司维拉姆联合骨化三醇冲击治疗对血清钙、磷的影响

刘红艳

摘要：目的 观察碳酸司维拉姆在维持性血液透析（MHD）患者联合使用骨化三醇胶丸（罗盖全）冲击治疗继发性甲状旁腺功能亢进时对血清钙、磷水平的影响。方法 维持性血液透析患者30例，甲状旁腺素600～900 pg/ml、血磷>1.78 mmol/L、血钙（2.14±0.32） mmol/L，所有患者均行碳酸氢盐透析治疗，透析3 次/w，4 h/次，透析液钙离子浓度为1.5 mmol/L；将其分为两组，第1组为司维拉姆组，共16例患者，给予口服司维拉姆800 mg，3 次/d，联合骨化三醇2.0 μg，冲击治疗2 次/w；第2组为碳酸钙组，共14例患者，给以口服碳酸钙D 600 mg，1 次/d，联合骨化三醇2.0 μg，冲击治疗2 次/w，监測两组患者血钙、血磷及iPTH水平的变化。结果 司维拉姆组2个月后血磷及iPTH较治疗前明显下降，血钙较治疗前无明显变化，血磷较碳酸钙组有明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 司维拉姆能有效改善MHD患者联合骨化三醇冲击治疗继发性甲状旁腺功能亢进症时的高磷血症，而对血钙无明显影响。

关键词：碳酸司维拉姆；骨化三醇；继发性甲状旁腺功能亢进症；维持性血液透析

Effect of Sevelamer Hydrochloride on Serum Calcium and Serum Phosphorus Using Calcitriol Pulse Therapy

LIU Hong-yan

（Department of Nephrology，The Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830001，Xinjiang，China）

Abstract：Objective To investigate the effect of sevelamer hydrochloride （renagel）on serum calcium and serum phosphorus in maintenance hemodialysis（MHD）patients with secondary hyperparathyroidism（SHPT） treated by calcitriol pulse theraphy.Methods Thirty MHD patients，with intact parathormone（iPTH）levels of 600～900pg/mL，were treated with calcitriol（2.0 g，biw）pulse therapy.Sixteen of the patients（the study group）were treated with oral renagel （800 mg/d，rid），and fourteen of the patients（the control group）were treated with calcium carbonate 600 mg/d.Serum phosphate，calcium and iPTH were examined within 2 months of therapy.Results Serium phosphate and iPTH levels 2 months after treatment in the study group were significantly lower than those before treatment，but the serum calcium levels had no significant change.The levels of serum phosphate in the study group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.Conclusion Sevelamer serves as a uscful approach for improving the hyperphosphatemia in MHD patients with SHPT using calcitriol pulse therapy，and serum calcium levels had no significant change.

Key words：Sevelamer；Calcitriol；secondary hyperparathyroidism；Maintenance hemodialysis

維持性血液透析（MHD）患者普遍存在不同程度的水、电解质和酸碱平衡失调。其中，高磷血症是最常见的并发症之一[1]，伴随血磷水平的升高，出现继发性甲状旁腺功能亢进症、维生素D代谢障碍、肾性骨病及心血管系统钙化，影响患者的生活质量及预后[2]，对于继发性甲状旁腺功能亢进症临床上常采用骨化三醇冲击治疗，因活性维生素D3可增加肠道钙磷的吸收，而血液透析对血磷的清除又十分有限，因此治疗中常出现高钙、高磷血症，影响冲击治疗的顺利进行[3-4]，现本实验选取30例维持性血液透析患者观察使用碳酸司维拉姆联合骨化三醇冲击治疗继发性甲状旁腺功能亢进症时对血清钙、磷水平的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究对象均为新疆医科大学第五附属医院血液透析中心2014年6月～2016年1月维持性血液透析患者30例，甲状旁腺素600～900 pg/ml、血磷>1.78 mmol/L、血钙（2.14±0.32）mmol/L，年龄30～82岁，平均56岁，男18例，女12 例；原发病为慢性肾小球肾炎17例，糖尿病肾病8例，高血压肾损害4例，多囊肾1例。除外原发性高钙血症、原发性甲状旁腺功能亢进症、肾小管性酸中毒、多发性骨髓瘤、肝功能异常、严重的胃肠道疾病、难以控制的高血压或糖尿病及严重心衰患者等。所有患者均使用碳酸氢盐透析，每周透析3次，4 h/次，透析液钙离子浓度为1.5 mmol/L。

1.2方法 所有患者透析前均检测血清钙、磷及iPTH水平，其中iPTH采用化学发光法。将30例患者随机分为两组，第1组为司维拉姆组，共16例，给予碳酸司维拉姆0.8 g，3次/d，联合骨化三醇2.0 μg，口服，2 次/w；第2组为对照组14例，给予碳酸钙D 600 mg，1 次/d，联合骨化三醇2.0 μg，口服，2 次/w，在治疗后2月后复查血钙、血磷及iPTH水平。

1.3统计学处理 分析计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料用方差检验分析，两组间正态分布资料比较采用t检验。以SPSS17.0统计软件进行统计处理。

