消化性溃疡临床研究进展

孙丽

消化性溃疡是消化系统的多发病，并且属于世界性、全球性的常见疾病。该疾病属于慢性疾病，具有自然缓解、反复发作的特点，人群患病率较高。消化性溃疡之所以被临床重视，不仅是其发病率高，更重要的是其会发生出血、穿孔、肠梗阻等严重并发症[1]。随着对消化性溃疡病因、发病机制、诊疗技术的不断研究，消化性溃疡的治疗效果显著提高，其各种并发症发生率有所降低，大大提高了患者的生活质量。本文就消化性溃疡临床研究进展综述如下。

1消化性溃疡病因、发病机制

消化性溃疡的发生与多种因素相關，一般认为是由于胃粘膜的损害因素与防御因素之间失衡造成的，在胃粘膜损害因素大于防御因素时，就会发生溃疡病，加之精神因素、遗传因素以及其他因素的参与，构成了溃疡病发生的复杂致病机制[2]。

1.1胃酸和胃蛋白酶的主导作用 初期消化性溃疡被认为与饮食、应激因素有关。随着不断的发展，提出无酸便无溃疡的观点，因此人们认为消化性溃疡形成的主要因素是胃酸。胃酸对消化道黏膜的作用通常只在正常黏膜防御、修复功能障碍时才会发生，胃酸可对胃粘膜直接损伤，也可与蛋白酶结合发挥消化作用，使胃酸成为损伤黏膜的主要攻击因子，而胃蛋白酶在高酸状态下具有强力的消化黏膜作用[3]。

1.2幽门螺旋杆菌感染因素 幽门螺旋杆菌（Hp）阳性患者溃疡病的风险是阴性者的3～10倍，Hp是消化性溃疡发病的主要原因，临床在给于抗胃酸分泌药物治疗后，溃疡愈合，但只是短期的疗效。若根除Hp，溃疡复发率较低。Hp会使胃窦部的pH值升高，则其胃泌素反馈性释放会增加，促进了胃酸的分泌，进而形成溃疡[4]。此外，Hp感染后会导致多重炎性介质的释放，炎性介质会在胃排空时进入十二指肠，进一步造成十二指肠黏膜损伤。

1.3黏膜屏障损害 胃粘膜自身具有抵御各种物理化学损伤的功能[5]。目前，多种药物会造成胃粘膜损伤，例如常见的镇痛药、抗癌药、部分抗生素、肾上腺皮质激素等，尤其是非甾体抗炎药（NSA IDs）是消化性溃疡的主要致病因素之一，其在消化道出血中具有重要的作用[6]。机体内源性前列腺素缺乏是由于非甾体抗炎药抑制环氧合酶，因此在发挥抗炎作用的同时，还会干扰生理性血栓A2合成而产生胃肠损害作用[7]。同时NSAIDs还会直接穿透胃粘膜屏障导致H+反弥散，抑制前列腺素合成，减弱黏膜的保护作用，造成胃粘膜损伤。在这种情况下，会引起微血管紊乱，特别是黏膜的折叠部位，促进了炎症反应过程。

1.4遗传因素 相关研究显示，溃疡病患者家族的高发病率，十二指肠溃疡患者的子女溃疡病发病率高于无溃疡子女。同时消化性溃疡与血型有密切关系，O型血患者溃疡发病率高于其他血型[8]。

1.5胃十二指肠运动功能异常 十二指肠溃疡患者胃排空时间快于正常人，其肠腔内的pH值对胃反馈调节机制存在缺陷。发生胃溃疡后，胃排空会延长，反流的胆汁酸、溶血卵磷脂会损伤胃粘膜，损伤的胃粘膜在胃酸、胃蛋白酶的作用下会发生胃溃疡[9]。

1.6精神因素 精神因素会影响胰腺外分泌、胃排空、胃内分泌。消化性溃疡患者发病前多处于焦虑、紧张等情绪状态下，并且慢性紧张、兴奋也会促进胃酸的分泌，增加溃疡的发生率。

2临床治疗的大变革

消化性溃疡的治疗方法与原则是依据病因、发病机制来确定的。例如胃酸、胃蛋白酶作用引起的消化性溃疡，临床应给予抑制胃酸分泌的治疗药物[10]。H2受体拮抗剂的问世，临床治疗消化性溃疡有显著的改观。随着各种药物的相继出现，使千百万消化性溃疡的患者得到了有效的治疗，也使其并发症如穿孔、出血的发生率大大降低。H2-RA会选择性竞争结合胃壁细胞膜上的H2受体，从而抑制胃酸的分泌[11]。同时H2受体拮抗剂对组胺刺激的酸分泌具有抑制作用，也可抑制胃泌素、乙酰胆碱刺激的酸分泌。H2受体拮抗剂通过抑制胃酸分泌，增加胃液的pH，有效缓解胃粘膜的损伤，进一步保护胃粘膜屏障功能，实现临床的治疗目的。总之，H2受体拮抗剂阻断作用强，治疗溃疡效果显著，对消化性溃疡的临床治疗具有重要的意义。

