2型糖尿病患者实施全程健康教育临床效果meta分析

丁炜光++裴锦云++张玉兰++李静波++陈鹏娟

摘要：目的 评价对2型糖尿病患者实施全程健康教育临床效果。方法 检索Cochrane Library、PubMed、EMbase、CNKI和WanFang Data等数据库中关于对糖尿病患者实施全程健康教育的随机对照试验或临床对照试验研究。采用Cochrane Handbook（5.0.1）对文献质量进行评价，并采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果 共纳入8项研究。首先对各指标纳入的研究进行异质性分析，并采用敏感性分析寻找异质性来源。5项研究分析结果显示，全程健康教育组患者的遵医依从性较常规健康教育组显著提高。其中“合理用药”结果为RR=1.60，95%CI（1.44，1.78），P<0.001；“合理饮食”RR=1.56，95%CI（1.34，1.81），P<0.001；“适量运动”结RR=1.73，95%CI（1.41，2.11），P<0.001；“自我监测”RR=3.53，95%CI（2.53，4.92），P<0.001。全程健康教育同时能够提高2型糖尿病患者的血糖控制效果，其中空腹血糖结果为MD=-1.21，95%CI（-1.47，-0.95），P<0.001；餐后2 h血糖为MD=-2.15，95%CI（-2.92，-1.38），P<0.001。描述性分析显示实施全程健康教育能够降低HbA1c值（均P<0.01）。其余异质性来源的研究描述性分析结果与meta分析结果一致。结论 门诊-住院-出院后全程健康教育是糖尿病治疗中具有系统性、全程性的干预措施，不仅能够提高患者遵醫行为的依从性，而且有利于患者控制病情。

关键词：全程健康教育；临床效果；2型糖尿病；meta分析

The Clinical Effect of Implementation of Whole Course Health Education on Type 2 Diabetes Patients： A Meta-Analysis

DING Wei-guang，PEI Jin-yun，ZHANG Yu-lan，LI Jing-bo，CHEN Peng-juan

（Tianjin Nankai District Santan Hospital，Tianjin 300193，China）

Abstract：Objective To evaluate the clinical effect of implementation of whole course health education on type 2 diabetes patients. Methods Cochrane Library， PubMed， EMbase， Web of Science， VIP， CNKI and WanFang Database were searched to recruit randomized controlled trials no matter written in Chinese or English. The qualities of studies were critically appraised and data were extracted by 2 reviewers independently. The effects of Hemostatic compression device were determined by Meta-analysis with Review Manager 5.3. Results 8 studies were finally included， which included a total of 1100 patients. 5 studies concerned treatment compliance. The meta-analysis results showed that， the whole course health education can promote the patients in regular use of drugs [RR=1.60，95%CI（1.44，1.78），P<0.001]， reasonable diet [RR=1.56，95%CI（1.34，1.81），P<0.001]， moderate exercise [RR=1.73，95%CI（1.41，2.11），P<0.001] and timely self monitoring [RR=3.53，95%CI（2.53，4.92），P<0.001]. Whole course health education can improve blood glucose control in patients with type 2 diabetes. Meta analysis showed that fasting blood glucose and postprandial 2 hours blood glucose results of experimental group were lower than control group [FBG：MD=-1.21，95%CI（-1.47，-0.95），P<0.001； 2hBG： MD=-2.15，95%CI（-2.92，-1.38），P<0.001]. Descriptive analysis also showed that the whole course health education could reduce the HbA1c value （P<0.01）. Descriptive analysis results about the other studies with heterogenicity were consistent with the results of meta analysis. Conclusion The whole course health education including outpatient service-be hospitalized-post discharge education was a systematic and complete intervention in the treatment of type 2 diabetes. It can not only improve the compliance of patients behavior on treatment， but also help patients to control the levels of blood glucose.

Key words：Whole course health education；Clinical effect；Type 2 diabetes；Meta-analysis

