慢性心力衰竭患者抑郁非药物干预研究进展

张琼霄，王丽姿

（南方医科大学珠江医院 心血管内科，广东 广州 510282）

【文献研究】

慢性心力衰竭患者抑郁非药物干预研究进展

张琼霄，王丽姿

（南方医科大学珠江医院 心血管内科，广东 广州 510282）

综述了慢性心力衰竭患者抑郁的现状，总结了慢性心力衰竭患者抑郁的非药物干预方法：认知行为疗法、正念疗法、运动干预、音乐疗法干预、应对效能训练、家庭干预、综合干预。提出未来可通过扩大样本量、规范研究设计，干预后进行深入访谈、对干预效果随访评估等，以进一步补充和完善干预措施。

慢性心力衰竭（心衰）；抑郁；干预

慢性心力衰竭由于合并症多、病程长、病情反复等原因，患者容易发生抑郁障碍。患者抑郁情绪不但明显影响患者的治疗效果和预后，降低患者生活质量，且增加其再住院率和死亡率[1-2]。国外1项Meta分析[3]显示，门诊患者抑郁发病率11%～25%，住院患者抑郁发病率35%～70%。在我国，慢性心力衰竭患者中大概40.1%的患者有抑郁症[4]。慢性心力衰竭试验中，轻度抑郁的患者心脏猝死的发生率是非抑郁患者的2.2倍[5]。抑郁与慢性心力衰竭陷入恶性循环之中，一方面，慢性心力衰竭患者由于躯体症状及心理应激和负担，容易伴发抑郁、焦虑等心理问题；而另一方面，抑郁及焦虑等情绪会加重心血管疾病的发生。目前，慢性心力衰竭患者发生抑郁症的机制尚不完全清楚，对于慢性心力衰竭患者合并焦虑、抑郁障碍的治疗方式，也没有确定的标准治疗方法。临床对于抑郁的患者，治疗方式主要有非药物干预和药物治疗，药物治疗主要针对中重度抑郁患者。然而，抗抑郁药物能否缓解慢性心力衰竭患者的心理障碍症状仍存在一定争议，药物治疗效果不确定[6]，且其不能减轻慢性心力衰竭的风险[7]。因此，非药物干预也是改善患者抑郁非常重要的方法，现将常见的干预方法综述如下。

1 认知行为疗法

认知行为疗法（cognitive behavior therapy，CBT）是以1976年美国著名心理学家Beck提出的认知治疗技术为基础，由认知理论和行为治疗相互吸纳、相互补充形成的系统心理治疗的方法，主要包括心理教育技术、认知重建技术、布置家庭作业、处理较广泛问题等[8]。Lundgren等[9]指出，认知行为干预对慢性心力衰竭患者的抑郁、焦虑和症状负担有积极影响。

1.1 干预形式及内容 Freedland等[10]对158例患者采用认知行为疗法干预，每周1次会议，随干预的进行逐渐变少变为1次/2周，1次/月，干预后给予电话咨询，为期6个月。Gary等[11]通过将门诊慢性心力衰竭患者分为4组，即常规护理组、认知行为疗法组、运动干预组、综合组（认知行为疗法+运动干预组）进行研究。认知行为疗法干预内容包括：建立与患者的密切关系，复习认知模型的原则，教育患者抑郁相关知识，教育患者认知行为疗法的方法、确定目标等。运动干预内容包括：科研护士宣教运动原理及对慢性心力衰竭症状的自我监测，提供运动日志和手册说明，运动时监测心率，观测患者在室外的行走反应等，为期12周。综合组则结合2种干预方式。

