双支架技术在经颈静脉肝内门体分流术中的应用

梁志会，崔进国，徐树彬, 李 亮，曹莉明，陈 静(白求恩国际和平医院放射科，河北 石家庄 050082)

双支架技术在经颈静脉肝内门体分流术中的应用

梁志会，崔进国*，徐树彬, 李 亮，曹莉明，陈 静
(白求恩国际和平医院放射科，河北 石家庄 050082)

目的 对比分析应用3种支架植入方式[裸支架、覆膜支架、双支架(裸支架+覆膜支架)]行经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)的分流效果、对肝功能的影响和中远期通畅率。方法 回顾性分析因肝硬化门静脉高压合并上消化道出血行TIPSS治疗的178例患者的临床资料，比较3种支架的临床疗效、肝功能恢复时间、术后1年一期和二期通畅率。结果 178例患者中，成功植入支架175例，成功率为98.31%(175/178)，其中裸支架52例，覆膜支架52例，双支架71例。所有患者的出血均得到控制。裸支架组、覆膜支架组、双支架组肝功能恢复正常时间分别为(5.3±1.4)天、(9.8±1.7)天、(6.2±1.7)天，裸支架组和双支架组与覆膜支架组的差异有统计学意义(P均<0.01)，裸支架组和双支架组间差异无统计学意义(P>0.05)。裸支架组、覆膜支架组和双支架组1年一期通畅率分别为78.84%(41/52)、84.61%(44/52)、90.14%(64/71)，两两比较差异均有统计学意义(P均<0.01)；1年二期通畅率均为100%。结论 采用双支架技术行TIPSS技术，对肝功能影响小，可提高中远期通畅率，可作为Viatorr支架的替代选择。

经颈静脉肝内门体分流术；支架；通畅率

肝硬化门静脉高压合并上消化道出血严重威胁患者的生命，内科治疗效果不理想，外科手术创伤较大，死亡率高。采用经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portal systemic shunt， TIPSS)既可有效降低门静脉压力，又能对曲张出血的胃冠状静脉和胃短静脉进行栓塞治疗，创伤小，疗效好，但术后再狭窄是制约其广泛应用的重要因素。单纯应用裸支架再狭窄率高，应用覆膜支架可以减少胆汁内漏引起的炎症刺激，一定程度上可降低再狭窄率[1]，但覆膜支架硬度高，易造成分流道形态欠佳，影响远期通畅率。本研究对比分析裸支架、覆膜支架、双支架(覆膜支架+裸支架)技术对肝硬化门静脉高压合并上消化道出血患者行TIPSS治疗的临床疗效、肝功能恢复时间及中远期通畅率，旨在为临床选择手术方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月—2015年6月间我院放射科共对178例肝硬化门静脉高压合并上消化道出血患者行TIPSS治疗，手术成功175例，男111例，女64例，年龄29～71岁，平均(54.5±6.8)岁。其中乙型肝炎后肝硬化142例，酒精性肝硬化20例，自身免疫性肝硬化13例。肝功能Child-Pugh分级A级15例，B级121例，C级39例。将患者分为植入裸支架、覆膜支架、双支架组。

1.2 术前准备 术前完善血常规、肝肾功能、血凝等常规检查，行增强CT或MRA，明确门静脉、肝静脉系统解剖关系，排除门静脉海绵状变性及肝脏占位性病变患者。

1.3 方法 患者取平卧位，经右侧股动脉穿刺插管，采用多功能导管选择到肠系膜上动脉行延迟造影显示门静脉，以了解门静脉的发育情况、分叉位置及走行方向。穿刺右侧颈内静脉，置入RUPS-100穿刺套管针，超选至肝右静脉，造影证实后，参考门静脉间接造影结果，向门静脉方向穿刺。穿刺门静脉成功后引入导管，确定门静脉穿刺点位于门静脉分叉处或门静脉左/右支距分叉1 cm范围内，测量门-体静脉压力差，同时观察增粗纡曲的胃冠状静脉和(或)胃短静脉。应用导管超选择至曲张出血的静脉，先以直径1 000～1 400 μm的明胶海绵大颗粒栓塞，后以钢圈加强栓塞，至保留出血静脉主干。引入超滑加硬导丝置于脾静脉或肠系膜上静脉主干，以直径8 mm的球囊充分扩张分流道，之后植入直径8 mm的内支架(裸支架wallstent, Boston公司；覆膜支架，巴德公司)。其中，植入裸支架者，支架远端突入门静脉主干约2 cm；植入覆膜内支架者，其远端突入门静脉主干约1 cm，近端位于肝静脉开口部；植入双支架者，覆膜支架近端位于肝静脉开口处，远端突入门静脉分叉约0.5 cm，于其远端再置入直径8 mm的裸支架，突入门静脉主干2～3 cm(图1)。植入支架后再次测量门-体静脉压力差。

