标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤的临床研究

金栋 李慧凡 任志刚 李胜 李永梅 张东生

标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤的临床研究

金栋1李慧凡2任志刚1李胜3李永梅4张东生1

目的 探讨标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤的临床效果。方法 选取2010年1月- 2016年12月我院收治的60例重型颅脑损伤患者作为研究对象，将其随机分为标准组和常规组，每组各30例。标准组采用标准外伤大骨瓣开颅减压术进行治疗，常规组采用传统骨瓣开颅减压术进行治疗。将两组的治疗效果进行对比。结果 标准组并发症的发生率为13．3%，常规组为40．0%，两组数据对比，差异具有统计学意义（P＜0．05）；术后6个月，标准组的恢复良好率为46．7%，存活率为80．0%；常规组的恢复良好率为20．0%，存活率为53．3%，其差异具有统计学意义（P＜0．05）。结论 标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的临床疗效良好，并发症少。

标准外伤大骨瓣开颅减压术；传统骨瓣开颅减压术；重型颅脑损伤；临床效果；对比研究

重型颅脑损伤患者系指GCS评分≤8分的危重症患者，其临床特点为病情严重、发展速度快、预后差[1-2]。绝大部分患者都需手术治疗，去骨瓣减压术抢救急性重型颅脑损伤患者已得到广泛的认可，然而行常规骨瓣开颅减压术治疗病死率及致残率均很高。如何降低死亡率仍是神经外科医生关注的重要课题。难以控制地颅内高压是造成重型和特重型颅脑损伤患者死亡的最主要原因，颅内高压的时间越长，患者的死亡率及植物生存率越高。国内多家医院联合进行了大样本前瞻性对照研究[3-7]，发现标准外伤大骨瓣（12 cm×14 cm）减压术的临床疗效优于常规骨瓣减压术，本研究为此作了相关的对比研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月- 2016年12月我院收治的60例重型颅脑损伤患者作为研究对象，并分为标准组和常规组，每组各30例。纳入标准：符合开颅减压手术指征，GCS评分≤8分，且无严重的脊柱及胸腹脏器合并伤。其中标准组男16例，女14例，年龄为25～67岁，平均年龄为（38.9±6.8）岁；病程为1～11个月，平均病程为（7.3±1.24）个月；对照组男13例，女17例，年龄为24～71岁，平均年龄为（42.3±7.9）岁；病程为1～12个月，平均病程为（8.2±1.35）个月。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，所有患者均已签署知情同意书。

1.2 手术方法

标准组：采用江基尧介绍的美国标准外伤大骨瓣开颅术，在全麻下采用标准大骨瓣开颅切口。（1）体位：手术侧肩部垫高10°～20°，头偏向对侧旋转45°，手术床背板抬高20°；（2）切口：于颧弓上缘耳屏前1.5 cm（注意尽量保留颞浅动脉主干），绕耳廓经颞底向上绕顶结节后，斜行到达中线与发际交点。逐层切开，皮肌瓣翻向下；（3）骨窗：骨窗下缘尽量平前颅底及中颅底，故颅底的打孔尤为重要。第一孔要打在额骨颧突后方，第二孔为额结节下并尽量靠近中线，第三孔在耳前尽量靠颞底，其余3～4孔均沿着切口打即可。颅底近蝶骨嵴处尽量向颞底扩大骨窗，去骨瓣后形成12 cm×14 cm左右减压骨窗；（4）操作方法：术中清除硬膜外积血，悬吊硬脑膜，采用控制性减压技术理念，绕蝶骨嵴弧形逐步剪开颞部硬脑膜，再放射状剪开额顶颞部硬膜，即可显露额、顶、颞叶，颅前窝和颅中窝，根据额颞顶部损伤的不同情况而采取不同的手术方法清除一侧额顶颞部急性硬膜下血肿和（或）脑内血肿及脑挫裂伤。术中如果脑肿胀严重，则视情况行颞极或额极切除内减压。止血彻底，去除骨瓣后将事先剥离的骨膜、颞筋膜与硬膜行减张缝合或用人工硬脑膜扩大修补硬膜。放置引流管后逐层缝合伤口。

常规组：全麻后取颞顶或额顶马蹄形切口开颅减压，骨窗直径6～8 cm，去除骨瓣并扩大硬脑膜后缝合。

1.3 术后处理

两组患者术后均给予脱水降颅压、抗炎、止血、补液、营养神经、吸氧、降温、营养支持、抑酸等对症治疗。

1.4 疗效评价标准

（1）比较两组术后并发症：切口疝、脑积水、硬膜下积液、切口脑脊液漏的发生率；（2）术后6个月按格拉斯哥预后评分标准（Glasgow Outcome Scale，GOS）进行评定，分为恢复良好（GOS 5分）、轻残（GOS 4分）、重残（GOS 3分）、植物状态（GOS 2分）和死亡（GOS 1分）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计量资料以（均数±标准差）进行描述，采用t检验，计数资料比较用确切概率法和秩和检验，以P＜0.05表示为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后并发症的发生率比较

标准组患者并发症的发生率为13.3%，常规组为40.0%，标准组的并发症发生率低于常规组，组间对比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗后的疗效比较