1.2 干预效果 Freedland等[10]在干预后6～12个月给予电话咨询以预防复发，结果显示干预对慢性心力衰竭患者的抑郁症有效，且可减轻焦虑和疲劳，提高社会功能，提高健康相关生活质量，且会降低患者住院率，但不能促进慢性心力衰竭自我护理能力或改善躯体功能。Gary等[11]在干预前、干预12周后进行抑郁评分、体能监测（6 min步行实验）、生活质量调查及电话咨询，并随访3个月。结果显示，6个月后，所有组的抑郁得分都有所降低，而综合组6 min实验结果有明显改善。此外，在中度到重度抑郁（经汉密顿抑郁量表评分≥15分）患者中，只有综合组在12～24周抑郁评分有降低，6 min步行实验结果改善，生活质量提高。但由于样本量较小、设计合理性不足等因素，还需更多的研究结果进行证实。认知行为疗法通过建立新的认知行为模式，改变僵化、扭曲的认识和失效行为，减轻患者抑郁情绪和心理生理症状，改善人际关系和社会功能，从而树立健康心理和行为。它对改善慢性心力衰竭患者抑郁有效，而认知行为疗法与运动干预同时进行对改善中重度抑郁患者抑郁状况、病情等更有益处，也提示对慢性心力衰竭抑郁患者身体和心理同时干预是切实可行的。然而，实施过程中，如何规范认知行为疗法干预的设计、干预的场所和干预实施者还有待进一步明确。

2 正念疗法

正念疗法（mindfulness-based intervention，MBI）由美国心理学家卡巴金于1979年提出，他认为正念疗法是一种自我调节的精神训练的方法，是有目的、有意识的关注、觉察当下的一切，但又不对当下一切作任何判断、分析和不采取任何反应，其对心理问题有较好疏导作用，现今已形成系统的疗法，即“正念疗法”。研究表明，正念疗法可以帮助减轻慢性心力衰竭患者抑郁状况[6]。

2.1 干预形式及内容 Sullivan等[12]对208例成年慢性心力衰竭患者开展了1项前瞻性队列研究，干预内容包括正念疗法、应对效能训练和群体支持讨论，1次/周，为期8周。正念疗法内容包括：当下意念的培养、管理症状、每周的会议进行基础正念训练（如身体扫描、正念呼吸、慈爱），每日根据有正念疗法说明的录音带进行练习。应对效能训练包括：对慢性心力衰竭的了解和对包括饮食、运动、压力管理等治疗的掌握。群体支持讨论鼓励情感的分享、促进友好关系等，内容在每周教育主题中体现。Kemper等[13]对11例出院患者进行1项干预，由心理医生、家庭医生、营养师、药剂师、运动生理专家、临床护理专家组成团队共同实施，内容包括：对患者药物、饮食、运动、睡眠的教育及监管，压力管理和正念疗法的技能训练以及群体支持。正念疗法包括：介绍正念身体扫描内容，受试者每日练习20 min并记录练习情况。每次练习结束后的会议，受试者讨论练习情况并学习新的正念训练，会议2 h/周，为期8周。最后的会议内容集中在正念的包括对自己、爱人及他人自我同情。

2.2 干预效果 Sullivan等[12]在干预后3、6、12个月后进行随访，结果显示干预后患者焦虑和抑郁有所改善，1年内此效果减弱，在12个月随访的时候发现，干预组的慢性心力衰竭症状有所改善。Kemper等[13]结果则表明，此干预对慢性心力衰竭患者可行，患者抑郁、疲劳及对生活的满意度都有所改善，患者对会议及群体支持也表现出很大的兴趣。作为一种颇具前景的替代疗法，正念疗法近年来在国内对抑郁的干预上也不断取得重大的进展，它通过使个体对事物和相关体验的觉知力、注意力、记忆力发生积极的改变，改善其对外界刺激的反应，增强自我调节能力，促进身心健康。此外，正念疗法可提高抑郁症患者的正念水平、减轻抑郁症的复发率、推迟抑郁症的复发时间、代替药物预防复发、提高治疗依从性等[14]，未来也可进一步探索其对慢性心力衰竭患者抑郁的影响以及评估干预效果的持续性。