1.4 术后处理 术后常规给予保肝、降血氨、抗凝治疗。保肝治疗方案：还原性谷胱甘肽1.8 g，静脉滴注每天1次；肝水解肽100 mg，静脉滴注每天1次。降血氨方案：注射用门冬氨酸鸟氨酸10 g，静脉滴注每天1次。抗凝方案：低分子肝素5 000单位，皮下注射，每12小时1次；7天后改为口服华法令，调整国际标准化比值(INR)为1.5～2.0。

1.5 随访 术后观察上消化道出血控制情况；检测肝脏功能，记录其恢复至正常或术前水平的时间；术后1、3、6、12个月行彩色多普勒超声检查分流道是否通畅，必要时行门静脉造影。记录1年内发生再狭窄和保持支架通畅的例数，计算通畅率。如发生分流道再狭窄且上消化道出血复发，则行二期TIPSS再通术。

1.6 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，各组分流前、后门体静脉压差采用配对样本t检验，多组间年龄、Child-Pugh分值、肝功能恢复时间等采取多组独立样本KruskalWalisH检验；支架通畅率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义，两两比较调整检验水准α=0.017。

2 结果

178例肝硬化门静脉高压合并上消化道出血患者行TIPSS治疗，手术成功175例，成功率为98.31%(175/178)。3例未成功穿刺门静脉，未植入支架。

175例患者中，植入裸支架组52例，覆膜支架组52例，双支架组71例，平均年龄分别为(53.8±7.8)岁、(55.4±9.9)岁、(54.3±8.2)岁，差异无统计学意义(χ2=38.72，P=0.432)。Child-Pugh评分分别为(8.2±1.7)分、(7.9±1.6)分、(8.0±1.9)分，差异无统计学意义(χ2=42.56，P=0.329)。

2.1 手术结果 植入裸支架、覆膜支架、双支架的3组支架直径均为8 mm，根据分流道长度不同，支架长度为6～8 cm。3组分别有50例(50/52，96.15%)、49例(49/52，94.23%)、68例(68/71，95.77%)于造影时发现胃冠状静脉和(或)胃短静脉增粗纡曲，食管静脉逆行显影。对上述病例在建立分流道的同时，行胃冠状静脉和(或)胃短静脉栓塞。裸支架组分流前、后门-体静脉压力差为(30.25±6.51)mmHg、(13.42±2.93)mmHg，覆膜支架组分流前、后压力差为(29.82±5.91)mmHg、(12.95±2.88)mmHg，双支架组分流前、后压力差为(29.52±6.63)mmHg、(12.83±2.94)mmHg，3组前、后压力差变化差异均有统计学意义(t=3.34、3.89、4.02，P均<0.05)。

图1 患者男，56岁，乙型肝炎后肝硬化门静脉高压，植入双支架 A.穿刺门静脉成功后造影，显示门静脉明显增粗，胃冠状静脉增粗纡曲； B.栓塞胃冠状静脉及植入覆膜支架后造影，显示支架门静脉端有“顶壁”现象； C.植入双支架后，分流道血流通畅，支架形态良好 图2 患者男，48岁，乙型肝炎后肝硬化门静脉高压，植入覆膜支架 支架伸入门静脉内较长，肝脏血供减少

2.2 肝功能恢复时间 3组患者术后转氨酶、胆红素均较术前有不同程度升高，给予保肝治疗后逐步恢复，裸支架组、覆膜支架组、双支架组恢复至正常或术前水平所需时间分别为(5.3±1.4)天、(9.8±1.7)天、(6.2±1.7)天，差异有统计学意义(χ2=20.85，P=0.008)，裸支架组和双支架组间差异无统计学意义(P>0.05)，裸支架组和双支架组与覆膜支架组差异有统计学意义(P均<0.01)。术后患者血氨均有不同程度升高，但无肝性脑病发作者。常规给予5～7天门冬氨酸鸟氨酸静脉滴注，之后改为口服乳果糖15 ml，每天3次或门冬氨酸鸟氨酸颗粒口服，嘱其逐渐增加高蛋白食品(肉、蛋、奶)摄入量，如无肝性脑病发生，逐渐减少上述口服药物用量，直至停药。

2.3 随访情况 裸支架组在术后1年内41例保持通畅，通畅率78.84%(41/52),覆膜支架组44例保持畅通，通畅率84.61%(44/52)，双支架组64例保持畅通，通畅率90.14%(64/71)，两两比较差异均有统计学意义(χ2=15.26、16.97、17.02，P均<0.01)。上述3组再狭窄患者中，分别有8例、6例、6例发生再出血，均行二期TIPSS术，成功实施再通达到止血目的，二期通畅率均为100%。