质子泵抑制剂（PPI）治疗消化性溃疡效果显著，主要作用是选择性抑制胃壁细胞中的H+-K+-ATP酶，以阻断胃酸分泌，实现抑制胃酸分泌的作用。与H2受体拮抗剂对比，治疗消化性溃疡的治愈率高[12]。PPI类药物治疗安全有效，但是长期使用可能会导致患者胃内细菌过度生长，增加感染的风险。胃内低pH环境一直被认为是机体重要的非特异性防御机制之一。

随着胃酸抑制剂的广泛使用，耐药病原体增加，故所用剂量、疗程不能超过达到预期转归的需要[13]。PPI虽然可迅速缓解消化性溃疡症状，且在短期愈合。但停药后复发率较高，因此对于幽门螺旋杆菌感染的消化性溃疡治疗，临床不主张单纯抑酸治疗，应给予常规Hp根治治疗。临床对于Hp阳性的患者，不论是活动期，还是有无并发症史，均应给予Hp根除治疗[14]。若细菌不能根除应及时调整药物，可以依据临床药敏试验结果选择敏感的抗生素治疗，直到检查Hp为阴性。目前，用于治疗幽门螺杆菌感染的药物主要包括抗生素、抑制胃酸分泌等，药物的敏感性与胃内pH、药物剂型、给药途径以及药物到达感染部位的浓度等因素相关。当前，治疗一般有单药、二联、三联、四联等方案，三联是根除幽门螺旋杆菌的最有效方案[15]。标准的三联治疗方案是奥美拉唑、阿莫西林、克拉霉素，或兰索拉唑、阿莫西林、克拉霉素，治疗7～14d，治疗临床疗效较差时可选择其他治疗方案。

3消化性溃疡复发

临床药物治疗消化性溃疡以达到溃疡愈合的目的。但是仍然要重视消化性溃疡复发问题。

3.1幽门螺杆菌 幽门螺杆菌是导致消化性溃疡复发的主要原因。临床对146例Hp阳性的十二指肠溃疡患者给予治疗后随访1年，Hp根除组溃疡复发率为0%，未根除组溃疡复发率为41.09%[16]。

3.2 NSA IDs 目前，临床对非甾体类药物广泛使用。NSAIDs属于弱酸脂溶性药物，在胃酸环境中会溶解成非离子状态，药物通过胃粘膜进入细胞内，使细胞酸化，增加上皮黏膜细胞的通透性，进而会破坏黏膜屏障的稳定性，干扰细胞的修复和重建[17]。

3.3溃疡愈合质量 溃疡的愈合质量直接关系到溃疡的复发，临床显示发现溃疡复发多在原来的位置或附近位置。溃疡完全愈合是指修复、再生黏膜上皮组织具有完整的黏膜防御能力。腺体结构、黏膜厚度未能完全恢复，将成为溃疡病复发的病理基础[18]。

3.4不良习惯 消化性溃疡复发患者多数存在不良生活习惯，主要是吸烟、喝酒、进食生冷刺激性食物，饮食不规律。正常胃粘膜具有保护功能，在不良饮食习惯的刺激下，会阻止黏膜的修复和重建，减少胃粘膜血流，导致胃粘膜防御机制受损，进而造成溃疡的复发[19]。

3.5治疗不规范 临床多数患者在用药溃疡症状缓解后，不继续治疗，不重视医嘱，不能完成疗程治疗。从而胃粘膜修复不完善，溃疡未完全愈合，其组织结构存在明显差异，增加了临床溃疡复发的病理基础[20]。

4消化性溃疡复发的预防

影响消化性溃疡复发的因素很多，如治疗不规范、不良习惯、生活无规律、饮食不调、吸烟与酗酒等，因此去除和避免这些诱因对预防复发具有至关重要的作用。

4.1抗Hp治疗 临床对于Hp阳性的患者，均应给予根除Hp治疗，通过根除Hp治疗，提高溃疡愈合质量。

4.2健康生活习惯 戒烟、戒酒、合理饮食，禁食生冷刺激性食物，树立良好的生活习惯，并且保持良好的心态。对频繁复发患者，应重复胃镜和病理检查，排除其他因素所致溃疡。

4.3药物治疗 对于临床服用NSAIDs所导致的溃疡患者，可停用NSA IDs药物，若原发病情不能停药患者，可更换环氧合酶抑制剂[21]。

4.4手术治疗 尽管以往有大量报道手术能大大降低溃疡的复发率，但是临床仍然仅对维持治疗无效患者或者无法耐受的患者给予手术治疗。

5结语

基于以上对消化性溃疡临床研究的综述，临床应高度重视消化性溃疡的临床治疗方案，明确消化性溃疡的发病原因，并对消化性溃疡病人提出预防复发措施，以减少消化性溃疡的复发。同时了解消化性溃疡研究动态，推动和促进消化性溃疡防治工作的进展。

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编辑/申磊