糖尿病（diabetes mellitus，DM）为常见代谢性疾病，主要特征为高血糖，病因是胰岛素分泌和作用受损，临床表现为多饮多尿多食和消瘦，且逐渐疲乏无力、肢体肥胖[1]。近些年，随着我国经济社会的发展，人民群众饮食习惯也在发生改变，DM的发病率也在不断增加，仅次于心血管疾病和恶性肿瘤疾病[2]。临床如未采取积极有效的治疗措施，可导致患者出现多个脏器功能衰竭及系统性疾病，对日常生活和工作造成严重影响。现代综合治疗DM的措施包括：健康教育、饮食控制、运动疗法、降糖药物及自我监测五项内容[3]，健康教育已成为综合治疗DM不可缺少的重要组成部分。健康教育可有效控制患者血糖水平，减少治疗费用，降低并发症发生率，最终延长生存时间和提高生活质量。Salazar提出：DM教育不仅是治疗的一部分，它本身就是一种治疗[4]。教育不仅能够帮助患者提高生活质量，减少医疗开支，同时能够改善代谢控制。患者门诊-住院-出院后全程健康教育是众多对DM教育的模式之一，并被做了较多研究[5-6]。很多学者探讨全程健康教育对2型糖尿病患者（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的应用并肯定其效果[7-8]，但是有关全程健康教育循证证据支持的文獻鲜见。故本文采用meta分析方法，旨在评价全程健康教育T2DM患者的临床效果，为临床工作中指导DM的全程健康教育提供循证依据。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1研究类型 对2型糖尿病实施全程健康教育的随机对照试验（RCT）或同期临床对照试验（CCT），无论是否使用盲法。

1.1.2研究对象 文献中报道的T2DM患者符合1999年世界卫生组织（WHO）制定的T2DM的诊断标准，包括：空腹血糖7.0 mmol/L或葡萄糖负荷2 h血糖或随机血糖11.1 mmol/L以上，其年龄都是年满18周岁以上，排除严重的心脑肾合并症和认知功能障碍者。

1.1.3干预措施 实验组T2DM患者采用门诊-住院-出院后全程健康教育模式，对照组采用常规健康教育或传统健康教育模式。

1.1.4结局指标 主要结局指标包括：①遵医行为，包括：合理用药、合理饮食、适量运动、自我监测的达标率；②血糖控制效果，包括：空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血红蛋白（HbA1c）的干预前后变化；③体重指数（BMI）。

1.1.5排除标准 ①排除非临床研究的文献、无对照研究的文献、重复发表的文献、数据不可靠、不完整的文献；②排除1型糖尿病的文献。

1.2检索策略 采用主题词+自由词（关键词）的方式，系统检索Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、VIP、CNKI和WanFang Data中关于T2DM全程健康教育的RCT及CCT，同时追查已纳入文献的参考文献，检索时限均为从建库至2016年06月为止。英文数据库检索词包括（"diabetes mellitus[MESH]"OR"glycuresis"OR"diabetes"OR"sugar diabetes"OR"type 2 diabetes mellitus"）AND（"integrated health management model"OR"Full health education"OR"whole course health education"OR"Full-course health education"OR"Holistic health education mode"）NOT（"nursing[Title/Abstract]"）；中文数据库检索词包括（“糖尿病”OR“2型糖尿病”OR“消渴”）AND（“全程健康教育”OR“全程健康教育模式”OR“全程式健康教育”OR“全程跟踪健康教育”OR“全程个性化健康教育”OR“全程健康管理”OR“全程健康教育路径”OR“健康教育”）NOT（“护理”OR“护理管理”）。此外，检索会议论文、学位论文等未发表或未完成的灰色文献信息，以保证检索文献的完全性。

1.3文献筛选和资料提取 所有研究者接受完整的系统评价培训。由两名研究者独立进行文献检索，然后通过阅读标题和摘要进行初选，再通过阅读全文复选排除不符合纳入标准的文献。再由这两名研究者独立对符合纳入的文献进行资料提取，然后两名研究者对所提取的内容进行逐一比对。以上如遇分歧，则两人通过重新查找文献和讨论解决，若仍存在分歧由第三位研究者协调解决。

提取的内容主要包括纳入研究的基本情况、样本量、干预措施、干预时长、结局指标及研究结论等。

1.4文献质量评价 由两位研究者采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention（5.0.1）评价标准[9]对纳入的文献进行独立评价。评定项目：随机方法是否正确，是否做到分配隐藏，是否对研究者和受试者施盲，研究结果盲法评价，结果数据的完整性，选择性报告研究结果和其他偏倚来源等。针对上述7条采用“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）或“不清楚”（缺乏相关信息或仅描述随机分组者）评价结果。独立评价文献质量后，对两人的筛选及评价结果进行比对，意见不一致处由两人讨论达成共识或请第二作者决定是否纳入。对护理管理类的文献、观察类文献予以剔除，对所有条目评价为“否”的文献予以剔除。