3 运动干预

3.1 干预形式及内容 Redwine等研究表明[15]，抑郁的躯体化症状在慢性心力衰竭患者中特别常见，它与疾病预后不良有关，其对28例患者进行干预，干预组要求参加2次/周，60 min/次，连续12周的太极课程培训。此外，唐超等[16]对95例社区慢性心力衰竭患者进行了运动训练与指导，如步行、打太极拳等运动的干预,为期8周。

3.2 干预效果 研究表明，干预组抑郁得分降低，且太极可减轻抑郁的躯体化症状，如疲劳症状[15]。唐超等[16]也表明持续、规律性的运动训练有助于缓解社区慢性心力衰竭患者的抑郁情绪。目前，有不少证据证明运动干预可以改善抑郁[6]，其主要是因为规律的运动训练，可以使机体血管内皮功能和骨骼肌的生物化学和组织学特征得到改善,能有效减轻患者临床症状如疲劳感和呼吸困难等,从而提高患者从事日常生活与工作的能力,增强其战胜疾病的信心[17]。目前，2项研究都存在样本量较少、干预效果持续性未可知，可在今后进行深入探讨。临床过程中，运动干预对于心功能分级为Ⅰ～Ⅲ级的患者容易实施也易被接受，医护人员可根据患者病情制定运动计划，遵循循序渐进、个体化的原则，确保运动的有效性、安全性。同时也可鼓励患者参加集体活动，增加与他人交流，减轻心理压力，达到良好的效果。

4 音乐疗法干预

音乐疗法（music therapy）是一种基于临床和循证医学的治疗模式，通过专业认证的音乐治疗师运用各种音乐的干预活动来达到个性化的治疗目标，被应用于压力管理、缓解疼痛、情感表达、提高记忆力、改善人际交往和促进生理康复等方面[18]。

Burrai等[19]对150例患者进行1项为期3个月的多中心单盲的研究，干预内容包括提供80首不同的古典音乐，教会患者如何使用MP3、音乐的选择、听音乐的周期、音乐的类型、需要帮助的时候如何求助等，每天至少听30 min。每2周护士对患者加强1次训练以确保患者听音乐依从性。结果表明：个人通过听音乐会产生心理生理的变化，并能改变精神健康、身体健康、健康行为、生活质量。目前，音乐疗法在我国不断发展，如对改善社区老年高血压患者、冠状动脉旁路移植术围术期患者焦虑、抑郁等都有一定成效[20-21]。音乐疗法作为一种辅助治疗模式，由于它的非侵入性、非药物性、简单易操作、花费相对较低，适用范围广且深受患者喜爱，值得研究和推广。未来国内学者也可借鉴经验，探索其对慢性心力衰竭患者抑郁的影响。

5 应对效能训练

应对效能（coping efficacy）是自我效能系统中的一个特殊类型，是与人们如何管理应激性事件有关的一种效能信念，特指个体在应激情境中对自己应对环境需要的能力做出的主观评价。

Nahlén等对103例门诊慢性心力衰竭患者采取由护士主导、心理医生监督的应对效能训练（coping effectiveness training，CET）[22]。措施包括提高应对压力的技能、教导应对压力的技巧、给他们机会与一起居住的人互动等。每周7次会议，分发介绍每次会议内容和家庭作业的工作手册，会议后需要练习，问题解决方法和放松训练也会在一些家庭作业中体现。干预前后，测量过去4周情感积极或消极、抑郁状况、生活质量、疾病认知、压力情境下的应对策略和社会支持，干预结束后6周、6个月、12个月随访。结果显示，应对效能训练可以提高短期内患者对疾病的控制感，是否能提高情感健康和患者结局还缺乏一定的依据。目前，应对效能训练对慢性心力衰竭患者抑郁的干预少见，此干预方式对慢性心力衰竭患者抑郁的干预效果有待进一步验证，未来的研究可通过增加样本量、进一步设计应对效能训练干预方案进行深入研究，也可通过网络开展应对效能训练干预研究以受益于更多的患者。