3 讨论

1989年，德国医生Richter首次应用TIPSS技术治疗肝硬化门静脉高压合并上消化道出血取得了良好效果，但也存在分流道再狭窄问题。最初TIPSS手术使用镍钛合金裸支架，据报道[2]术后1年再狭窄率达50%，严重影响中长期疗效。再狭窄的原因主要为裸支架表面的网孔使血流与肝实质直接接触，血栓形成和胆汁渗漏导致支架内假性内膜过度增生[3-6]。21世纪初覆膜支架逐渐应用于TIPSS手术，覆膜支架减少了肝实质与分流道的直接接触，明显提高了分流道的通畅率，使1年再狭窄率降到20%以下[7-9]。但覆膜支架相对较硬、顺应性差，易引起支架与门静脉或肝静脉之间成角，形成“盖帽”或“顶壁”现象，影响分流道的通畅率。

近年来，国外开始采用TIPSS专用支架——Viatorr支架，该支架分为覆膜区和裸区，覆膜区覆盖肝内分流道，裸区延伸入门静脉主干。但该支架尚未进入我国医疗保险覆盖范围，价格昂贵；且该支架在释放时需特殊的定位技术，有一定操作难度[10]，可能因定位不准确，需另外放支架修正。本研究结果表明：应用单纯裸支架、覆膜支架和双支架肝功恢复时间分别为(5.3±1.4)天、(9.8±1.7)天、(6.2±1.7)天，双支架组与裸支架组肝功恢复较快；1年一期通畅率分别为78.84%、84.61%、90.14%，双支架组最优，提示将双支架用于TIPSS技术，利用2种支架的优点，既可保证门-体静脉分流的效果，又可明显提高分流道的通畅率，与Viattor支架效果相似。分析其原因为：①采用覆膜支架并保证其全程覆盖肝实质内分流道，减少了肝实质与分流道接触的机会；②双支架中的覆膜支架肝静脉端尽可能伸入下腔静脉，减少了肝静脉端的“盖帽”或“顶壁”现象；③双支架中的覆膜支架的门静脉端伸入门静脉内0.5 cm，于其远端再接1枚裸支架，使分流道向前再延伸2～3 cm，可更好地顺应门静脉主干的走行，防止“成角”或“顶壁”现象。

肝脏血供75%来自门静脉，25%来自肝动脉。TIPSS中分流道的建立，降低了门静脉血流向肝脏的灌注，使肝脏细胞营养来源减少，从而损伤肝功能；TIPSS术中穿刺、球囊扩张及支架植入等操作也可对肝脏造成机械性损伤[11-12]。采用覆膜支架行TIPSS术，如伸入门静脉过短，易造成分流道闭塞或支架“顶壁”；而伸入门静脉过长，则明显影响门静脉向肝内的血供(图2)，从而影响肝功能。本组覆膜支架患者肝功恢复所需时间[(9.8±1.7)天]大于裸支架和双支架组(P均<0.01)。

综上所述，应用双支架技术行TIPSS术，技术上可行，对肝功能影响相对较小，而且可明显提高分流道的中远期通畅率，在Viatorr支架尚未在我国普及之际，可作为替代的TIPSS支架。

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Application of double-stent technique in transjugular intrahepatic portal-systemic shunt

LIANGZhihui,CUIJinguo*,XUShubin,LILiang,CAOLiming,CHENJing
(DepartmentofRadiology,BethuneInternationalPeaceHospital,Shijiazhuang050082,China)

Objective To compare and analyze the three methods of stent placement (bare stent, stent graft and double stents [bare stent and stent graft]) in transjugular intrahepatic portal systemic shunt (TIPSS) on clinical outcome, influence on liver function and medium and long term patency. Methods Totally 178 cases of portal hypertensive hemorrhage treated by TIPSS were analyzed retrospectively. The clinical outcome, influence on liver function and medium and long term patency were compared. Results Among the 178 cases, stents were successfully demployed in 175 cases with the success rate of 98.31% (175/178). Bare stents, stent graft and double stents were placed in 52, 52, 71 cases respectively. Bleeding was controlled in all patients. The time needed for liver function restoration were (5.3±1.4)days for bare stent group, (9.8±1.7)days for stent graft group, and (6.2±1.7)days for double stent group; there was no significant difference between the bare stent and double stent group (P>0.05), while the stent graft group were longer than that of the other two groups (allP<0.01). The one-year primary patency were 78.84% (41/52), 84.61% (44/52), 90.14% (64/71) for bare stent group, stent graft group and double stent group respectively, and the differences were significant (allP<0.01). The secondary patency was 100% in each group. Conclusion Comparing with the bare stent and stent graft technique, double stent technique offers the highest meidium and long term patent rate with less liver function injury and can be a good substitution for Viatorr stent.

Transjugular intrahepatic portal systemic shunt; Stents; Patent rate

梁志会(1971—)，男，河北石家庄人，硕士，副主任医师。研究方向：介入放射学。E-mail： zhihuiliang71@163.com

崔进国，白求恩国际和平医院放射科，050082。E-mail： cuijinguo2005@163.com

2016-10-10

2016-12-11

10.13929/j.1672-8475.201610004

R575.2; R816

A

1672-8475(2017)02-0078-04