重症急性痘疮样苔癣样糠疹患者的观察和护理

陈洁连 黄素毅

摘要：总结2例重症急性痘疮样苔癣样糠疹的护理体会。笔者通过心理护理，高热护理，皮损护理，饮食护理，以及严密的病情观察和用药反应的观察等一系列护理措施，患者没有出现严重并发症，病情很快得到控制，并能康复出院。从而提高了该疾病的护理经验。

关键词：急性痘疮样苔癣样糠疹；重症；儿童；护理

急性痘疮样苔癣样糠疹，又称为痘疮样型副银屑病、急性点滴状副银屑病和急性苔癣样糠疹，是一种起病急，好发于男性青少年，皮疹为鳞屑性红斑、丘疹、丘疱疹、水疱、坏死和结痂等多形性损害，愈后可留下痘疮样瘢痕为特征的自限性疾病，病情长短不一，可呈急性、亚急性或慢性经过，约经4周至半年而自然消退，有的亦可长达数年不愈[1]。我科于2014年和2016年分别收治了2例重症急性痘疮样苔癣样糠疹患者，经过积极治疗，严密观察和精心护理，患者的临床症状很快得到控制，并能康复出院。现把护理体会报告如下：

1 临床资料

病例1：患儿，男，11岁。因2周前无诱因出现前胸散在丘疹，伴有微痒，随后开始出现发热，体温最高40℃，皮疹随后演变为丘疱疹、水疱，每次发热后自觉全身皮疹再次增多，曾在多家医院就诊，均诊断水痘并发感染，病毒性脑炎。予“利巴韦林，头孢哌酮舒巴坦钠、阿昔洛韦”静滴，治疗2 w后，自觉全身皮疹未见有减少，仍有高热，每次高热后全身躯干、四肢分批出现淡红色、红褐色圆形或椭圆形丘疹，中央易出现黑色痂；发病后无咳嗽、咳痰，无咽痛、咽痒，无淋巴结肿大。为进一步治疗于2014年5月16日到我科就诊，门诊拟“水痘继发感染”收入院。入院查体：T 39.7℃，P 140次/min，R 24次/min，BP 106/71 mmHg。既往身体健康，无药物过敏。专科情况：全身密集分布粟粒至甲盖大小丘疹、丘脓疱、水疱，互不融合，部分丘疹上附有黑色痂皮，表面附有鳞屑，部分痂皮脱落露出淡红色肉芽组织。口腔、外阴、粘膜无损害。检验结果：血细胞分析+超敏C：单核细胞比率8.3%↑，超敏C反应蛋白75.00 ng/L↑，C-反应蛋白26.90 ng↑；免疫球蛋白IGM 0.43 g/L↓；肝功能全套+K+/Na+/Cl-/Ca2+肾功四项+血糖（空腹）：白蛋白30.6 g/L↓，脱苷脱氧酶31.8单位/L↑，尿素1.74 mmol/L↓，肌酐43 mol/L↓，鈉133 mmol/L↓。病理检查：于5月20日和5月27日分别在左前臂和左小腿胫前丘疱疹及周围皮肤取材，病理结果均为“急性痘疮样苔癣样糠疹”。治疗：入院先后给予头孢替安、哌拉西林抗感染，阿昔洛韦抗病毒，糖皮质激素甲泼尼龙，人免疫球蛋白调节免疫，辅以退热、非特异性抗炎等对症支持治疗。体温逐渐下降，恢复正常，观察双下肢丘疹、丘疱疹基本吸收、干涸。病情平稳，住院25 d。于6月10日出院。

病例2：患儿，男，1岁7个月。因“全身丘疹、丘疱疹伴发热2 w”于2016年1月24日急诊收入院。母亲代诉：2 w前无诱因出现躯干散在丘疹，伴微痒，随后开始出现发热，体温最高达40℃，皮疹随后演变为丘疱疹、水疱，每次发热后自觉全身皮疹再次增多，曾在外院就诊，诊断为“多形红斑”，予“糖皮质激素、抗病毒药物、抗生素等药物”治疗1 w后，自觉全身皮疹未见有减少，仍间有发热，每次高热后全身躯干、四肢分批出现淡红色、红褐色圆形或椭圆形丘疹，中央易出现黑色痂；发病后无咳嗽、咳痰，无咽痛、咽痒，无淋巴结肿大。为进一步治疗于2016年1月24日凌晨1∶30到我科就诊，拟“急性痘疮样苔癣样糠疹”入院。查体：T 40.4℃，P130次/min，R 32次/min。既往身体健康，无药物过敏。专科情况：全身密集分布粟粒至甲盖大小丘疹、丘疱疹，互不融合，中央多有坏死、溃疡、结痂，部分痂皮脱落露出淡红色肉芽组织。口腔、外阴、粘膜无损害。检验检查结果：血細胞分析+超敏C：单核细胞计数1.48×109/L↑，单核细胞比率，41.4%↑，超敏C反应蛋白2.33 ng/L↑。其余肝肾功能和免疫系统等检查结果无临床意义。腹部超声无明显异常。病理检查：于1月25日在右腹部结节及周围皮肤取材，结果为“急性痘疮样苔癣样糠疹”。

入院后给予人免疫球蛋白调节免疫，辅以退热、非特异性抗炎等对症支持治疗，体温逐渐下降至正常，观察全身丘疹、丘疱疹基本吸收、干涸，病情平稳。住院9 d，于2月2日康复出院。

2 护理

2.1心理护理 由于患儿均有高热、皮疹，溃烂。家属焦虑、恐惧，担心治疗效果或留有后遗症。此时，责任护士要主动与家属及年长患儿沟通。在做护理同时，向家属及年长患儿认真讲解本疾病知识，治疗效果、预后、以及医学发展动态，让家属和年长患儿消除顾虑，积极配合治疗；对于幼儿要重视情感需求，及时安慰患儿，在做治疗时，及时分散其注意力，给予情感支持。