6 家庭干预

Friedmann等[23]提出，社会支持差的患者抑郁较为严重，而社会支持的提高可改善慢性心力衰竭门诊抑郁患者的健康结局，提高慢性心力衰竭患者的心理社会状况与幸福感[24]。Stamp等[25]研究提出，种族、家庭功能、社会支持和家庭照顾者，对慢性心力衰竭知识的掌握程度、对患者抑郁症状水平和生活质量有重要影响，即年轻的患者以及对家庭支持和对家庭环境、功能认知不良的患者，其抑郁风险大、生活质量低。可见，提高社会支持、改善家庭结构和功能可改善患者抑郁状况，未来的研究也可在改善病患的家庭结构关系、患者对家庭的认知上采取一定的干预。医护人员在临床过程中应对患者家庭情况、社会关系作好评估，告知患者的家庭成员等最大限度为患者提供物质、精神上的支持，尽早改善患者抑郁状况。

7 综合干预

7.1 干预形式及内容 国内的护理干预多为综合干预。谢小玲等[26]对72例慢性心力衰竭患者进行2周的干预，其措施包括制订个性化的健康教育手册；音乐疗法；患者互相教育；传媒教育；同伴教育。莫伟文等[27]将76例患者进行为期3个月的干预，内容包括心理干预、认知干预、行为干预、家庭社会支持干预。项颖卿等[28]通过对218例患者进行干预，内容包括健康教育；定期询问患者对治疗效果的评价；对患者家属进行慢性心力衰竭知识的宣教；促进患者家属积极与患者进行沟通和交流等。

7.2 干预效果 3项研究都表明干预能改善患者抑郁情绪和生活质量，其中谢小玲等[26]还提出，干预可改善患者的焦虑情绪和预后。莫伟文等[27]提示，干预能明显增强慢性心力衰竭患者的治疗依从性，改善患者的心功能。项颖卿等[28]研究结果显示，干预对改善慢性心力衰竭患者治疗依从性和提高生存质量有重要作用。可见，国内的干预研究都表明对患者抑郁都有积极影响，但其包含的措施较多，其作用机制还未十分清楚，是综合措施同时使用的交互作用还是其中的一种或两种措施起到主要作用难以判断，干预效果不明确，且样本量也相对较少。还需要进一步进行比较严谨的研究设计，以探讨干预措施的具体效果。

8 展望

慢性心力衰竭患者抑郁的发生率高，严重影响患者的疗效和预后，不容忽视。对慢性心力衰竭患者进行抑郁的干预研究十分迫切，上述研究表明通过一定干预措施能够改善患者抑郁情绪，但仍存在一些问题：部分研究样本量不足、干预效果持续性未明确；认知行为干预的干预实施者、干预实施的场所有待进一步探究，应对效能训练干预效果不显著；综合干预应用效果不明确；干预具体措施和干预效果评价标准未统一等。

目前，国内对慢性心力衰竭患者抑郁的干预研究处在探索的阶段，尚存很大的发展空间，未来的研究中，建议：（1）大样本量的干预实验是下一步的研究方向，在扩大样本量、完善研究设计的基础上，运用循证的思维选择具体干预措施，确保干预效果的有效性。同时为进一步开展慢性心力衰竭患者抑郁干预的系统评价，寻求最佳的干预方式提供参考依据；（2）通过更多研究如随访进一步证明干预效果的持续性，如干预对患者病情、抑郁复发、预后的影响等;（3）在干预实施过程或结束后,可对研究对象进行现场观察和深入访谈,多方位了解研究对象真实情况。

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[本文编辑：陈伶俐]

R493

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.08.018

2016-09-29

张琼霄（1993-），女，广东普宁人，本科学历，硕士研究生在读。

王丽姿（1964-），女，广东汕头人，硕士，主任护师，护士长。