足患者对痛觉不敏感，故也可以不进行局部浸润麻醉。比较小的糖尿病足创面可以在床旁进行清创；而比较大的创面最好在手术室并且在对生命体征的监护下进行。此种清创方法清创快捷而彻底，但常需在麻醉下进行，清创后扩大了伤口，而且可能损伤或切除有活性的正常组织，同时有出血和疼痛的表现，此外，病情危重及高龄患者常不耐受。清创时临床医师需正确判断组织的活性和创口的愈合能力。处于抗凝治疗或凝血障碍的患者应禁用。

3.2 超声清创 20世纪80年代初，国外开始研究并应用超声清创机[13]，90年代以后，其应用范围逐渐扩展。目前该技术在欧美国家已普遍用于各种慢性创面的辅助治疗，并被认为是一种理想的创面处理方法[14,15]。近年来，超声清创作为一项新的创面处理手段，在糖尿病足的治疗中取得了非常满意的治疗效果。

超声清创主要通过将一定剂量的超声波作用于人体组织，使之产生生物效应，如空化效应、机械效应、止血效应、热效应等，并利用这些生物效应改变创面组织的结构、状态及功能，进而去除失活或坏死组织、异物、细菌及真菌等物质[16]以达到清创的目的。超声清创设备操作简便、安全；无痛、耐受性良好；出血少、不良反应少；有杀菌作用；能有效地清除创面坏死组织，对周围健康组织基本无损伤[17]、改善局部组织血液循环，促进肉芽组织生长；在无菌生理盐水中加入敏感抗生素及生长因子，使抗菌效果及促进糖尿病足溃疡创面愈合的效果更加明显；清创刀头多样化设计，可直接到达窦道或深部创面，全面彻底清洁创面。超声清创[18,19]尤其适用于有狭长瘘道或腔孔的糖尿病足溃疡创面。然而，对于患有慢性下肢静脉功能不全的糖尿病足患者应慎重使用该方法。

3.3 水刀清创[20]是指通过利用文丘里效应[21]及超音速可调控的高压水流切割并回吸创面上的失活组织、污染物、生物膜及细菌并最大限度地保留正常组织的一种新型清创方法。水刀在工作时产生的废液通过负压吸引器吸收到废液箱中不但不会污染手术区域而且可以保持手术室的清洁。此外，通过控制系统改变流速和压力，不但可以达到有选择性地分离人体组织的目的，同时还可以最大程度地保护神经、血管及肌腱等组织。水刀清创具有组织选择性高[22]，对周围正常组织损伤小[23]；快速清除创周被清除的坏死组织、污染物、生物膜及细菌以防二次污染；有效保护神经、血管和周围组织；具有杀菌作用；利于伤口愈合；清创彻底迅速；减少术中出血；缩短清创时间等[24]优点。然而，术者在术中操作时应尽量避免高速水射流喷溅导致的交叉感染的发生。此外，清创水刀的机头部位无法消毒灭菌后重复使用以至设备重复使用率低，而且其价格相对昂贵。

4 蚕食清创法

是指对创面坏死组织或黑痂常规消毒后，按照自软到韧、自周边到中央的原则分次逐步清除坏死组织或黑痂的方法[25]。有窦道或腔洞的糖尿病足创面应先充分引流再行上述操作。目前，蚕食清创法在糖尿病足的治疗中取得了较满意的效果，尤其是结合其他清创方法。蚕食清创的优点主要包括避免了一次性清创术所造成的组织损伤过大的缺点；分次逐步清除坏死组织或黑痂有利于新鲜肉芽组织的生长；少量多次去除创面坏死组织有利于保护足部的肌腱和韧带，进而最大程度地恢复足部的功能，提高患者生活质量。然而，蚕食清创有时可能会导致糖尿病足坏死创面继续加深。

临床上，缺血性糖尿病足主要由下肢动脉硬化致血管狭窄闭塞而引起，基于此治疗上应优先改善下肢局部血运，采用蚕食清创的方法分次、逐步地去除坏死组织；待下肢局部血运改善后，再采用比较积极的创面清创方法，否则会导致清创区域的组织因缺血而渐进性坏死，区域亦逐渐扩大。对于干性坏疽采用蚕食清创的方法可以避免因一次性清创而可导致的创面缺血坏死及加重局部感染的风险；对于严重感染的湿性坏疽,必要时可行一次性清创术,以后视创面情况采用蚕食清创的方法少量多次的清除坏死组织；对于混合性坏疽，多数学者[26]推荐采用蚕食清创及局部清理处理创面的方法。因此，临床工作中必须正确区分糖尿病足溃疡创面的类型，采用适宜的清创处理方式，才会收到比较满意的临床效果，而不能盲目一味地采用常规清创方法或蚕食清创法。

5 中医、中药清创[27]

如回阳生肌膏、橡皮生肌膏、生肌膏、生肌玉红膏、中药熏洗疗法或中药足浴等作为一种辅助清创方法，临床疗效确切，极大地发挥了中医的临床特色与优势。

6 联合清创法

是指临床医生在清创过程中联合使用上述2种或2种以上的清创方法处理创面，以便取长补短，优势互补，从而达到缩短清创期时间、改善治疗效果及促进创面快速愈合的目的。王如然等[28]采用超声清创联合中医中药清创治疗糖尿病足难治性溃疡，结果显示二者联合应用有明显促进肉芽组织增生的作用。另外化学性清创联合中医、中药清创及自溶性联合外科手术清创等也是糖尿病足常用的清创组合方式。鉴于临床工作中糖尿病足溃疡创面的复杂性与多样性，为确保有效清创、促进愈合，联合清创不失为一种明智的清创选择方式。

7 展望

综上所述，创面清创在糖尿病足的治疗中发挥着举足轻重的作用。然而，每种清创方法都各有特色。临床工作中需清楚了解不同清创方法的适用范围，认识每种清创方法的优缺点，比较不同清创方法的安全性、有效性、实用性和经济性。同时，临床工作中临床医生应综合考虑创面、患者及自身等多方面的因素进而选择适当的清创方法。随着现代医学的不断发展，清创方式亦成多样化，联合清创则是大势所趋[29]。此外，清创方法需要严格坚持个体化治疗方案，方能为糖尿病足溃疡创面的早期愈合发挥最大作用。

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(2016-12-02 收稿)(王一伊 编辑)

刘 宣(1988-)，女,硕士研究生。研究方向：慢性创面的愈合。

徐 刚。

R 587

A

2095-2694(2017)04-323-05