1.5统计学分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行meta分析。对主要结局指标中的二分类变量采用相对危险度（RR），连续性变量采用加权均数差（MD）为指标分析统计量。所有分析均计算95%CI（可信区间）。采用χ2检验和I2指数分析各研究间统计学异质性，同质性好的研究（P>0.10，I2<50%）采用固定效应模型进行meta分析；如有统计学异质性（P<0.10，I2≥50%），可采用随机效应模型合并分析；若仍有异质性，则进行敏感性分析或亚组分析并采用漏斗图分析有无发表偏倚（纳入文献≥9个时）。如异质性过大且无法判断来源，则采用描述性分析。

2 结果

2.1文献筛选结果 初检出相关文献2243篇（中文696篇，英文1547篇），经过除重、复选、阅读标题、摘要及全文分析，剔除不合格的文献后，最终纳入8篇文献[7-8，10-15]，共1100例T2DM患者，其中试验组554例，对照组546例。文献筛选流程及结果，见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2纳入文献质量评价 根据Cochrane质量评价手册标准对随机对照试验进行质量评价，纳入的8篇随机对照试验文献质量多为中等，评价指标和结果，见表1。

2.3 Meta分析结果

2.3.1遵医行为 有5项研究[10-13，15]报道了遵医行为指标，主要包括四个方面，即合理用药、合理饮食、适量运动、自我监测，另Jianqiang Chao等[8]研究中也报道了“自我监测”指标。一并进行效应合并。采用固定效应模型时显示，四项指标均有统计学异质性（P<0.1，I2>50%），故采用随机效应模型分析，显示仍存在统计学异质性（合理用药：P=0.01，I2=68%；合理饮食：P<0.0001，I2=85%；适量运动：P=0.02，I2=67%；自我监测：P<0.0001，I2=93%）。经敏感性分析发现，在“合理用药”指标中，异质性来源于沈朝阳等[11]的研究为异质性来源，“合理饮食”异质性来源于张建新[10]和沈朝阳等[11]的研究，“适量运动”异质性来源于张建新[10]的研究，"自我监测"异质性来源于Jianqiang Chao等[8]、安淑霞等[15]和黎艳等[12]的研究。上述文献不进行合并效应，采用描述性分析。其余各项研究纳入效应合并。meta分析显示：对T2DM患者实施全程健康教育后，与对照组患者实施常规健康教育结果相比，其遵医行为更趋于合理，依从性更高。其中，“合理用药”结果为[RR=1.60，95%CI（1.44，1.78），P<0.001]，“合理饮食”结果为[RR=1.56，95%CI（1.34，1.81），P<0.001]，“适量运动”结果为[RR=1.73，95%CI（1.41，2.11），P<0.001]，“自我监测”结果为[RR=3.53，95%CI（2.53，4.92），P<0.001]，见图1。对异质性来源的文献进行分析，并未发现研究对象及方法学的多样性，且“合理用药”依从率为91.1% vs 39.3%，P<0.01（实验组vs对照组）[11]；“合理饮食”实验组依从率为80.0%～83.9%，对照组为23.2%～26.0%，均P<0.01[10-11]。“适量运动”实验组依从率为66.0%，对照组为26.0%，P<0.01[10]；“自我监测”实验组依从率为80.0%～95.7%，对照组为47.8%～76.0%，均P<0.01[12，15]。描述性分析結果与效应合并结果一致，因此，对T2DM患者实施全程健康教育能够促进患者合理用药、合理饮食、适量运动及及时自我监测。全程健康教育能够提高患者的遵医依从率的效果是肯定的。

2.3.2血糖控制 有7项研究[7-8，10-13，15]报道了空腹血糖指标，无论采用固定效应模型还是随机效应模型，均有统计学异质性（均P<0.0001，I2=92%）。经分析发现，安淑霞等[15]与张建 新[10]的研究为异质性来源，不纳入效应合并。其余5项研究经meta分析后显示，实验组实施全程健康教育后与对照组相比，空腹血糖下降明显[MD=-1.21，95%CI（-1.47，-0.95），P<0.001]，见图2。对不进行效应合并的2项研究[10，15]进行描述性分析显示，实验组患者的空腹血糖值低于对照组（均P<0.01）。有6项研究[7，10-13，15]报道了餐后2 h血糖指标，无论采用固定效应模型还是随机效应模型，均有统计学异质性（均P<0.0001，I2=96%）。经分析发现，安淑霞等[15]、张建新[10]和黄利峰[13]的研究为异质性来源，不纳入效应合并。其余3项研究经meta分析后显示，实验组实施全程健康教育后餐后2 h血糖比对照组明显下降[MD=-2.15，95%CI（-2.92，-1.38），P<0.001]，见图2。对不进行效应合并的3项研究[10，13，15]进行描述性分析显示，实验组患者的餐后2 h血糖值低于对照组（均P<0.01）。有3项研究[7，12，13]报道了糖化血红蛋白（HbA1c），因经敏感性分析显示，3项研究间存在异质性，故不进行效应合并。3项研究结果均显示实施全程健康教育能够降低HbA1c值（均P<0.01）。说明，实验组患者经全程健康教育后在血糖控制效果方面优于对照组。