2.2高热护理 注意观察患儿面色，有无寒战、头痛头晕、惊厥、意识等情况。每2～4 h監测体温1次。>38.5℃时，及时给予降温，降温后30 min～1 h内及时复测体温，了解降温效果。如患儿面色苍白，寒战，肢端冰冷，给予饮温开水，添加被子，及时保暖；如感觉发热，面色潮红，可饮冷开水，冰冻输液，少盖被子，增加热量散发。患儿出汗时，及时擦干汗液，更换汗液浸湿的衣被，防止着凉，还要注意监测生命体征，防止虚脱发生。同时做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。

2.3预防交叉感染 患儿宜置于单人间，室内持续开放空气净化器，做到出入关门，门口挂保护性隔离标志，限制探视，必要时探视者须戴口罩。床单位2次/d用含氯消毒液擦拭病房，病房内配有快速手消毒液。患儿使用的床单、被套、枕套、衣服等均经过消毒后方能使用，接触患儿时要戴灭菌手套 ，治疗时严格遵守无菌操作原则，护士操作前后要及时洗手，防止交叉感染发生。

2.4皮损护理 由于患儿全身破溃，疼痛，害怕改变体位。因此，宜把患儿置于气垫床上，预防压疮发生。责任护士每天观察皮疹数量、渗出等情况。对于分泌物多的创面，用0.02%呋喃西林溶液棉球清洁后，再用呋喃西林溶液浸湿的8层纱布湿敷创面，每15～20 min更换纱布一次，持续1 h。2次/d，湿敷结束后用氦氖激光治疗照射创面，15 min/次，2次/d，促进创面愈合。最后用令皮欣喷雾剂喷雾创面，3～4次/d，以达到消毒和保护创面目的。如全身有创面，可给予1∶10日舒安洗液泡浴，5～10 min/次，2次/d，泡浴后用令皮欣喷雾剂喷雾创面，3～4次/d。

2.5饮食护理 患儿高热，纳差，创面渗出，会丢失大量蛋白质和体液，指导家长给患儿进食高蛋白、高维生素、清淡、易消化的流质或半流质食物，可少量多餐，忌油腻、煎炸和刺激性食物，鼓励患儿多饮水，促进代谢产物排出。

2.6药物反应观察和护理

2.6.1静注人免疫球蛋白观察和护理 免疫球蛋白是由B淋巴细胞产生的含广谱抗细菌和抗病毒活性的IgG抗体，具有天然保护机体的作用，是机体免疫系统重要组成部分，在免疫调节和防治感染中起着重要作用[2]。由于静注人免疫球蛋白为血制品， 据报道[3]免疫球蛋白不良反应的发生率为1% ，主要为头痛、恶心、呕吐、寒战、发热、腹泻及过敏反应等，可能与个体差异或输注过快有关。因此，输注前测量生命征，在正常范圍内方可输注，速度10～15滴/min，15 min后再测量1次，同时，注意观察患儿全身有无皮疹、呕吐、腹泻、气喘、口唇和肢端紫绀等，例1患儿还需询问有无头痛、心慌等不适症状，例2患儿注意观察有无烦躁、哭闹发生。如无任何不适，速度可调至15～30滴/min。以后每1 h测量1次生命征，直至输注结束。另外，输注人免疫球蛋白时要使用一次性输血器，输血前先把免疫球蛋白从冰箱里取出，在室温内静置15 min再输入，减少寒冷对患儿刺激，输注前后用生理盐水冲管。

2.6.2口服糖皮质激素的观察和护理 根据糖皮质激素生物利用时钟，每天早晨7∶00～8∶00帮助患儿口服糖皮质激素，以发挥最大效率，在服药过程中注意观察患儿有无恶心、呕吐，腹痛和大小便颜色等情况，做到及时发现问题，及时处理。

2.7静脉穿刺处皮肤护理 患儿的皮肤全身破溃，屏障功能受损，在给患儿静脉治疗时，宜采用钢针或外周静脉置管术，固定针头方法是先用无菌纱布绕一圈后再用胶布固定，避免胶布直接接触皮肤，拔针后加重皮肤损伤。严禁中心静脉或PICC置管，以免导致导管血行相关性感染。

3 出院指导

出院后患儿还需继续口服糖皮质激素，因此，出院时告知家属应在医师指导下喂服糖皮质激素，不能擅自加量、减量或停服。未脱落的痂皮让其自然脱落，不要强行撕下，同时，做好防嗮，减轻色素沉着发生。坚持定期到门诊复诊，以便及时调整用药。

4 结论

发热伴有溃疡坏死性急性痘疮样苔癣样糠疹是急性痘疮样苔癣样糠疹的重症型，可累及肝、肺、脑及皮肤等多个器官，皮损面积大，可继发败血症，甚至危及生命。在诊治和护理过程中，严密观察病情，严格执行消毒隔离制度，认真做好皮损、高热、饮食护理和健康指導等尤为重要；保持良好的护患关系，保证患儿良好的心情对缩短病情，促进康复也是不可缺少的。

参考文献：

[1]赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社，2009：1027.

[2]眭洪峰，孙新芬，翁孟武.丙种球蛋白联合糖皮质激素治疗自身免疫性大疱病26例观察疗效[J].中国皮肤性病学杂志，2005，19（9）：539-540.

[3]Schwartz SA. Intravenous immunoglobulin for the therapy of auto immune disorders[J].J Clin Immunol，2009，10（2）：81-89.

编辑/肖慧