术后6个月，标准组的恢复良好率为46.7%，存活率为80.0%；常规组的恢复良好率为20.0%，存活率为53.3%，两组对比，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 术后两组患者并发症发生情况的比较

表2 术后6个月两组患者的疗效比较 [n（%）]

3 结论

重型颅脑损伤是神经外科常见急诊，多因冲伤所致的额颞部急性颅内血肿及脑挫裂伤，极易导致恶性高颅压，有较高的致残率及病死率[8-10]。颅内高压是重型颅脑损伤致死的主要原因[11]。手术方法是通过内外减压术以达到缓解颅内高压的目的。传统手术采用的局部骨窗不能充分暴露术野，彻底止血困难，且达不到充分减压的效果，不能有效缓解颅内压，更重要的是由于减压不充分，会导致诸多并发症[12]，致死率高。标准大骨瓣减压术，因其暴露范围广，能够彻底止血和清除坏死脑组织，颅骨减压窗大，压力容易分散，最大限度地增加有效容积，有效降低颅内压，改善脑血流和脑组织氧分压，有利于患者渡过术后脑水肿高峰期。

本研究结果显示，采用外伤大骨瓣开颅减压术的标准组术后并发症的发生率是13.3%，应用传统骨瓣开颅减压术的常规组术后并发症的发生率为40.0%，标准组并发症的发生率低于常规组，其差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后6个月，两组的治疗效果比较中，标准组的恢复良好率是46.7%，存活率是 80.0%；常规组的恢复良好率是20.0%，存活率是53.3%，标准组的临床治疗效果优于常规组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。这一研究结果与预期目标一致。

综上所述，标准外伤大骨瓣手术能够显著降低重型颅脑损伤患者的死亡率，且并发症少，方法相对简单，易于掌握，为重型颅脑损伤提供了一种有效的临床救治方法，同时节省了大量的医疗资源，既带来了经济效益，又带来了社会效益。

[1] 何守刚，傅元贵，薄义，等． 标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤效果观察[J]．中外医学研究，2015，13（34）：72-74．

[2] 柯于勇，刘军． 标准外伤大骨瓣开颅术联合亚低温治疗重型颅脑损伤的临床研究[J]．中国实用神经疾病杂志，2016，19（2）：29-31．

[3] 刘俊辉，蔡程． 标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤分析[J]． 吉林医学，2016，37（2）：268-269．

[4] 张家富． 双侧标准外伤大骨瓣开颅手术治疗重型颅脑损伤的临床效果分析[J]． 中国医学创新，2016，13（9）：132-135．

[5] 刘智泉． 标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤患者的临床疗效[J]． 中国药物经济学，2016，11（3）：109-110．

[6] 马学雷，任胜军． 对比观察标准大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的临床疗效[J]． 中国医药指南，2016，14（10）：86-87．

[7] 常海春． 标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤的临床效果分析[J]． 中国实用医药，2016，11（11）：91-92．

[8] 王欢，杨柏林，彭军，等． 低位颞部大骨瓣减压术与标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效比较[J]． 中华神经创伤外科电子杂志，2016，2（3）：148-151．

[9] 熊志云，艾文兵． 标准大骨瓣开颅减压手术治疗重型颅脑损伤临床分析[J]． 中国实用神经疾病杂志，2014，17（1）：78-79．

[10] 袁新春，董伟． 标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的临床分析[J]． 中外医疗，2016，35（28）：53-54，57．

[11] 王醒夫． 标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑外伤的临床分析[J]． 当代医学，2016，22（32）：80，81．

[12] 罗小军． 标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的临床分析[J]． 中国医药指南，2015，13（15）：66，67．

Clinical Study of Standard Large Trauma Craniotomy for Severe Traumatic Brain Injury

JIN Dong1LI Huifan2REN Zhigang1LI Sheng3LI Yongmei4ZHANG Dongsheng11 Department of Neurosurgery, Jinchang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Jinchang Gansu 737100, China, 2 Department of Functional Examination, 3 The Second Department of General Surgery, 4 Department of Critical Care Medicine

Objective To explore the clinical effect of standard traumatic large craniotomy for craniocerebral decompression in the treatment of severe craniocerebral injury. Methods 60 cases of patients with severe traumatic brain injury admitted to our hospital from January 2010 to December 2016 were divided into standard group and conventional group, 30 patients in each group. The standard group was treated with standard traumatic large craniotomy and craniotomy with decompression.The conventional group was treated by traditional craniotomy. The therapeutic effects of the two groups were compared. Results The incidence of complications was 13.3% in the standard group and 40.0% in the conventional group (P ＜ 0.05). The recovery rate was 46.7% and the survival rate was 80.0% in the standard group at 6 months . The good rate of recovery was 20.0% and the survival rate was 53.3% in the conventional group. The difference was statistically signifcant (P ＜ 0.05). Conclusion Standard craniotomy with traumatic large craniotomy is effective and safe in the treatment of severe craniocerebral injury.

standard large trauma craniotomy; traditional craniotomy; severe head injury; clinical effect; comparative study

R651．15

A

1674-9316（2017）02-0027-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．02．018

1 甘肃省金昌市中西医结合医院神经外科，甘肃 金昌737100； 2 功能检查科；3 普外二科；4 重症医学科

金栋，E-mail：jd669949@163．com