2.3.3体重指数（BMI） 有2项研究[8，12]报道了BMI指标，经采用固定效应模型及随机效应模型进行效应合并，均为P=0.008，I2=86%，有统计学异质性，故采用描述性分析。Jianqiang Chao等[8]研究结果显示，实验组经全程健康教育后其BMI值低于对照组（P=0.04）；黎艳等[12]研究结果显示，实验组经实施6个月的全程健康教育后，BMI值低于对照组（P<0.01）。但由于只是2篇文献的统计分析，可信性不强，今后还需增加文献量和样本量做进一步探讨。

图1 进行敏感性分析后实验组患者遵医行为

与对照组比较的森林图

3 讨论

3.1全程健康教育对T2DM的临床效果评价 糖尿病健康教育是糖尿病治疗“五驾马车”（健康教育、饮食控制、运动治疗、药物治疗、血糖监测）中必不可少的一部分。健康教育实际上是一种干预治疗手段，通过向DM患者提供改变行为和生活方式所必需的知识、技术和服务等，使患者在面临各种健康问题时，能自我做出抉择。本项检索文献发现，首次报道DM患者的门诊-住院-出院后全程健康教育模式的建立与实践是在2001年[5]。全程健康教育是一种连续的系统的针对慢性病患者的健康教育模式，能够使临床健康教育得以延续，使之能够走进社区进入家庭。在门诊、住院、出院等不同时期，多学科团队参与，通过一对一指导或专题讲座的形式定期向患者进行糖尿病的防治知识、健康良好的行生活式的教育，最终对治疗依从性和病情控制产生良好和积极的影响。国内更多的是护理界学者对此进行了大量的研究和报道[16-18]，均认为全程健康教育能够提高T2DM患者对糖尿病知识的知晓率，提高患者用药、饮食、运动及血糖监测的依从率，并能提高患者的血糖控制率。本项从临床角度探讨实施全程健康教育对T2DM患者的效果，经meta分析显示，全程健康教育能够促进T2DM患者规律用药、合理饮食、适量运动并及时进行血糖自我监测，而且对于血糖控制指标，如空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白（HbA1c），相对于传统健康教育方式能够显著的降低。因而，本项meta分析认为全程健康教育是糖尿病治疗中具有计划性、预见性、针对性的干预措施，不仅能够提高患者遵医行为的依从性，而且有利于患者控制病情。但是对于全程健康教育能够降低患者的BMI指标或控制体重还需谨慎对待。总之，全程健康教育可作为糖尿病综合管理工作的一种制度化、常规化的治疗措施在临床推广应用。

3.2对于异质性、发表偏倚和敏感性分析的探讨 在对结局指标的效应合并时，本项纳入的各个文献都具有不同程度的异质性。经分析其来源并不是因为临床研究对象的多样性及干预方法的多样性引起，考虑有可能与干预时间的长短等因素有关（干预时长3～18个月不等）。本项通过敏感性分析，对造成明显异质性的文献不进行效应合并而进行描述性分析，结果显示与meta分析结果一致。另通过漏斗图分析显示，无论是遵医行为的指标，还是血糖控制指标所纳入的文献均没有发表偏倚的存在，提示meta分析的结果较为可靠。

3.3局限性与对今后研究的启示 本项meta分析也存在一定的局限性。相较于其他其他健康教育模式而言，全程健康教育应用于2型糖尿病的时间较晚，这也可能是导致本次纳入的RCT或CCT研究较少的原因之一；此次检索国内外的相关文献，英文文献较少，纳入的1篇英文文献也是国内学者的研究，故文献检索有可能存在漏检；部分研究的随机方法阐述不明确，因为健康教育方法不同，实施盲法也不能够实现，可能存在选择性偏倚及实施偏倚；本项纳入文献的质量多为中等，缺乏大样本、高质量、多中心的随机对照试验研究分析。这提示，仍然需要加强对全程健康教育项目的RCT研究，尤其是加强对长期全程健康教育效果的研究，以进一步明确其效果。最后，本项研究的结局指标主要关注于遵医依从性、餐前餐后血糖、HbAlc等临床生化指标，今后的研究可以更加关注于患者的生命质量、自我效能等指标的变化，为全程健康教育的进一步应用提供支持。

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编辑/翟辰万