2 结果

治疗2个月后患者血生化指标变化：①治疗前两組患者血钙、血磷及iPTH水平比较无统计学差异（P>0.05）。②碳酸司维拉姆组患者治疗后血钙水平无明显变化，差异无统计学意义（P>0.05），碳酸钙组治疗后血钙较前明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）；③碳酸司维拉姆组治疗后血磷、iPTH较治疗前明显下降，与碳酸钙组治疗后比较也明显下降，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

随着血液净化技术的完善，血液透析患者的生存时间明显延长，并发症也随之增加[5]，尤其矿物质和骨代谢异常是影响终末期肾病维持性血液透析患者生活质量的最大危险因素之一，其中继发性甲状旁腺功能亢进症病变广范，可累计神经、循环、造血和免疫等多系统，严重影响血液透析患者的生活质量和预后，是血液透析患者死亡率和各种并发症增多的主要原因[6]，目前认为其发病机制与下列几种因素有关：①低钙、高磷血症导致甲状旁腺激素合成、分泌增加；②尿毒症患者甲状旁腺细胞膜上维生素D受体数目下降使甲状旁腺素对1，25（OH）2D3的抑制作用不敏感；③钙调定点异常导致血清中正常浓度的钙离子不能抑制增生的甲状旁腺的甲状旁腺激素的分泌；④维持性血液透析患者清除甲状旁腺激素不足导致其积聚等。

活性维生素D是机体调节甲状旁腺素分泌和甲状旁腺增生的重要物质。骨化三醇是当前治疗继发性甲状旁腺功能亢进症的有效药物，能直接抑制甲状旁腺素的合成和分泌，还可促进胃肠道钙的吸收和动员骨钙释放，导致血钙升高，间接抑制甲状旁腺素的分泌，因而在骨化三醇冲击治疗继发性甲状旁腺功能亢进症时可诱发高钙血症和加剧高磷血症，加重骨外转移性钙化，特别是血管钙化与冠状动脉病变、房室瓣、主动脉瓣钙化等有关，是骨化三醇冲击治疗中常见的副作用，因此正确使用活性维生素D，减少不良反应显得尤为重要[7-8]。而碳酸司维拉姆作为一种新型的口服降磷药物，不含铝、不含钙、也不含任何金属成份，是一种胺离子交换树脂，主要成分为多聚盐酸丙烯胺，有高度亲水性，口服后铵根以质子化形式存在于肠道中，通过结合胃肠道中的磷酸根，降低其吸收，从而达到降低血磷浓度的效果[9]，临床研究表明，碳酸司维拉姆能有效防治血液透析患者的高磷血症及肾性骨病，并能延缓血管钙化进展，改善心功能，提高透析患者生存率[10-11]。

本研究采用碳酸司维拉姆联合骨化三醇冲击治疗维持性血液透析患者的继发性甲状旁腺功能亢进症时，结果发现血磷及iPTH水平较治疗前明显下降，较未使用司维拉姆组同样明显下降，且血钙水平较治疗前无明显变化，可维持血钙水平的稳定，有效的避免了高钙血症的发生，延缓血管钙化的发生，同时另有研究表明，碳酸司维拉姆还具有降低血脂、尿酸、糖基化终末产物、炎性因子、氧化应激和血清内毒素等多相性效应，最终降低透析患者心血管死亡风险和住院天数[12]，故碳酸司维拉姆虽然价格较昂贵，但在经济允许的情况下，值得推广。

参考文献：

[1]陈晓玲.碳酸司维拉姆治疗维持性血液透析患者高磷血症疗效观察[J].医学信息，2015，28（28）：304.

[2]Malberti F. Management of hyperphosphatemia in dialysis patients： the role of phosphate binders[J].G Ital Nefrol，2010，27（Suppl 52）：47-54.

[3]丁英.盐酸司维拉姆联合小剂量骨化三醇冲击治疗血液透析患者重度继发性甲旁亢[J].医学信息，2014，27（6）：68-69.

[4]王志剛.血液净化学[M].北京：北京科学技术出版社，2005：428-441.

[5]王海燕，王梅.慢性肾脏病及透析的临床指南[M].北京：人民卫生出版社，2004：141-153.

[6]刘文花，胡文博，王晓瑞.低钙透析液联合活性维生素D及盐酸司维拉姆治疗血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的临床观察[J].中国血液净化，2014，13（7）：493-496.

[7]杜艺，李宓，李杰，等.骨化三醇联合盐酸司维拉姆对慢性肾功能衰竭患者血清甲状旁腺激素的影响[J].中华临床医师杂志（电子版），2011，5：505-507.

[8]王志刚.血液净化学[M].第3版.北京：北京科学技术出版社，2010.

[9]赵劲，陈晓玲，张俊峰，等.盐酸司维拉姆对骨化三醇冲击治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进患者血磷的影响[J].海南医学，2012，23（18）：37-38.

[10]王春燕.盐酸司维拉姆治疗维持性血液透析患者高磷血症的短期疗效分析[J].中国保健与营养，药物与临床，2013，01：301-302.

[11]Takenaka T，Suzuki H.New strategy to attenuate pulse wave velocity in haemodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant，2005，20：811-816.

[12]司延斌，徐蓓.新型磷结合剂碳酸司维拉姆临床应用[J].药物与临床，2013，10（24），36-37.

编辑/赵恒德